ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Genel bilgiler
TERMİNOLOJİ
-
Rejyonal anestezi
Rejyonal anestezi; sinir iletiminde geçici olarak bir kesinti oluşturarak vücudun herhangi bir bölgesinden veya bölgelerinden gelen ağrılı impulsların ortadan kaldırılmasıdır. Mental blok (bilinç kaybı, amnezi,vb.) dışında anestezinin tüm komponentlerini içerir.
Sensoryal Blok + Otonom Blok + Motor Blok ile karakterizedir.
Temel uygulama endikasyonu cerrahidir.
-
Rejyonal analjezi
Rejyonal anestezi girişimlerinin farklı ajanlar (opioidler, klonidin, alkol, fenol, vb.) veya düşük konsantrasyon ve dozda lokal anestetik ile uygulanmasıdır. Selektif veya diferansiyel blok uygulamalarını içerir. Motor blok oluşturulmaz.
Sensoryal Blok + Otonom Blok ile karakterizedir.
Temel uygulama endikasyonu ağrı tedavisidir.
REJYONAL BLOK TİPLERİ
-
Lokal anestezi (topikal blok ve lokal Enfiltrasyon)
- Topikal Blok: Lokal anestetiklerin cilt, göz, kulak, ağız, burun ve mukozalara uygulanması ile anestezi oluşturulmasıdır. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain, kokain ve tetrakaindir. Topikal blokta etki hızlı başlar (5 - 10 dak) ve orta derecede bir etki süresi sağlanır (30 - 60 dak). Kokain topikal blokta potent vazokonstriktör etkisi nedeni ile tercih edilir (kanamayı azaltır). EMLA krem etkin bir cilt anestezisi sağlayan bir lokal anestetik karışımıdır (% 40 lidokain + % 20 benzokain), özellikle pediatrik hastalarda tercih edilir.
- Lokal enfiltrasyon veya enjeksiyon: Ensizyon yeri, ağrılı bölge veya lezyonun lokal anestetik solüsyonla direkt enfiltrasyonu ile anestezi oluşturulmasıdır. Sıklıkla minör cerrahi girişimlerde uygulanır. En sık kullanılan ajanlar lidokain, prilokain ve bupivakaindir. Lokal anestetik solüsyonun doku içine rastgele uygulanması, istenen anestezik etkinin elde edilmesini önler. Etkin bir uygulama için önce intradermal, sonra subkütan, daha sonra intrafasial ve intramusküler enfiltrasyonlar sırası ile uygulanmalıdır.
Mukozalardan (üretra, ağız, farinks, larinks, trakea) ilacın absorbsiyonu, ilaç sanki intravenöz enjekte edilmiş gibi hızlı olur. Fazla vasküler bir alandaki uygulamalarda da benzer bir risk vardır. Bu nedenle lokal anestezide lokal anestetik solüsyonun konsantrasyonu düşürülmelidir. İlacın sulandırılarak konsantrasyonunun düşürülmesi ile;
- Yüksek kan konsantrasyonuna bağlı toksik reaksiyondan kaçınılmış olur.
- Büyük miktarda lokal anestetik solüsyon gerektiren girişimlerde maksimum doza (toksik doz) ulaşılması önlenir.
-
Alan (field) bloku
Ameliyat alanı ve çevresine lokal anestetik enfiltrasyonu ile anestezik bir alan yaratılmasıdır. Bu uygulamada da lokal anestezide olduğu gibi ilacın konsantrasyonu düşürülmeli ve maksimum doz geçilmemelidir. Lokal anestetiğin doku içinde yayılımı sonucu bölgedeki tüm sinirler bloke olur. Alan bloku blokajın uygulanacağı bölge, sinirler ve patolojiye bağlı olarak değişik yollarla sağlanabilir:
- Eğer subkütan bölgedeki sinirler bloke edilmek isteniyorsa bir intrakütaneal veya subkütan enfiltrasyon yeterlidir.
- Küçük cerrahi girişimlerde (deri greftleri, papillom, fibrom, lipom, biyopsi vb.) geometrik enfiltrasyon yöntemi çok etkilidir. Bu uygulamada enfiltrasyon, ameliyat alanı çevresinde belirlenen üçgen, dörtgen gibi bir geometrik şeklin kenarları boyunca ve ilgili derin dokuları da içine alacak şekilde (3 boyutlu düşünülerek) uygulanır. Her tabakada anestezi oluşturulur (intradermal, subkütan vb.).
-
Sinir bloku
Direkt olarak sinirin içine (intranöral) veya yakın çevresine (ekstranöral) lokal anestetik enjeksiyonu ile sinirin inerve ettiği bölgede anestezi oluşturulmasıdır.
- İntranöral enjeksiyon: Sinir içine lokal anestetik solüsyonun enjeksiyonudur. Uygulama sırasında parestezi oluşumu intranöral enjeksiyonun işaretidir. Hasta, solüsyonun enjeksiyonu sırasında şiddetli bir parestezi tanımlıyorsa enjeksiyon intranöraldir. Ağrı, sinirin distansiyonu nedeniyle oluşur ve iğnenin 1- 2 mm geri çekilmesi ile ortadan kaldırılabilir. Küçük sinirlerde intranöral enjeksiyon genellikle ekstranöral enjeksiyonla sonuçlanır. Çünkü sıklıkla hastanın paresteziye karşı reaksiyonu sırasında iğne, sinirin içinden geçerek sinir dışına çıkar. İntranöral enjeksiyona bağlı nörolojik komplikasyonlar nadirdir. Eğer oluşursa geçici ve kısa sürelidir, sinirin rejenerasyonu ile düzelir. Özellikle paravertebral intranöral enjeksiyonlarda lokal anestetik solüsyon perinöral aralık yoluyla subaraknoid aralık ve omuriliğe ulaşabilir. Bu durumda total spinal blok gelişebilir.
- Ekstranöral enjeksiyon: Lokal anestetik solüsyonun sinirin çevresine enjeksiyonudur. Bu uygulamada cerrahi analjezi intranöral enjeksiyona göre biraz daha geç başlar.
Periferik sinir bloklarının başarısı parestezinin saptanması ile direkt olarak ilişkilidir. Periferik sinir bloku uygulamalarında parestezi değerlendirilmelidir. Parestezi yoksa anestezi yoktur «No paresthesias, No anesthesia».
-
Pleksus bloku
Lokal anestetik solüsyonun bir sinir pleksusu içine veya çevresine enjeksiyonu ile oluşturulur (örn. brakiyal pleksus bloku). Bu uygulamada ilacın etkisi esas olarak anatomik faktörlere bağlıdır. pleksusun yerleşimi ve yayılımı ilacın etki başlangıcı ve etki süresini geciktirebilir. Genellikle lidokain ve prilokain ile erken başlangıç (10 - 15 dak) ve 3 - 4 saatlik bir analjezi oluşurken bupivakain ile analjezi daha geç başlar (15 - 30 dak) ancak 10 saate kadar uzayan bir etki elde edilir.
-
Spinal blok (Subaraknoid blok)
Lokal anestetik solüsyonun vertebralar arasındaki aralıklardan subaraknoid aralık içine (beyin omurilik sıvısı içine) enjeksiyonu spinal veya subaraknoid blok olarak isimlendirilir. Küçük dozlar etkin bir anestezi için yeterlidir, lokal anestetik dozu epidural blokta gerekli olan dozun ortalama 1 / 10 dir. En sık kullanılan ajanlar lidokain (% 5), prilokain (% 5) bupivakaindir (% 0,5).
-
Epidural blok (Peridural blok)
Lokal anestetik solüsyonun vertebralar arasındaki aralıklardan epidural aralık içine enjeksiyonu epidural (peridural) blok olarak isimlendirilir. Epidural aralık dura ile vertebral kanalı çevreleyen periosteum arasında uzanır. Aralık içinde adipoz doku, lenfatikler ve kan damarları yer alır. Lokal anestetik solüsyon intradural spinal sinir köklerini bloke ederek analjezi oluşturur. Epidural blokta en sık kullanılan ajanlar bupivacaine (% 0,5) ve lidnokaindir (% 1,5 - 2,0).
-
Kaudal blok
Lokal anestetik solüsyonun, sakral hiatus ve kaudal kanaldan epidural aralık içine enjeksiyonu kaudal blok olarak isimlendirilir.
-
Rejyonal intravenöz anestezi (RİVA)
Kan dolaşımının engellendiği ekstremitelerde intravenöz olarak uygulanan lokal anestetik solüsyonu ile oluşturulan blok rejyonal intravenöz anestezi (Bier Blok - iskemik rejyonal blok) olarak isimlendirilir. Bu teknikte lokal anestetik solüsyon dolaşımın bir bandaj ve turnike ile engellendiği bir ekstremite veni içine verilir. Vasküler alandan retrograt bir yayılımla sinirlere ulaşan ilaç etkin bir anestezi oluşturur. En sık kullanılan ajanlar lidokain ve prilokaindir. Bupivakain ve etidokain bu yöntemde kontrendike lokal anestetiklerdir. Proteine yüksek oranda bağlanan bu ajanlar turnike çıkarıldığında ciddi bir kardiyotoksik etki gösterirler. Bupivakainle yapılan bu girişimlerde bir çok ölüm vakası bildirilmiştir.
-
Sempatik blok
Sempatik ganglionların lokal anestetik veya nörolitik ajanlarla (alkol, fenol vb.) enfiltrasyonudur. Ağrı tedavisinde kullanılan bir rejyonal analjezi yöntemidir. Cerrahi amaçla uygulanmaz.
REJYONAL BLOKTA GENEL KURALLAR
Tüm rejyonal blok uygulamalarında geçerli olan bazı genel kurallar vardır. Bunlar aşağıda anlatılmıştır.
-
Cerrahi analjezinin tam olarak yerleşmesi için yeterli bir sürenin geçmesine izin verilmelidir.
Moore'a göre sinir blokları nadir bulunan eski şaraplara benzer: Ne kadar uzun bir süre geçerse o kadar etkili olur.
-
Analjezi yetersiz ise blok tekrarlanmalıdır
Herhangi bir rejyonal blok girişiminde, analjezinin başlangıcı ve yerleşmesi için yeterli bir sürenin geçmesinden sonra tatmin edici bir etkinin oluşmaması halinde blokajın tekrarından çekinilmemelidir. Blokajın takrarlanacağı hastalarda şu noktalar akılda tutulmalıdır:
- Her iki blokta uygulanan total doz lokal anestetik ajanın maksimum güvenlikli dozunu geçmemelidir.
- Spinal ve epidural bloklarda kısmen anestezi oluşmuş ise blok tekrarında uygulanacak olan dozlar ilk dozlardan daha düşük olmalıdır. Ancak ilk uygulamada hiç anestezi oluşmamış ise ikinci girişimde ilk dozların üstüne çıkılabilir.
-
İğnenin kırılması halinde çıkarılması için cerrahi dahil her çaba harcanmalıdır.
Uygulama sırasında kırılan iğne hemen tesbit edilerek (gerekirse radyolojik olarak) çıkarılmalıdır. Böyle bir durumla karşılaşılmaması için uygulama öncesi iğneler test edilmelidir.
-
Rejyonal blok uygulamasından sonra hasta en az yarım saat izlenmelidir.
Hasta, lokal anestetiklerin enjeksiyonu, topikal ve oral uygulamalarının tamamlanmasını takiben en az yarım saat çok dikkatle izlenmelidir. Sistemik toksik reaksiyon tecrübesiz klinisyen tarafından histerik bir reaksiyon olarak değerlendirilebilir ve ilaca bağlanmaz. Böyle bir durumda reaksiyonun gidişi dikkate alınmalıdır aksi halde tedavi uygulanamadan ölüm oluşabilir.
-
Her tip reaksiyon objektif olarak değerlendirilmeli ve tedavisi için hazırlıklı olunmalıdır.
Rejyonal blok girişimlerinde, hafif, geçici veya ciddi, konvülsiyonlar, solunumsal veya kardiyovasküler depresyonla birlikteki tüm reaksiyonlara karşı hazırlıklı olmak esastır. Reaksiyonun tipi saptanmalı, ayırıcı tanı yapılmadan bir reaksiyon tedavi edilmemelidir, yalnızca gerekli ve uygun olan tedavi verilmelidir.
-
Bir reaksiyon oluşmuş ise hastaya anlatılmalıdır.
Bir ilaca karşı reaksiyon oluştuğunda, hastaya gerçek bilgi verilmeli, kullanılan ilaç veya ilaçlar, uygulama yöntemi anlatılmalıdır. Böylece hasta, bu bilgiyi daha sonra gerektiğinde, anestetiste anlatabilir.
-
Lokal anestetik ilaçların önerilen maksimum dozları geçilmemelidir.
Rejyonal blok uygulamalarında yüksek dozlar sistemik toksik reaksiyona neden olur. Sistemik toksik reaksiyon en sıklıkla burun, ağız, farinks, larinks, trakea veya üretra muköz membranında topikal uygulamalardan sonra görülür. Bu uygulamada ilaç intravenöz uygulama gibi etki gösterir.
