ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Kaudal blok
Kaudal blok kaudal kanal ve sakral hiatus yoluyla epidural aralık içine verilen lokal anestetikle solüsyonla oluşturulan rejyonal blok uygulamasıdır.
ANATOMİ
Sakrum, beş sakral vertebranın füzyonu ile oluşan büyük bir üçgen şeklindedir. İki iliak kemik arasına bir yama gibi girer. Dış yüzeyi konvekstir ve orta hatta kemik bir çıkıntı (median sakral krest) yer alır. Orta hattın lateral ve paralelinde her iki tarafta sakral sinirlerin çıktığı 1 cm çapında 4 sakral foramen yer alır.
Sakral hiatus kaudal kanalın giriş yoludur ve sakrumun apeksinde yer alır (Şekil 1). Hiatus dördüncü sakral vertebranın füzyonunun eksik kalması nedeniyle oluşmuştur ve üçgen biçimindedir. Sakral hiatusun iki kenarında beşinci sakral vertebranın birer çıkıntısı olan sakral boynuzlar (sakral kornu) bulunur. Üçgenin alt kenarını koksiksin üst yüzü oluşturur.
Sakral kanal içinde cauda equina, filum terminale ve dura bulunur. Dura genellikle ikinci sakral foramen seviyesinde sonlanır.
Kaudal blokla bir, iki, üç ve dördüncü lomber sinirler (L-2-3-4) ile onikinci torasik sinirin (T12) bir dalının katılımından oluşan lomber pleksus, dört ve beşinci lomber sinirler (L4-5) ile bir, iki ve üçüncü sakral sinirlerin (S1-2-3) oluşturduğu sakral pleksus ve dört ve beşinci sakral sinirler (S4-5) ile koksigeal sinirin oluşturduğu koksigeal pleksus etkilenir. Lomber ve sakral pleksuslar birlikte lumbosakral pleksus olarak tanımlanır.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi:
Anorektal ve genital cerrahi
-
Vajinal doğum.
Moore kaudal bloku rektum, vulva ve koksiksteki cerrahi girişimler ile doğumda, spinal bloka tercih eder. Nedeni bu girişimlerde kaudal blokun mükemmel bir gevşeme sağlaması ve dura delinmediği sürece postspinal baş ağrısına yol açmamasıdır.
Kaudal blok intraabdominal cerrahide uygulanmaz. Abdomen ve peritonun anestezisi için T4 seviyesinde analjeziye gereksinim vardır. Bunun için kaudal yaklaşımda 60 - 80 ml gibi çok yüksek dozlar uygulamak gerekir.
-
Diagnostik: Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarını organik hastalıklardan ayırt etmek amacıyla uygulanır.
-
Terapötik:
-
Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisi (emboli, travmatik yaralanmalar, tromboflebit, donmalar, ilaç tedavisi örn. ergo zehirlenmesi vb.).
-
Postoperatif ağrı tedavisi. Özellikle çocuklarda tercih edilen bir yöntemdir.
-
İLAÇLAR
-
Lidokain: % 1 - 1,5 (20 - 40 ml).
-
Bupivakain: % 0,15 - 0,25 (20 - 40 ml).
TEKNİK
-
Video
-
Kaudal Blok (GATA Y. Doç. Dr. A Ergin)
-
-
Hastanın pozisyonu
Yüzüstü (prone) pozisyon
Bu pozisyonda iliak kemiklerin altına gelecek şekilde geniş bir yastık yerleştirilerek sakrum yükseltilir ve masayla 35 derecelik bir açı oluşturacak şekilde arkaya doğru eğilir. Bunun için masanın böbrek yastığı yükseltilebilir ve masaya fleksiyon verilir (Şekil 2a). Hastadan bacaklarını abdüksiyona getirmesi ve topuklarını dışa doğru döndürmesi istenir. Bu manevra, gluteal kasların gevşemesini sağlar ve hastanın bunları kasmasını zorlaştırır (Şekil 2b).
Diz - dirsek pozisyonu
Bu pozisyon esas olarak doğumda tercih edilir. Daha kolay bir uygulama olanağı sağlar.
-
Enjeksiyon noktasının belirlenmesi
İlk olarak koksiks palpe edildikten sonra palpasyona baş yönünde ciltte bir çukurluk (depresyon) hissedilene kadar devam edilerek sakral hiatus lokalize edilir (Şekil 3). Erişkinde koksiksin ucu ile sakral hiatus arasındaki uzaklık yaklaşık olarak kişinin işaret parmağının ucu ile proksimal interfalangial eklemi arasındaki uzaklık kadardır.
-
Girişim
- Sakral hiatus belirlendikten sonra bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog sağ elini kullanıyor ise hastanın sol tarafında ve ayakta durur ve 1 - 2 ml lokal anestetikle intradermal enfiltrasyon yapılır.
- Yol gösterici bir iğne ile cilt kabarcığından girilerek spinal iğnenin geçebileceği genişlikte bir yol açılır. Bu spinal iğnenin bir cilt plağını veya cilt bakterilerini kaudal kanal içine taşımasını önler.
- Spinal iğne (22 no) sağ elin baş ve orta parmağı ile gövdesinden tutulur, işaret parmağı mandrenin baş kısmı üzerine konur. İşaret parmağı mandrenin yerinden çıkmasını önler. Bundan sonra iğne açıklığı yukarı gelecek şekilde 70 - 80 derecelik bir açıyla cilt kabarcığından girilir ve sakruma temas edinceye kadar ilerletilir
- Sakruma temas eden iğne hafifçe geri çekilir ve ciltle, erkeklerde 10 - 20, kadınlarda ise 30 - 45 derecelik bir açı yapacak pozisyona getirilerek ilerletilir ve sakrokoksigeal ligament içinden geçirilir ve kaudal kanal içinde yaklaşık 4 cm ilerletilir.
-
Boş bir enjektör iğneye tesbit edilerek aspirasyon testi uygulanır, kan ve spinal sıvı aspirasyonu değerlendirilir. Bundan sonra iğne 180 derece döndürülerek aspirasyon tekrarlanır. Eğer spinal sıvı aspire edilirse spinal blok uygulanır. Eğer kan aspire edilirse kaudal girişime son verilmeli ve spinal - epidural blok veya genel anestezi uygulanmalıdır.
-
İğnenin kaudal kanalda olduğu anlaşıldıktan sonra test dozu olarak 3 - 5 ml lokal anestetik solüsyon hızla enjekte edilir.
-
Eğer, hiç analjezi oluşmaz veya perianal bölge ya da koksiksin üstündeki doku ile sınırlı çok küçük bir bölgede anestezi ya da hipoestezi oluşursa kan basıncı, kalp hızı ve bilinçte bir değişiklik gözlenmez ise iğnenin doğru bir yerleşim gösterdiği, ne dura ne de bir kan damarını delmediği anlaşılır.
-
Bundan sonra 15 - 30 ml lokal anestetik solüsyon aralığa verilir. Lokal anestetik solüsyonun kaudal kanal içine enjeksiyonu sırasında ağrı, kramp veya bacaklarda dolgunluk hissedilmesi iğnenin kaudal kanal içinde doğru yerleştirildiğini gösterir.
ANALJEZİ
Analjezi yaklaşık olarak onuncu torasik dermatomdan ayak ucuna kadar yayılır. Ancak kalça, uyluk ve bacakların özellikle ön yüzünde sıklıkla inkomplet bir cerrahi analjezi oluşur.
KOMPLİKASYONLAR
Kaudal blok uygulanan hasta enjeksiyonu izleyen ilk yirmi dakika içinde yalnız bırakılmamalı ve hasta ile konuşularak ilişki kurulmalıdır. Bu rejyonal girişimde komplikasyonların bir çoğu, ilk yirmi dakika içerisinde ortaya çıkar ve hastanın şikayetlerine kan basıncı ve nabızdaki değişiklikler eklenir.
Kaudal blok ile spinal blokun minör komplikasyonları (baş ağrısı) genellikle oluşmaz. Ancak, sistemik toksik reaksiyon, total spinal blok, hipotansiyon ve nörolojik sekeller gibi majör komplikasyonların insidansı kaudal blokta çok daha yüksektir. Bunun en önemli nedeni yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestetik solüsyon uygulanmasıdır.
Çok nadiren sakrumun ön kısmı veya rektum içine girilebilir. Böyle bir durumda anestezi oluşmaz. Genellikle enfeksiyon veya fistül gibi bir sekel de görülmez.
KONTRENDİKASYONLAR
Spinal blok için geçerli olan kontraendikasyonların çoğu bu blokta da geçerlidir (bkz. spinal blok). Bunlara, pilonidal kist ve sakrumun malformasyonları eklenebilir. Sakrum, hastaların ortalama % 20 - 25`inde deformite gösterir ancak bunların % 5 veya daha azında kaudal girişime izin vermeyen bir deformite vardır.
LİNKLER
Şekil 1.
Şekil 2.
Şekil 3.
Şekil 4.