ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
İnterkostal blok
ANATOMİ
İnterkostal sinirler ilk onbir torakal spinal sinirin anterior dallarıdır , interkostal aralıkta damarların hemen altında uzanırlar. İnterkostal sinirler plevra ile posterior interkostal membran arasında kosta köşesinin proksimalinde yer alırlar(Resim 1). Alt altı interkostal sinir interkostal aralıkların anterior ucunda kosta kıkırdaklarının arkasından geçer ve transvers abdominal kas ve internal oblik kas arasında rektus abdominus kası kılıfına ulaşır.
İnterkostal sinirlerin rejyonal blok açısından en önemli dalları lateral kütaneal daldır. Lateral kutaneal dal, interkostal sinirlerden sternum ile omurga arasında orta noktadan, genellikle orta aksiller hattın hemen önünden ayrılır. Lateral kütaneal dal eksternal interkostaller ile serratus kasını inerve eder ve anterior ile posterior küteneal dallara ayrılır. Eğer interkostal sinirler posterior olarak veya posterior aksiller hat boyunca bloke edilmez ise bu dal bloke edilmemiş olur ve yeterli analjezi oluşmaz. Kosta köşeleri ortalama 0,5 cm kalınlıktadır.
İnterkostal sinirlerin dermatomal dağılımı
ENDİKASYONLARI
- Cerrahi:
- Sırt, göğüs ve karnın yüzeyel ameliyatları
- Abdominal cerrahide genel anesteziye destek olmak amacıyla.
- Diagnostik: Somatik ağrı ile sempatik kökenli ağrının ayırıcı tanısında.
- Terapötik:
- İnterkostal ağrı (kosta kırıkları, plörezi vb.)
- Herpes zoster: Başlangıç devresinde terapötik değeri vardır. Akut ağrı interkostal sinir blokajı ile geçirilebilir, ancak postherpetik nörit ağrısında etkisizdir.
- Postoperatif ağrı tedavisi: Abdominal girişimlerden sonra uygulanan interkostal sinir bloku, kas spazmı ve ensizyon ağrısını hafifletir, hastanın öksürme ve derin nefes almasını kolaylaştırarak rahat balgam çıkarmasını sağlar. İnterkostal sinir blokunun en önemli uygulama alanı budur.
İLAÇLAR
|
(10 - 100 ml) |
Başlangıç (min) |
Anestezi (hrs) |
Analjezi (hrs) |
| % 0.5 - 2 Lidocaine (+ HCO3 + epinephrine) |
5 - 15 |
3 - 6 |
5 - 8 |
| % 0.5 Ropivacaine |
15 - 20 |
6 - 8 |
8 - 12 |
| % 0,25 - 5 Bupivakain | 20 - 30 | 8 - 10 | 16 - 18 |
Diagnostik ve terapötik bloklardan sonra ağrı, 5 dakika içinde kaybolur.
TEKNİK
-
Hastanın pozisyonu
Hastaya genellikle lateral dekubitus pozisyonu (yan) verilir. Üstteki kol yukarı ve başa doğru çekilir, böylece skapula üst ve dışa doğru dönerek omurgadan uzaklaşır. Ancak, blok kosta kırığı ağrısını geçirmek için uygulanıyor ise oturur pozisyon daha rahat olabilir. İnterkostal sinir bloku en kolay lateral dekübitus pozisyonunda uygulanır.
-
Enjeksiyon noktasının belirlenmesi
Vertebra spinöz çıkıntılarına paralel ve 6,5 - 7,5 cm lateralde düz bir hat çizilir (tek veya iki taraflı). Bu hattın kostaların alt kenarlarını kestiği noktalar enjeksiyon noktası olarak işaretlenir (Resim 2). İnterkostal sinirin en önemli dalı lateral kutaneal sinirdir. Bu sinir interkostal sinirden genellikle orta aksiller hattın anteriorunda (ön kısmında) çıkar. Bundan dolayı, interkostal sinir bloku ile bu dalın da bloke edilebilmesi için lokal anestetik aksiller hattın posteriorunda veya aksiller hatta uygulanmalıdır.
-
Girişim
- Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Belirlenen bölgelerde intradermal lokal anestezi (1 - 2 ml) uygulanır.
- Sol elin işaret parmağı ile kostanın alt kenarı palpe edilir ve cilt kostanın üzerinden yukarı doğru çekilir (Resim 3).
- 10 ml lokal anestetik içeren bir enjektöre tesbit edilmiş olan 5 cm'lik bir iğne ciltle 80 açı yapacak şekilde işaret parmağının ucundan girilerek kostanın alt kenarına değinceye kadar ilerletilir.
- Sol elin işaret parmağı ile kosta üzerinden yukarı doğru çekilmiş olan cilt serbest bırakılır. İğne baş ve işaret parmakları ile tutulurken orta parmak iğnenin gövdesine dayanır. Bundan sonra iğneye orta parmakla nazik ve dikkatli bir basınç uygulanarak kostanın alt kenarı ile teması kesilene kadar yürütülür(Resim 4 - 5).
- İğnenin kosta ile temasını kaybettiği noktada iğne yavaş yavaş 0,3 cm kadar ilerletilir. Bundan sonra 5 ml lokal anestetik enjekte edilir. Bu teknik, bloke edilecek olan diğer interkostallerde de tekrarlanır (Şekil 1).
Şekil 1. İnterkostal Blok:
İlk dört interkostal sinirin bloku gerekli ancak, kostalar palpe edilemiyorsa bu sinirler paravertebral torasik somatik blok tekniği ile bloke edilmelidir.
ANALJEZİ
İnterkostal sinir bloku ile meme başı hizasından simfizis pubise kadar olan bölgede bloke edilen sinir sayısına paralel olarak analjezi oluşur.
KOMPLİKASYONLAR
- Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)
- Pnömotoraks: Plevranın delinmesini önlemek için kosta köşesinin 0,6 cm kalınlığında olduğu hatırlanmalıdır. İğne kosta köşesini yalayarak geçerken yukarıda belirtildiği gibi dikkatle ilerletilirse plevranın delinme olasılığı çok azdır
LİNKLER
Resim 1.
Resim 2.
Resim 3.
Resim 4.
Resim 5.