ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

  

Step One: Prepare the patient.

 

  

 

İnterplevral blok

  
       

 

Home
Up
İçindekiler & Linkler
Genel bilgiler
Endikasyonlar
Premedikasyon
Blok girişimlerine hazırlık
Periferik sinir stimülatörü
Blok yönetimi
Farmakoloji
Somatik bloklar
Santral bloklar
RİVA
Diğer bloklar
Nörolitik bloklar
Sempatik bloklar
Çocukta rejyonal blok

  

Prof. Dr. Erdal Güzeldemir

GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı

İlk kez 1982 yılında Norveç'te, anestezist olan iki doktor; Dr. L. Kvalheim ve Dr. F. Reiestad tarafından bazı ağrılı durumlarda analjezi sağlanması amacı ile parietal ve visseral plevra arasına lokal anestezik verilmiştir. İki yıl süren çalışmaların sonuçları 1984 te olumlu olarak saptanmış, uygulama yöntemi ve elde edilen verileri ile açıklanmıştır.

İntraplevral rejyonal analjezi (İPRA): Uygulama yönteminin kolaylığı yanında aynı endikasyon sınırları içerisinde alternatif olabileceği düşünülen rejyonal analjezi ve sinir blokaj yöntemlerine göre daha az sorun nedeni olarak görünmektedir. İntraplevral lokal anestezik uygulamasında anatomik  yapı göz önüne getirildiğinde; torasik sipinal sinirlerden ilk 11 inin ön dallarından oluşan İNTERKOSTAL SİNİRLER' in kaput kosta yanında, göğüs spinal sinirleri sayısınca ,gangliyonları ve bunları birbirine bağIayan ramus intergangliyonalisleri ile SEMPATİK TURUNKUS (Göğüs parçası)'un ve sempatik turunkusun son 6 ve 7 ganglionundan sinaps yapmadan çıkan pregangliyoner liflerin oluşturduğu SPLANKNİK SİNİR' lerin analjezi oluşturmada etkin oldukları anlaşılmaktadır.

Ancak IPRA'nın oluş mekanizması kesinlikle tanımlanamamış olup, olasılıklar henüz tartışma halindedir. Tartışılan olasılıklarda Intraplevral verilen lokal anesteziğin etki yerleri şu şekilde belirtilmektedir (Şekil 1):

  1. Plevradaki serbest sinir uçları,

  2. Parietal plevradan subplevral aralığa geçip, interkostalis intimus adalesi arasından interkostal aralığa yayılarak  interkostal  sinir uçlarına ulaşarak (BACKWARK DIFFUSION).

  3. Parietal plevradan paravertebral aralığa difüze olup, bu bölgedeki sempatik zincir ve splanknik sinirlere ulaşarak (DOWNWARD DIFFUSION).

ENDİKASYONLARI

iPRA'nin endikasyon sahası torakal ve üst abdominal ağrılı durumları kapsar. Ağrılı bölgenin innervasyonu ise intraplevral lokal anestezik uygulamanın tek taraflı va da iki taraflı yapılmasında karar verme nedeni olur. Böylece IPRA endikasyonlarını iki grupta toplamak olasıdır:

1- Tek taraflı İPRA endikasyonları: multiple kosta kırıkları. meme ameliyatı sonrası ağrısı. Akciğer CA ve metastazları, torakotomi sonrası ağrıları (Çocuklarda uvgulanabiliyor),  özofagektomi  ameliyatı  sonrası  ağrı, subkostal kesili kolesistektomi sonrası ağrı (Laktasyonlu anneler dahil). Flank kesili böbrek ameliyatları sonrası ağrıları, böbreğe perkütan girişimler, üst batın tek yanı tutan maligniteler, pankreas ve karaciğerin değişik nedenli ağrıları, herpes zoster ve post herpetik nöralji.

2- İki taraflı İPRA endikasyonları: Gastrektomi, aort cerrahisi. nefrektomi. eksploratris laparatomi sonrası ağrılar, pankreas ile ilgili değişik nedenli ağrılar.

Şekil 1. İnterplevral Blokta anatomi 

İLAÇLAR

Bupivakain hidroklorid ve lidokain hidroklorid, İPRA uygulanmaya başladığından bu yana en çok kullanılmış olan lokal anesteziklerdir. Bu ilaçların interkostal aralıkta intravasküler emilimlerini azaltmak için adrenalinde eklenebilir. Ancak uzun süre etkili olan bupivakain hidrokloride, sistemik etkilerini de göz önüne alırsak adrenalin eklemenin risk/yarar oranını olumsuz yöne çevireceği düşünülebilir.

Uygulamalarımızda adrenalinsiz bupivakain hidroklorid ile yeterli süre ve kalitede analjezi sağlamamız nedeni ile çok az bir analjezi süre uzaması sağlamasına karşılık neden olduğu sistemik yan etkileri yüzünden adrenalini kullanmanın ,gerekli olmadığı kanısına vardık.

iPRA' de analjezik etkisi bilinen ve farklı yollar ile analjezi için kullanılmakta olan santral etkili antihipertansif ilaç olan clonidin' in intraplevral uygulamasının sorun yaratmadığını hayvan çalışması  ile saptadıktan sonra insanda uyguladığımız ilk çalışmada olumlu sonuçlar aldık. Ancak çalışma sonuçları ile, uygulamada standart oluşturacak kesin veriler henüz saplanmamıştır.

Değişik yollardan uygulanan narkotik analjeziklerin intraplevral uygulanmasında henüz çalışma aşamasındadır.

Dozlar:

Bupivakain hidroklorid; Erişkinin intraplevral bolus uygulamasında 0.4 ml/kg (2-2,5 mg/kg) dozu ile (%0.5 Bupivakain - 1/200.000 Adrenalin) uygulanıp altı saatte bir en çok 35 ml olacak şekilde tekrarını öneren çalışmalar bulunmaktadır. Biz uygulamalarımızda 2 mg/kg dozu ile %0,5 Bupivakain  uygulayıp 6 saatte bir maksimum 35 ml olacak yinelemenin yeterli ve yararlı olduğunu gördük.

Torakotomili olgularda postoperatif analjezi için intraplevral kateter yerleştirilerek bupivakainin %0,5 konsantrasyonundaki solüsyonundan 2 mg/kg verip, 6 saatte bir bolus dozu %40'ı tekrarlama ile (kateterden lokal anestezi verilmesi sırasında uygun olgularda toraks tüpü 20 dakika klampe edildi) olguların toraks fizyoterapisini ve postoperatif analjezinin yeteri kadar sağlanmasının mümkün olduğunu gördük. Bu doz uygulamaları ile analjezi hemen oluşmaktadır.

Torakotomi uygulanan olgularda, konan toraks tüpü içinden intraplevral kateter yerleştirerek %0,25 Bupivakain hidroklorid + 1/200.000 Adrenalin" den 0,5 ml/kg (Maksimum 1 ml/kg) dozunda 6 saatte bir tekrar ile analjezi çağlanması da olasıdır.   İntraplevral kateter aracılığı ile devamlı infüzyon şeklinde %0,25 lik bupivakainden (adrenalinsiz) 0,125 ml/kg/saat (1.5 mg/kg/saat) dozunu aşmadan kullanılabilir. Toksisitenin erken tanısı için hasta yakından izlenmelidir.

Bilateral dermatom analjezisi amacı ile uygulanan bilateral intraplevral kateterlerin her birinden, hesaplanan dozun yarısı verilmelidir. 30 dakika içinde analjezi sağlanamaz ise, uygulamadan vazgeçilmelidir.

infüzyon şeklinde uygulama çocuklarda da yapılabilir. 0,5 ml/kg/saat dozu ile infüzyona başlanan; (:0,25 Bupivakain + 1/200.000 adrenalin) solüsyonun dozu 1 ml/kg/ saat' e kadar yükseltilerek devam edilebilir. Toksisite yönünden de dikkatle izlenen olguda 30 dakika içinde analjezi sağlanamamış ise uygulamaya devam edilmez.

Lidokain Hidroklorid:

İntraplevral analjezi sağlamada (%2 Lidokain hidroklorid + 1/160.000 Adrenalin) den 2-3 mg/kg bolus dozu kullanılabilir.

İnfüzyon şeklindeki uygulamada; (%2 Lidokain + 1/ 200.000 Adrenalin) solüsyonundan başlangıçta intraplevral kateterden 3 mg/kg bolus verip. devamında 1 mg/kg/saat olarak infüze edilir.

Uygulama Çeşitleri:

  • A - Bir defalık uygulama: Tuohy iğnesi ile intraplevral aralığa girip uygun doz lokal anestezik madde verilir.

  • B - Sürekli uygulama: Bunun için kateter yerleştirilir.

İntraplevral kateter; Toraks operasyonlarında. toraks kapatılmadan önce kesi hattının 1 veya 2 interkostal aralık üstünden veya altından 4-5 cm posteriordan, ciltten intraplevral aralığa sokulan Tuohy iğnesinden geçirilerek (Tuohy iğnesi çıkartılıp kateter cilde tespit edilir) yerleştirilebileceği gibi toraksı açılmayan olgularda operasyon bitiminde anestezi devam ederken veya uyanıkken lokal anestezi altında da yerleştirilebilir. Ayrıca toraks tüpü olanlarda kateteri bu tüpün içerisinden geçirerek yerleştirmekte olasıdır.

TEKNİK

  • Hastanın pozisyonu

İ.V.  kanülasyonu  ve  monitorizasyonu  sağlanan hasta; yüzüstü, sırtüstü veya uygulama yapılacak taraf üstte olacak şekilde yan yatırılır. Saha genişçe aseptik olarak hazırlanır.

  • Enjeksiyon noktasının  belirlenmesi

Uygulama yeri olarak;

Sırtüstü yatan hastada orta aksillar hattın 2-4 cm mediyalinden geçen hattın 

Yan yatan hastada orta aksillar hattan 8-10 cm posteriordan geçen hattın 4 ncü ve 8 nci interkostal aralıklar arasındaki interkostal aralıklardan birini kestiği noktadır.

  • Girişim

  1. Belirlenen noktaya lokal anestezi uygulanır.
  2. Bu noktanın altındaki kostanın üst kenarı, parmak ucu ile saptandıktan sonra
  3. Tuohy Kanulü mandrenli olarak ciltten girilerek kosta hissedilene kadar yavaşça ilerletilir (Şekil 2).
  4. Kanül kostaya değdikten sonra ucu başa doğru yöneltilir. Ciltile 60'-70" açı yapacak şekilde kostanın üst kenarına teması kesildiği ana kadar ilerletilir(Şekil 2).
  5. Bu noktada mandren çıkartılır ve interkostal aralıktan geçip intraplevral aralığa geldiğini anlamak için şu yöntemlerden biri seçilir: Direnç Kaybı Yöntemi, Asılı Damla Yöntemi, Episensor Cihazı, Balon Yöntemi, "Together" Yöntemi. Çalışmalarımızda; uygulama kolaylığı ve emniyetli olması nedeni ile BALON YÖNTEMİni kullanmaktayız (Şekil 2).

  6. Mandreni çıkartıp yerine balonlu "Y" parçası takıldıktan sonra kanül dikkatlice önceki yönde ilerletilir. İntraplevral aralığa gelindiğinde, özellikle spontan solunum ile daha da belirginleşen negatif basınç nedeni ile içindeki hava emilerek  balon sönecektir. Bu durumda hava girişine engel olacak şekilde dizayn edilen "Y" bağlantı parçasının diğer ucundan, kateter intraplevral aralığa sokularak bu aralıkta 6-10 cm kadar ilerletilir. Kateter yerinde kalacak şekilde kanül çıkartılır. Kateterin arka ucuna bakteri filtresi, konnektör takılarak kateter cilde tespit edilir. Enjeksiyondan önce enjektör ile kateterden aspire edilerek damarda olunmadığından emin olunmalıdır.

  7. İlk uygulamada test dozu olarak 3-5 ml lokal anestezik verilir. Hasta en az 2 dakika süre ile dikkatle izlenir. Herhangi bir sorun yoksa hesaplanan doz 10 dakika sürecek bir zaman içersinde kateterden intraplevral boşluğa yavaşça verilir. Yan yatan hastaya uygulanmış ise,hasta ilaç verildikten 20 dakika sonra sırtüstü çevrilebilir.

Şekil 2. İntra (İnter) plevral Blok Uygulaması

Uygulamadan sonraki ilk saat sonunda radyolojik kontrol yapılır.

Ayaktan gelen hastalar, 2 saat süre ile gözlem altında tutularak toksisite, motor, duyusal ve diğer sorunları olmaması halinde evlerine gönderilebilirler.

KOMPLİKASYONLAR

Sistemik toksisite, pnömotoraks, hemotoraks, hipotansiyon. hipertansiyon, taşikardi, plevranın kateter irritasyonu ile kalınlaşması, kateterin intraplevral aralıkta düğüm oluşturması, kateter ucunun ekstra plevral yerleşmesi, kateterin çıkartılırken kopması. Horner Sendromu, enfeksiyon, plevral şok, allerjik reaksiyonlar, ağrısı kaldırılan patolojinin ilerlemesinin farkına varılamaması.

ÖNLEMLER

Direnç kaybı tekniği kullanılmamalı, plevranın anatomik özelliğini bozan hastalıklarda uygulamamalı, astma, şiddetli kronik obstrüktif pulmoner hastalığı olanlara bilateral uygulama yapılmamalıdır.

KONTRENDİKASYONLAR

  1. Rejyonal analjezi ve anestezi kontrendikasyonları

  2. Rölatif kontrendikasyonlar: Plevral kalınlaşma (intraplevral boşluğun saptanması zorlaştığı için), koroner arter hastalığı, hipertansiyon, PEEP uygulanan mekanik ventilasyondaki hastalar, koopere olamayanlar

  3. Kesin Kontrendikasyonlar: Pnömotoraks. hemotoraks, plevranın intraplevral lokal analjezik yayılımını engelleyen ve difüzyonu bozan durumları, pnömonektomi. bronkoplevral fistül. büllöz anfizem, şiddetli kalp yetersizliği.

LİNKLER

  

The patient lies with the right side down with a small pillow under the lumbar area. The catheter is placed in the mid-axillary line just below the edge of the lung. Chest is auscultated and the interspace where the breath sounds start to disappear is marked. This is usually the T10-11 interspace.

Step Two: Prepare necessary materials. Interplevral Catheter

In preparation of the inter pleural catheter an epidural mini-pack is opened and the tip of the catheter is cut to remove the side holes on the catheter. If the side holes are left in place they can cause an inadvertent interstitial injection of local anaesthetic into the chest wall rather than into the inter pleural space.

Step Three: Insert Tuohy needle and find loss of resistance. Insertion of Interpleural Catheter. Insert Tuohy needle and find loss of resistance.

After infiltrating the skin with local anaesthetic, the skin over the insertion site is retracted caudad. An ordinary 18 gauge needle is used to make a hole in the skin and the Tuohy needle is inserted to contact the rib immediately below the insertion point. Then a glass syringe filled with 5ml of .5% Marcaine E is attached to the needle and the skin is allowed to return to the cephalad position and the Tuohy needle is slid over the top of the rib, the needle is advanced through the parietal pleura until a loss of resistance is found and the fluid in the syringe can be easily injected.

Step Four: Pass the interpleural catheter and remove the Tuohy needle. The catheter is threaded through the Tuohy needle into the interpleural space . Once 3 or 4 centimetres of catheter have been passed through the tip of the needle the Tuohy needle is slid off the catheter.

Step Five: Place the injection hub on the catheter and test it. The hub is then placed on the end of the catheter with an anti bacterial filter and the remainder of the Marcaine E in the glass syringe is injected through the bacterial filter to test the catheter. Prior to attaching the bacterial filter to the hub it should be filled with the local anaesthetic solution to avoid injecting air into the interpleural space.

Step Seven: Inject the catheter.

Step Seven: Inject the catheter. The remainder of the 20ml of Marcaine E .5% is injected using a regular ten millilitre syringe through the catheter. While injecting place your index finger over the injection site to prevent the jet effect from pushing the catheter out through the insertion site. After the catheter has been placed and tested the patient is placed in a Semi-Fowlers position for about 5 minutes to allow the local anaesthetic to set in the proper position. The vital signs are checked every half hour for the first two hours and an intravenous of ringers lactate is run at a 100ml/ hour for that period of time. A chest x-ray is taken to rule out pneumothorax and the patient is returned to the ward. Over the next two days the patient is given 20ml of .5% Marcaine E through the catheter 3 times a day. It is not unusual for the patient to experience some shoulder pain and moderate discomfort during the first night and narcotic sedation should be made available. Generally speaking they are more comfortable on the second night. On the evening of the third day after the third infusion of local anaesthetic through the catheter, the catheter is removed, the skin area is washed and a band-aid is placed on the injection site. The patient can be discharged within the hour from the hospital.

 
         

Back | Up | Next

  

İnterkostal blok | İnterplevral blok | Paravertebral torasik blok | Devamlı paravertebral torasik blok | Torako-Lumbal paravertebral blok | Lomber pleksus bloku | İnguinal blok