ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

İlaç seçimi

Lokal anestezik ajanın seçimi ve uygulamada aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır:

• Ameliyatın yeri ve şekli ile cerrahi girişimin süresi

Genellikle cerrahi için belirtilen sürenin iki katı kadar uzun etkili bir ajan veya kontinü teknik tercih edilmelidir.

• Rejyonal anestezinin tipi

Genelde kısa etkili ajanlar santral bloklarda (spinal) uzun etkili ajanlar ise periferik sinir bloklarında (brakial pleksus blokajı gibi) tercih edilmelidir.

• Hastanın tipi ve genel durumu

Şişman hastalarda spinal anestezi epidural anesteziden çok daha uygun ve kolaydır. Geniş bir boynu olan hastalarda brakial pleksusun aksiller yolla blokajı interskalen veya supraklaviküler yola göre daha kolaydır. Bir çok hastalık lokal anestetiklerin farmakokinetiğini etkiler; karaciğer hastalığında amid grubu ajanların, atipik enzim varlığı veya psödokolinesteraz eksikliğinde de ester grubu ajanların etkisi uzar.

• Lokal anestetiğin etki süresi

Lokal anestetiğin etki süresi dozun (hem volüm hem de konsantrasyonun) artırılması veya bir vazokonstriktörün (adrenalin veya fenilefrin) eklenmesi ile uzatılabilir. Vazokonstriktör, ilacın enjeksiyon yerinden venlere geçişini azaltarak blok süresini uzatır. Bupivakain ve etidokain gibi yüksek lipid eriyebilirliği ile vazokonstriktör etkiye sahip olan ajanlara adrenalin ilave edilmesi etki süresini çok az değiştirir (epidural blokta bu belirgindir). Etkinin başlaması ise karbonatlı solüsyonların eklenmesi ile çabuklaşır. Bu, serbest baz miktarındaki artışa bağlıdır.

• Lokal anestetik solüsyonun hazırlanması

Lokal anestezik solüsyon kristal formdan hazırlanacak ise inaktive olmasının önlenmesi için taze hazırlanmalı ve serum fizyolojik veya Ringer laktat ile sulandırılmalıdır (distile su ile dilüsyon girişimin ağrılı olmasına neden olur). Eğer hazır lokal anestezik solüsyonu kullanılacaksa hemşire tarafından hazırlanan solüsyon anesteziyolog tarafından enjeksiyondan önce kontrol edilmelidir. Bunun yapılması eter, alkol veya başka bir destrüktif ilacın yanlışlıkla verilmesini önler.

• Dozaj ve konsantrasyon

Lokal anesteziğin dozu; hastanın yaşına, genel durumuna ve hastalığının derecesine göre belirlenmelidir. Genellikle genç hastalar yaşlı hastalara göre daha yüksek dozları tolere ederler. Motor blok oluşturmaksızın yalnızca duyusal blok (diferansiyel blok -rejyonal analjezi-) isteniyorsa lokal anestetiğin en zayıf solüsyonu denenmelidir. Bu uygulamaya karşın sıklıkla motor paralizi oluşur.

• Toksisite ve Allerji

Spesifik bir lokal anestetiğe gerçekten sistemik toksik reaksiyon veya allerjik reaksiyon gösteren hastada diğer kimyasal gruptan bir lokal anestetik ajan reaksiyon oluşturmaksızın uygulanabilir. Bu durumda anesteziyolog enjeksiyondan önce hastanın durumunu çok dikkatli değerlendirmelidir.

Spinal blokta adrenalinli lokal anestetik solüsyon uygulanmamalıdır. Subaraknoid aralığa verilen adrenalin anterior spinal arter sendromuna neden olur. Adrenalin anterior spinal arterde vazokonstriksiyon oluşturarak omurilikte hasara ve nörolojik sekellere neden olabilir.

Spinal blokta kullanılan lokal anestezikler

Günümüzde spinal blokta en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar Lidokain (Xylocaine) ve bupivakaindir (Marcaine). Ancak Moore'a göre lidokain spinal blokta etkin bir ajan olmasına karşın tercih edilmemelidir. Çünkü;

1. Başa (yukarı) doğru yayılımda zor fikse olur.
2. Duyusal ve motor paralizi arasında 4 veya 5 dermatomluk bir fark vardır, motor paralizi daha alt seviyede oluşur.

Epidural ve Kaudal blokta kullanılan lokal anestezikler

Lidokain (tek başına veya bupivakain + / - epinefrinle birlikte) epidural ve kaudal blok için en sık kullanılan ajandır. Çünkü; 

1. Etkisi diğer ajanlardan çok daha çabuk başlar.
2. Etkisi önceden bilinebilir.
3. Kardiyovasküler toksik etki göstermez.

Günümüzde etkisinin uzunluğu nedeni ile en sık kullanılan ajan bupivakaindir (marcaine).

Periferik sinir bloklarında kullanılan lokal anestezikler

Periferik sinir bloklarında en sık kullanılan ajanlar lidokain, bupivakain veya bu ajanların bir kombinasyonudur.

Adrenalin eklenmesi veya adrenalinli hazır solüsyonlar (lidokain + adrenalin = jetokain vb.)

Adrenalin, stabilitesinin korunması için asit pH'ya gereksinim gösterir. Eğer adrenalinli solüsyon kullanılacak ise solüsyonun şişeden çekilir çekilmez hemen kullanılması gerekir. Aksi takdirde, solüsyon enjektör ve iğneden metal iyonlarını açığa çıkararak nörite neden olur. Eğer adrenalin ilavesi gerekli ise adrenalin lokal anestetiğin enjeksiyonundan hemen önce eklenmelidir. 

% 1,5 veya daha yüksek bir konsantrasyondaki adrenalinli lidokain solüsyonları ile yapılan lokal enfiltrasyon, alan bloku ve periferik sinir bloklarından sonra nörit, paralizi gibi sekeller belirtilmiştir. Bu tip bloklarda adrenalinli lidokain solüsyonları için uygun konsantrasyon % 0,5 - 1 dir.

LOKAL ANESTETİK İLAÇLAR

• Prokain (Novocaine)

Etkisi 5 - l0 dakikada başlar, 45 - 90 dakika sürer. Adrenalinli solüsyonlar daha uzun etkilidir.

• Tetrakain (Pontocaine)

Etkisi 15 - 45 dakikada başlar, 3,5 - 6 saat sürer.

Tetrakainin rejyonel blokta kullanımı, çok toksik olduğu gerekçesi ile büyük ölçüde kısıtlanmıştır. Bugün en fazla kulak burun boğaz kliniklerinde lokal girişimlerde kullanılmaktadır.1 mg tetrakain 1 mg prokainden 10 - 12 kez daha fazla toksiktir. Ancak, etki gücü de prokainden 10 kat fazladır.

Tetrakainin % 0,25 den daha yüksek konsantrasyondaki solüsyonları tehlikelidir ve düşük volüm de bile (5 ml veya daha az), beklenmedik bir intravasküler enjeksiyon olabileceği düşünülerek kullanılmamalıdır.

• Lidokain (Xylocaine) ve Mepivakain (Carbocaine)

Etkileri 5 - l5 dakikada başlar, 75 dakika - 3 saat sürer.

Bu iki lokal anestetik ajan birlikte değerlendirilebilir, çünkü;

1. Etki başlangıcı ve etki süreleri, kimyasal yapıları, toksisiteleri benzerdir (prokainden iki kat fazla).
2. En stabil lokal anestezik solüsyonlarıdır.
3. Sıcak sterilizasyonda bozulmazlar.

Lidokain ve mepivakain solüsyonlarının bupivakain ile kombinasyonu her iki ajanın etkilerinden yararlanılmasını sağlar, çabuk başlangıç ve uzun bir etki süresi elde edilir. 

• Prilokain (Citanest)

Prilokain etkisi lidokaine benzer ancak, sistemik toksisitesi çok daha düşüktür. Prilokainin kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki etkileri lidokaine göre daha azdır.

Prilokainin % 1` lik solüsyonu lokal enfiltrasyon, % 1 - 1,5` luk solüsyonu periferik sinir bloku, % 1 - 2` lik solüsyonu ise epidural ve kaudal bloklarda uygulanabilir. 

• Bupivakain (Marcaine)

Bupivakain uzun etkili amid grubu bir lokal anestetiktir. Direkt kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir, özellikle intravenöz uygulama miyokard depresyonu ve arterioler dilatasyon oluşturarak hipotansiyon ve kardiyak outputta düşmeye neden olur. Vazodilatatör etkisi vardır.

İlaçlar plasentayı pasif transferle geçerler, proteine bağlanma kapasitesi düşük olan ajanlar placentayı hızla geçerken büyük oranda proteine bağlanan ajanlar daha zor geçerler. Fötüsün etkilenmesinde fetal / maternal ilaç oranı önemlidir. Plasentayı geçiş oranlarına göre lokal anestezikler; Prilokain > Lidokain > Bupivakain şeklinde sıralanırlar. Bu nedenle bupivakain obstetrik anestezide tercih edilir.

Bupivakain obstetrik anestezide yalnız % 0,25 ve % 0, 50 konsantrasyonlarda kullanılır. İntravenöz rejyonal anestezide (Bier Blok - RİVA) kullanılmamalıdır. 

Uygulama yolları ve uygun konsantrasyonlar

Bupivakain lokal enfiltrasyonlar, alan blokları ve periferik sinir bloklarında en çok tercih edilen ajandır. Çünkü;

1. Etki süresi yeterince uzundur. 
2. Uzun süreli bir postoperatif analjezi oluşturarak erken postoperatif devrede büyük dozda opioid gereksinimini azaltır.

• Ropivakain (Naropin)

Ropivakain tüm rejyonal blok girişimlerinde kullanılabilen bupivakainden türetilen amid grubu yeni bir lokal anesteziktir. Etki başlangıcı ve etki süresi bupivakaine benzer (biraz daha kısadır). Lipid eriyebilirliği bupivakainden daha düşüktür, bu nedenle kalın motor liflerin tutulumu gecikir. Bu özelliği nedeni ile düşük dozlarda iyi bir diferansiyel (selektif) blok oluşturur. Bupivakainden farklı olarak hafif bir vazokonstriktör etki ve daha az kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir. Proteine bağlanma kapasitesi bupivakainden düşüktür. Adrenalin eklenmesi etki süresini uzatmaz.

Uygulama yolları ve uygun konsantrasyonlar

LOKAL ANESTETİK İLAÇLARIN MAKSİMUM DOZLARI, ETKİ SÜRELERİ VE ÖZELLİKLERİ

LOKAL ANESTETİKLERİN UYGULAMALARA BAĞLI ETKİ SÜRELERİ

LİNKLER

• Local anesthetics - NYSORA.com

Back | Up | Next

Lokal anestetik ilaçlar | İlaç seçimi | Sistemik toksik reaksiyon | Allerjik reaksiyonlar | Psikojenik reaksiyonlar | Vazokonstriktör ilaçlar | İlaç etkileşimi