Kombine spinal epidural blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Resim 1. Yan pozisyon

Kombine spinal - epidural blok

Kombine spinal - epidural blok spinal ve epidural blokun birlikte uygulanma tekniğidir. Özellikle yandaş hastalıkları olan hastalarda her iki blokun tek başına uygulanmasına göre önemli avantajlar sağlar. Tek başına epidural blok uygulamasında yüksek dozdaki lokal anestetik önemli oranda hipotansiyona neden olabilir. Analjezi düzeyinin ayarlanması zordur. Bu teknikte yerleştirilen epidural katater ile postoperatif ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi veya kontinü yada intermitant uygulamalar mümkün olur. Kombine spinal - epidural blok uygulaması ile her iki tekniğin dezavantajlarından korunurken avantajlarından yararlanılır.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Spinal blok ile aynıdır (bkz. spinal blok)

Diagnostik: Yoktur.
Terapötik:
- Postoperatif ağrı tedavisi
- Ağrısız doğum uygulaması (doğumun tüm evrelerinde ağrıyı ortadan kaldırmak) amacıyla uygulanabilir.

İLAÇLAR

Bupivakain: % 0,5 (hiperbarik).
Lidokain: % 2.

İlk olarak tercihen hiperbarik % 0,5 bupivakain ile spinal blok uygulanır. Cerrahi girişimden veya spinal bloktan 2 saat sonra % 2 lidokain (ort 10 ml 75 - 90 dakikada bir tekrarlanır) ile epidural uygulamaya geçilir.

TEKNİK

Video
- Kombine spinal - epidural blok (GATA Dr. A Ergin)

Girişim öncesinde intravenöz sıvı uygulaması bir intraket yoluyla başlamış olmalıdır. Bu, spinal blokun en sık görülen komplikasyonu olan hipotansiyonun önlenmesinde önemli bir yöntemdir. İntravenöz yolun açılmış olması gerektiğinde bir vazokonstriktör ajanın uygulanmasına da olanak verir. Hasta monitörize edilmeli kan basıncı, nabız ve solunum en az her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir.

Hastanın pozisyonu

Lateral dekubitus (yan) pozisyon

Tercih edilen pozisyondur, genellikle bir yardımcı gerektirmez, hasta rahattır ve çok az efor harcar. Bu pozisyonda, hasta dizlerini karnına çekmiş, baş fleksiyona getirilmiş, üstteki kolu göğüs üzerinde alttaki kolu başının altında ya da elleri ile bacaklarını veya boynunu kavramış olarak sağ veya sol yanı üzerine yatırılır, başının altına bir yastık konur (Şekil 1, Resim 1). Bu durumda kolumna vertebralis masa ve oda zeminine paralel bir konumda bulunur. Bu, girişim sırasında iğnenin pozisyonunun saptanmasında önemlidir. Yan pozisyonda uygulanan spinal girişimde iğne, masa ve yere paralel olmalıdır.

Yan pozisyonda önemli noktalar:

Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir (Şekil 1). Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi ve blok düzeyini etkiler.
Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 - 4 cm altına çekilebilir. Girişim sırasında, spinöz çıkıntılar palpe edilerek intervertebral aralık ve enjeksiyon noktası yeniden belirlenmelidir.

Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

İliak krestler arasında (iki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren) düz bir hat çizilir (Resim 2). Bu hat, dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer. Bu aralığın saptanmasından sonra yukarıya ve aşağıya doğru üçüncü (L3 - L4) ve beşinci (L5 - S1) intervertebral aralıklar kolaylıkla bulunur.
Bu blokta ilk tercih edilmesi gereken girişim noktası (L3 - L4) veya (L2 - L3) arasındaki intervertebral aralıklar.

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 3). Anesteziyolog girişim sırasında, uygun bir yüksekliğe ayarlanmış olan bir tabureye oturur ve uygulamayı bu pozisyonda yapar. Ayakta ve eğilerek yapılan girişimde iğneye hakim olmak ve lokalizasyonu ayarlamak zordur. Seçilen intervertebral aralıkta, enjeksiyon noktasında cit, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3 - 5 ml lokal anestetikle lokal anestezi sağlanır (Resim 4).
Epidural iğnenin (16 - 18) kolayca geçebileceği bir yol açmak amacıyla tercihen ucu kapalı, yol gösterici kalın bir iğne (18 no) ile girilerek bir yol oluşturulur. Bu uygulama bir cilt plağı veya cilt bakterilerinin spinal iğne tarafından subaraknoid aralığa taşınmasını önler.
Epidural iğne baş kısmında başparmak mandrene hafif bir bası yapacak ve iğne gövdesi işaret parmağı ile orta parmak arasında olacak şekilde tutularak yol göstericinin açtığı yoldan interspinöz ligamente kadar 3 - 4 cm) ilerletilir (Resim 5). İğnenin ilerletilmesi ve kademelerin geçilmesi sırasında istem dışı ani bir ilerlemeyi önlemek amacı ile yüzük parmağı ve küçük parmak hastanın sırtına temas ettirilerek iğnenin kontrol edilmesi sağlanır.
İnterspinöz ligamente kadar ilerletilen iğnenin mandreni çıkarılır ve 3-5 ml serum fizyolojik çekilmiş olan bir enjektör iğneye tesbit edilir. Sol elin baş ve işaret parmakları ile iğne baş kısmından tutulurken diğer parmaklar ve el sırtı hastanın sırtına dayanır. Sağ elin baş parmağı ile enjektör pistonuna hafif ancak kesintisiz bir basınç uygulanarak sol elin yardımı ile iğne ilerletilir (Resim 6). İğne ligamentum flavuma ulaştığında enjektörde hissedilen direnç artar, enjeksiyon çok zorlaşır. İğne, epidural aralığa girdiği anda enjektör içeriği hızla boşalır. Bu durumda pistona uygulanan basınca son verilir ve iğnenin ileri doğru ilerletilmesi durdurulur.
Epidural aralığa girildikten sonra Touhy iğnesinin mandreni çıkarılır ve 26 numara spinal iğne epidural iğne içinden ilerletilir (Resim 7).
Spinal aralığa girildiğinde spinal iğnenin mandreni çıkarılır ve berrak spinal sıvının serbestçe gelmesi gözlenir (Resim 8).
Spinal sıvının serbestçe damladığının gözlenmesinden sonra lokal anestetik solüsyonun bulunduğu enjektör iğneye tesbit edilir. Seçilen lokal anestetik 1 saniyede 1 ml gidecek şekilde enjekte edilir (Resim 9).
Bundan sonraki aşamada spinal iğne geri çekilip çıkarılır, steril şartlarda açılan Katater Tuohy iğnesi içerisinden itilir (Resim 10). Katater uygun bir basınçla itilerek iğne ucunu 3 - 5 cm geçecek kadar ilerletilir.
Tuohy iğnesinin çıkarılmasını takiben katater sol el baş ve işaret parmakları ile fikse edilir. Kataterin içeride kalan kısmının uzunluğu kontrol edilerek iğnenin geri çekilmesi sırasında Kataterin epidural aralıktan çıkıp çıkmadığı değerlendirilir ve Kataterin ucu kapatılır (Resim 11).
Katater ciltten çıktığı noktada steril gaz veya op - site, kalan kısım ise spinöz çıkıntıların yan tarafında kalacak şekilde omuza kadar uzun bir flaster ya da op - site ile cilde tesbit edilir (Resim 12).


Resim 11. Kataterin ucu bir stopcock ile kapatılır	Resim 12. Kataterin tesbiti.

ANALJEZİ

Anestezinin seviyesi uygulanan teknik, lokal anestetik solüsyonun doz, volüm ve yoğunluğu ile hastanın pozisyonuna bağlıdır.

KOMPLİKASYONLAR

Lokal anestetik ajanın subaraknoid aralığa enjeksiyonundan sonraki ilk 20 dakika içinde hastalar kesinlikle yalnız bırakılmamalı, konuşarak yakın bir ilişki kurulmalıdır. Spinal blok komplikasyonlarının bir çoğu enjeksiyonu takibeden ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar. Komplikasyonların erken belirtileri hasta tarafından hissedilir. Bu, erken tanı ve tedavide önemlidir.

KONTRENDİKASYONLAR

Spinal ve epidural blokla aynıdır (bkz. Spinal - epidural blok komplikasyonları)

LİNKLER

Resim 1.

Şekil 1. Kadın ve erkekteki farklılık

Şekil 1.

Resim 2. İki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren hat L4 spinöz çıkıntısından veya (L4 - L5) aralığından geçer.

Resim 2.

Resim 3. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür.

Resim 3.

Resim 4. Enjeksiyon noktasında cilt, cilt altı ve interspinöz ligament dahil lokal anestetik (3 - 5 ml) enfiltre edilir.

Resim 4.

Resim 5. İğne baş kısmında başparmak mandrene hafif bir bası yapacak ve iğne gövdesi işaret parmağı ile orta parmak arasında olacak şekilde tutularak ilerletilir.