ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
İnguinal blok
ANATOMİ
İnguinal bölge inguinal kanal, spermatik kord ve etrafındaki yumuşak yapıları içerir. Duyusal inervasyonunu onbir ve onikinci torasik sinirler ile bir ve ikinci lomber sinirlerden alır. Spermatik sempatik pleksus testislerin duyusal liflerini taşır. Onbir ve onikinci torasik sinirler internal oblik ve transvers kaslar arasında uzanır ve rektus kasını delip geçerek kılıfın ön tarafında devam eder. Bu sinirler internal ve eksternal oblik kaslar, transvers kas, rektus kılıfı, rektus kası ve piramidal kasa lifler verir. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirler T12 ve L1'in dalları tarafından oluşturulur. İliohipogastrik sinir internal oblik ve transvers kaslar arasından geçer. İlioinguinal sinir ilk önce peritonun altında seyreder sonra iliohipogastrik sinir gibi transversus abdominus kasını delip geçer. İlioinguinal ve iliohipogastrik sinirler internal oblik kası kademe kademe delip geçer ve internal - eksternal oblik kaslar arasında internal inguinal ringe yakın olarak uzanırlar. Bu sinirler spermatik kordun ön yüzünde yer alır ve inguinal kanalı doldururlar. Genitofemoral sinir (L1 ve 2) internal inguinal ringten geçerek inguinal kanala girer ve spermatik kordun arka tarafında uzanır. Genitofemoral sinirin genital kısmından ayrılan dallar skrotum cildi, kremaster kası , kadınlarda labium majusün ön kısmına dağılır ve bir kominikan dalda ilioinguinal sinire gider. Femoral kısım kalça içine girer skarpa üçgeni fasiası ve cildi inerve eder.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi: İnguinal bölgedeki yüzeyel ameliyatlar. Herni onarımında en iyi rejyonal anestetik yöntem spinal veya epidural blok uygulamasıdır.
-
Diagnostik: Yoktur.
-
Terapötik: Yoktur.
İLAÇLAR
-
Lidokain: % 0,5 (80 - 100 ml).
-
Bupivacaine: % 0,25 (40 - 80 ml).
TEKNİK
-
Hastanın pozisyonu
Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır ve eller başın arkasına yerleştirilir.
-
Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi
-
Spina iliaka anterior superior palpe edilir ve işaretlenir.
-
Her iki spina iliaka anterior superiordan göbeğe kadar birer hat çizilir. Bu hat üzerinde anterior superior iliak çıkıntıdan 2,5 cm uzaktaki cilt noktası işaretlenir (1). Bu nokta, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerin hemen hemen üstündedir.
-
Pubis kemiği tüberkülü palpe edilir ve işaretlenir (2).
-
Femoral arter lokalize edilir ve 0,6 cm lateralinde, ilioinguinal (poubart's) ligamentin 1,3 cm altındaki cilt noktası işaretlenir (3). Bu nokta femoral sinirin hemen hemen üstündedir.
-
Bundan sonra skrotumun köşesinden spina iliaca anterior superiorun lateral kenarına kadar kasıkta cilt üzerinde bir hat çizilir. Bu hat ilioinguinal ligamentin (Poubart's ligament) hemen altında uzanır.
-
Girişim
-
Set ve aletlerin sterilizasyonu kontrol edilir. Geniş bir alan aseptik olarak hazırlanır ve örtülür. Anesteziyolog blok yapılacak olan tarafta ayakta durur.
-
İşaretlenmiş olan 1, 2, 3 noktalarında 25 numara iğne ile intradermal kabarcıklar oluşturulur.
-
Lokal anestetik solüsyon çekilmiş olan enjektör ve iğne 1 noktasındaki kabarcık içinden geçilerek ilerletilir. İğne yere ve hafifçe laterale doğru iliak kemiğin çıkıntısının iç kısmına temas edinceye kadar ilerletilir. İğnenin ilerletilmesi ve geri çekilmesi sırasında 5 - 10 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir. Bundan sonra iğne, cilt altına geri çekilir ve hafif medial bir eğimle yavaş yavaş tekrar ilerletilir. İğnenin ilerletilmesi sırasında lokal anestetik solüsyon enjekte edilir. Eğer iğne yavaş yavaş ilerletilirse eksternal ve internal oblik kaslar ile transvers kasları çevreleyen fasiayı geçtiği hissedilebilir. Transvers kası çevreleyen fasianın internal tabakası delindiğinde 3 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilmeli ve iğne yavaşca geri çekilmelidir. Bu uygulama iğne ucu her seferinde 0,6 cm daha mediale yöneltilerek 5 kez tekrarlanması ile ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirler bloke edilir.
-
Lokal anestetik solüsyonla doldurulmuş olan enjektöre 7,5 - 10 cm uzunluğunda 22 numara iğne tesbit edilerek yine 1 noktasından girilir. Lokal anestetik, spina iliaka anterior superiorun hemen lateralinden göbeğe kadar çizilen hat boyunca intradermal, subkütan ve intramusküler olarak uygulanır. Bu uygulama 25 ml lokal anestetik solüsyonla yapılır. Bu enjeksiyonla on, onbir ve onikinci torasik sinir bloke edilebilir.
-
Bundan sonra, X ile işaretlenmiş olan noktadan girilir, ilioinguinal ligamentin altında ve ligamente paralel olarak intradermal ve subkütan olarak 20 ml lokal anestetik verilir. Bu enjeksiyon sırasında femoral damarlar korunmak amacıyla sol elin işaret parmağı ile palpe ediliyor olmalıdır.
-
Bu aşamada femoral sinir bloke edilir. Bunun için 22 numara 3,8 cm uzunluğundaki iğne, ciltle dik bir açı yapacak ve femoral artere olabildiğince yakın olacak şekilde arterin hemen lateralindeki 3 noktasından girilir (femoral sinir bloku). Femoral arter cildin 1,3 - 2 cm altında bulunur. İğne arterin en az 2,5 cm lateraline laterale doğru ilerletilir ve 10 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir.
-
Bundan sonra 2 noktasındaki kabarcıktan geçilerek girilir spermatik kordun her iki tarafında, rektus kası içine ve retropubik alana (Retzius boşluğu) pubisin superior ramusu boyunca derin enjeksiyon yapılır. Retzius boşluğu (retropubik aralık) mesane ile pubis kemiği arasındaki aralıktır. Bu uygulamada 15 ml lokal anestetik solüsyon enjekte etmek gerekir.
-
Ensizyon hattındaki cilt ve subkütan dokuların yüzeyel enjeksiyonu 1 ve 2 noktalarından uygulanır. Bunun için total 10 ml solüsyon yeterlidir.
ANALJEZİ
İnguinal blok ile bu bölgedeki karın duvarı, skrotumun anterolateral yüzü üstündeki cilt ve bacaklarda femoral sinirin dağılım gösterdiği alanda anestezi oluşur.
KOMPLİKASYONLAR
-
Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Femoral damarların yanındaki enjeksiyon sırasında çok dikkatli olunmalı ve intravasküler enjeksiyon önlenmelidir. Bir arterio - venöz şant olasılığı beklenmedik oranda yüksektir.
KONTRENDİKASYONLAR
-
Şişman hastalarda inguinal bloktan kaçınılmalıdır: Şişman hastalarda spinal veya epidural blok tercih edilmelidir. Çünkü inguinal blok için çok fazla miktarda lokal anestetik enfitrasyonu gerekir ve solüsyonun kas tabakaları arasında doğru yere uygulanması zordur.
-
Bilateral bloktan kaçınılmalıdır: Bilateral herni onarımı, bilateral inguinal blokla yapılabilir ancak çok yüksek dozda lokal anestetik ajan gerektirmesi nedeniyle tercih edilmez. Böyle bir durumda spinal veya epidural blok uygulanmalıdır.
LİNKLER