ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

 

Novocaine

 

 

 

Lokal anestetik ilaçlar

 
       

Home
Up
İçindekiler & Linkler
Genel bilgiler
Endikasyonlar
Premedikasyon
Blok girişimlerine hazırlık
Periferik sinir stimülatörü
Blok yönetimi
Somatik bloklar
Santral bloklar
RİVA
Diğer bloklar
Nörolitik bloklar
Sempatik bloklar
Çocukta rejyonal blok

 

Lokal anestezikler sinir iletimini reversibl olarak kesen ilaçlardır. Klinikte lokal anestetik olarak kullanılan ajanlar ya aminoesterler ya da aminoamidlerdir. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan temel farkı blokajın reversibl olması ve sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmamasıdır. Bu ilaçların primer etkisi periferik sinirde eksitasyon - iletim mekanizmasını inhibe etmektir. Lokal anestetikler sistemik olarak verilirse santral sinir sisteminde impulsların iletimi (kardiyovasküler fonksiyon, iskelet ve düz adaleler) ve kalbin özel iletim sistemi etkilenebilir.

KİMYASAL YAPI

Bir lokal anestezik molekülü 3 ana yapıdan oluşur. 

  1. Ansatüre aromatik lipofilik grup: Moleküle lipofilik karakter verir. 
  2. Ara zincir: Ester -CO- veya amid -CNH- bağı içerir. Lokal anestezikler bu kimyasal yapılarına göre ester veya amid bileşikler olarak sınıflandırılır. Amid veya ester bağlanması anestetik potansiyeli verir ve bağın kalkmasından sonra aktivitede bir azalma oluşur. 
  3. Tersiyer veya sekonder aminden oluşan hidrofilik grup: Amin gurubu hidrofilik özellik gösteren zayıf bir bazdır (proton alıcısıdır), fizyolojik pH'da kısmen yüklenerek (proton alarak) yüklü grubu (iyonize şekli) oluşturur (Hidrofilik grup herhangi bir asitle birleşip tuzları oluşturur, bu tuz rölatif olarak kuvvetli bir asit solüsyondur, hem su hem de serumda erir tamamen iyonize olur).

Lokal anestezikler içinde bir tek prilokain (citanest) sekonder amin içerir diğerleri tersiyer amin içerir. Lokal anestetikler lipofilik aromatik grup ve hidrofilik amin gurubundan dolayı değişik derecelerde su veya lipid eriyebilirliğine sahiptir. Molekülün noniyonize şeklini aromatik zincir + tersiyer aminde yüklenmeyen yüksüz baz grubu oluşturur. Non iyonize şekil lipofilik özellik gösterir ve doku bariyerlerini geçebilir.

FİZİKOKİMYASAL ÖZELLİKLER

Lokal anestetik potansiyel, etki başlangıcı ve etki süresi primer olarak ilacın fizyokokimyasal özellikleri ve vazodilatatör aktivite tarafından belirlenir (Tablo 1) New York School of Regional Anesthesia

  • Lipid eriyebilirliği anestetik potansiyelin primer belirleyicisidir, lipid/su partisyon kat katsayısı ile yansıtılır.
  • Proteine bağlanma ilacın etki süresini uzatır.
  • pKa lokal anestetiğin etki başlangıcını belirler.

Lokal anestetiklerin anestetik potansiyelleri ve etki süreleri molekül içinde değişiklikler yapılarak değiştirilebilir.

  • LİPOFİLİK - HİDROFİLİK DENGE

Lokal anesteziğin lipofilik karakteri hem tersiyer amin hem de aromatik gruptaki alkil (baz) gurubunun büyüklüğünün değiştirilmesinden etkilenir (hidrofilik karakterin tersine). Baz (Alkil) gurubunun artırılmasıyla ajanın lipofilik özelliği artar. Bu durumda daha hidrofilik yapılarına göre çok daha potent ve uzun etkili olurlar. Örneğin tersiyer amin grubuna bir butil grubu (alkil) eklenmesiyle (bupivakain) veya aromatik zincire bir butil gurubu eklenmesiyle (tetrakain) ajanın etkisi ve etki süresi artar.

  • HİDROJEN İYONU KONSANTRASYONU

Lokal anestetikler solüsyon içinde Non iyonize şekil (B) ve İyonize şekil (BH+) arasında kimyasal bir denge halinde bulunurlar. Moleküldeki bu iki şeklin oranı molekülün pKa'sına ve çevrenin pH'sına bağlı olup Henderson-Hasselberg denklemiyle hesaplanır (pKa = pH - log B / BH+). 

pKa: Her bir ilaç için spesifik bir hidrojen iyonu (pH) konsantrasyonunda, yüksüz bazın konsantrasyonu yüklü katyonun konsantrasyonuna eşittir. Bu hidrojen iyonu konsantrasyonu pKa diye isimlendirilir. Molekülün pKa'sı arttıkça katyonik (iyonize) şekli artar. 

pH: Lokal anesteziğin enjekte edildiği yerdeki pH değişikliği noniyonize veya iyonize formdaki ajanın miktarını değiştirerek ilacın aktivitesini artırır.

  • PROTEİNE BAĞLANMA

Lokal anestezik potansiyel, lipofilik özellik ve etki süresi ile proteine bağlanma arasında direkt bir ilişki vardır. Genel olarak potent, uzun etkili ve yüksek lipofilik ajanlar (tetrakain, etidokain, bupivakain gibi) hidrofilik türevlerine göre (prokain, lidokain, mepivakain gibi) çok daha yüksek oranda proteine bağlanırlar.

Tablo 1. LOKAL ANESTETİKLERİN ETKİ POTANSİYELİ, ETKİ BAŞLANGIÇLARI, pKa DEĞERLERİ, PROTEİNE BAĞLANMA ORANLARI VE LİPOSOLÜBİLİTELERİ 

(New York School of Regional Anesthesia)

İLAÇ

Potansiyel Başlangıç pKa Proteine bağlanma % lipid / su partisyon kat katsayısı 
PROKAİN 1 Hızlı 8,9 5,8 0,02
TETRAKAİN 16 Yavaş 8,7 75,6 4,1
LİDOKAİN 1 Hızlı 7,9 64,3 2,9
MEPİVAKAİN 1 Orta 7,6 77,5 0,8
PRİLOKAİN 1 Hızlı 7,9 55 0,9
ETİDOKAİN 4 Hızlı 7,7 94 141
BUPİVAKAİN 4 Yavaş 8,1 95,6 27,5
ROPİVAKAİN 4 Orta 8,1 94 2,9

PERİFERİK SİNİR ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ

Her bir periferik sinir aksonu kendi hücre membranına (aksolemma) sahiptir. Aksolemma içinde aksoplazmayı içerir. Miyelinsiz sinirler (otonom post gangliyonik lifler) bir Schwann kılıfı ile sarılmıştır. Miyelinli sinirler (Motor ve duyu lifleri) ise aynı zamanda bir çok miyelin lifi ile de sarılmıştır ve lipoid bir membran Schwann kılıfından aksonu ayırır. Miyelin Ranvier düğümleri yolu ile sıçrayıcı iletimi oluşturarak sinir iletiminin hızını büyük oranda artırır. Ranvier düğümleri miyelin kılıfındaki peryodik kesintilerdir. Tipik bir periferik sinir bir çok akson gurubu içerir. Her bir akson endonöriumla, akson grupları ise ikinci bir konnektif doku tabakası perinöriumla, sinirin bütünü ise epinöriumla çevrilidir. Bu durumda bir lokal anestezik molekülün etki yeri olan sinir aksonuna ulaşması için 4 veya 5 (miyelinli sinirde) konnektif doku tabakası veya lipid membran bariyerini geçmesi gerekir. Periferik sinirler lifin kalınlığı ve fizyolojik özelliklerine göre sınıflandırılırlar (Tablo 2).

Tablo 2. SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRILMASI

SİNİR LİFİ MİYELİN ÇAP

İLETİM HIZI m/sn

LOKALİZASYONU

FONKSİYONU

A (alfa) (+) 6-22 30-120 Kas, eklemlerin motor afferent & efferentleri Proprioseption & motor
(ß) (+) 6-22 30-120 Kas, eklemlerin motor afferent & efferentleri Proprioseption & motor
(gamma) (+) 3-6 15-35 Kas lifleri efferenti Adale tonüsü
(delta) (+) 1-4 5-25 Afferent duyu siniri  Ağrı, Isı, Dokunma
B (+) 3 3-15 Pregang. sempatik Otonom fonksiyon
C (sC) (-) 1 0,1-2 Postgang. sempatik Otonom fonksiyon
(d C) (-)     Afferent duyu siniri  Ağrı, Isı, Dokunma

SİNİR HÜCRESİ ZARININ (AKSONAL MEMBRANIN) YAPISI

Klasik olarak aksonal membranın protein tabakaları arasında sıkışmış iki lipid (bimoleküler) tabakasından oluştuğu kabul edilir. Fakat bu şekil günümüzde pek kabul görmemektedir. Singer'in açıkladığı membran yapısı bugün için en geçerli modeldir. Buna göre: Aksonal membran bimoleküler yapıda lipid bir matriks içerir. Bu lipid moleküllerin polar uçları iki ayrı sıvı ile temastadır; içte hücre sitoplazması, dışta ise ektrasellüler sıvı. Lipid matriks içine değişik tipte büyük protein yapılar gömülmüştür. Bunların bazıları membranı geçerek içerde yer alırken bazıları dışarıda bulunur. Membran proteinleri sodyum ve potasyumun membrandan geçmesi için gerekli olan kanalların çatısını oluştururlar ve spesifik lokal anestezik reseptörleri bu kanallarda yer alır. Bu membran, lipid ve proteinler arasında dinamik bir etkileşmeyi içeren bir membran yapısıdır.

SİNİR İLETİMİ

İstirahat halinde: sodyum iyonlarına karşı geçirgenliğin olmaması nedeniyle hücre zarının içi ile dışı arasında (-60) - (-90) mV'luk bir potansiyel farklılık vardır. Na+ konsantrasyonunun dışta daha fazla olmasına bağlı olarak zarın dış tarafı pozitif iç tarafı ise negatif yüklüdür. Hücre içinde K+ iyonları daha fazladır. Bu potansiyel farklılık Na+ - K+ pompası tarafından Na+ ' un hücre dışına atılmasıyla sağlanır. Membran K+ iyonlarına karşı serbestçe geçirgen olmasına karşın hücre içi / hücre dışı K+ oranı (150/5 veya 30/1) hücre içindeki Na+'un hücre dışındaki K+'la aktif değişimi nedeniyle sürdürülür.

+ + + + + + + +   Na+

 ­ - - - - - - - - - - -  K+  

Depolarizasyon devresinde: Sinirin uyarılmasıyla birlikte istirahat hali potansiyeli -90 mV'dan -50 mV'a değişir ve Na' a karşı geçirgenlik hızla artar, Na iyonlarının hücre içine hızla girişi sonunda membran potansiyeli +30 - +40 mV'a çıkar. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşur.

- - - - - - - - - - ----- K+    Sodyum kanalları açılır

+ + + + + + + + + Na 

Repolarizasyon devresi : Depolarizasyon 0,1 - 0,2 msn sürer, bundan 0,4 msn sonra ise sodyuma karşı geçirgenlik hızla azalır ve K'a geçirgenlik artar. Bu geçirgenlik istirahat potansiyeline tekrar erişinceye kadar devam eder. Sonunda aktif Na pompası tarafından zarın içi ile dışı arasındaki Na ve K iyon farkı tekrar istirahat potansiyeli durumuna getirilir.

Lokal depolarizasyon sırasında ortaya çıkan elektrik enerjisi (miyelinli sinirlerde sadece ranvier düğümlerinde oluşur ve sıçrayıcı bir iletim sağlar) komşu bölgelere geçer ve sürecin tümü her defasında tekrarlanır. Böylece cevap iletimin şiddetinde hiç azalma oluşturmadan tüm sinir boyunca aynı şiddette iletilir.

LOKAL ANESTETİKLERİN ETKİ MEKANİZMALARI

Lokal anestetiklerler «membran stabilizasyonu» sağlıyarak etki ederler, istirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevap inhibe edilmiştir.

  • AKTİF ŞEKİL

Lokal anestetik bazlar suda erimezler ancak organik sıvılarda eriyebilirler. Bu nedenle bu ajanların çoğu hidroklorür tuzu halindedirler. Bu solüsyonları suda eriyebilir fakat organik sıvılarda erimez. Lokal anestetik doku içine enjekte edildiği zaman dokuda serbest baz (noniyonize) yada pozitif yüklü katyon (iyonize) olarak bulunan ilaç miktarını ilacın pKa'sı ve dokunun pH'sı tayin eder. Bugün: lokal anesteziklerin noniyonize şekilleriyle dokulara diffüze olup, sinir kılıfını ve membranı geçtikleri daha sonra iyonize şekilleri ile membrana bağlanarak iletimi bloke ettikleri kabul edilir. Bu nedenle lokal anesteziğin etkisinin büyüklüğü için her iki şeklinde olması gerekir.

LOKAL ANESTETİKLERİN HÜCRE MEMBRANINDAKİ ETKİLERİ

  • SPESİFİK RESEPTÖR TEORİSİ

Sinirde membran potansiyelindeki değişiklikler protein yapısındaki özel kanallar içinden Na ve K iyonlarının geçişine bağlıdır. Lokal anestezikler muhtemelen Na+ kanallarında bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak Na+ geçişini inhibe ederler. Singer'in membran modelinde, membran kalınlığı boyunca uzanan protein yapısında kanallar bulunur. Hill'e göre, sodyum kanallarının içinde bir kapı mekanizması vardır ve bu Na iyonlarının geçişini kontrol eder. İstirahat halinde kapı kapanır ve Na iyonlarının geçişine izin vermez. Aksiyon potansiyeli geliştiği zaman (depolarizasyon) kapı açılır ve Na iyonlarının içeri girmesine izin verir. İşte bu kapı kontrol mekanizması Na+ kanallarında bulunan spesifik lokal anestezik reseptörlerine lokal anesteziklerin bağlanması ile inaktive edilir. Na+ kanallarında reseptörler iki yerde bulunur, kanalın içinde (internal veya aksoplazmik) ve dışında (eksternal). Eksternal reseptörler iki biyotoksin tarafından bloke edilir (tetrodotoksin ve saxitoxin). Her ikisi de pozitif yüklüdür (iyonize). İnternal reseptörler (aksoplazmik reseptörler) klinikte kullanılan lokal anesteziklerin iyonize şekli tarafından bloke edilir. Lokal anestezik molekülündeki noniyonize form lipofilik özelliğinden dolayı doku bariyerleri ve sinir kılıfından kolaylıkla penetre olur ve membranı geçer, iyonize şekil doku bariyerini geçemez. Membranı geçen noniyonize şekil aksoplazmanın pH'sı tarafından iyonize şekle çevrilir. Bu iyonize şekil de Na+ kanalının iç yüzündeki spesifik reseptörlerle reaksiyona girer, bunlara bağlanır ve iletimi bloke eder.

  • YÜZEYEL YÜK TEORİSİ

Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize ucu ile membrana bağlanır iyonize ucu ise solüsyonda (ektrasellüler sıvıda) kalır. Bu durumda membranın dış yüzündeki (+) yük sayısının artması membranın dış yüzündeki negatif yükleri nötralize eder ve membran istirahat potansiyeli artar. Membran potansiyelindeki bu artma yeterli derecede ise gelen bir elektriksel akım membran potansiyelini eşik değere düşürmeye yeterli olamaz ve bir blok oluşur.

Yüzeyel şarj teorisine göre, lokal anesteziğin aktif şekli yüklü (iyonize) şeklidir. Bu, lokal anesteziklerle Ca++ arasındaki antagonizmayı ve lipid eriyebilirliği ile anestezik potansiyel arasındaki doğru orantıyı açıklayabilir (membrana lipofilik kısmın bağlanması). Fakat benzokain gibi nötral ilaçların aktivitesini açıklamakta yetersiz kalır çünkü bu ilaçların yüklü şekli yoktur.

  • MEMBRAN EKSPANSİYONU TEORİSİ

Bu teoriye göre; lokal anestetik molekülü noniyonize ucu ile membrana penetre olarak lipid moleküllerinin hareketlerini artırır ve membranda ekspansiyona neden olur. Membranın genişlemesi ile Na+ kanalları sıkışır ve Na+ iyonları membranı geçemez. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşmaz ve blok oluşur. Bu teori ile benzokain gibi nötral yapıdaki lokal anesteziklerin etkisi açıklanabilir fakat iyonize moleküllerin lokal anestezik aktivitesi açıklanamaz.

CM: MİNİMUM ANESTETİK KONSANTRASYON CM = Minimum anestetik konsantrasyon

Bir sinir lifine verildiğinde standart bir süre için impuls iletiminde blok oluşturmak için gerekli olan minimum lokal anestezik konsantrasyonudur. Bu konsantrasyonun altında iletim tümüyle bloke olmaz. Minimum anestetik konsantrasyonu etkileyen faktörler: 

  1. Lifin çapı: Geniş çaplı lifler daha yüksek konsantrasyonda lokal anestezikle bloke edilebilir. Bunların CM değeri yüksektir. 
  2. pH: CM, yüksek pH'da (bazik) düşük pH'ya (asit) göre daha azdır. Başka bir deyişle bazik ortamda lokal anestezik etki artar ve daha düşük konsantrasyonlarda etki gösterir. 
  3. Kalsiyum konsantrasyonu: Lokal anestetik potansiyel, fosfolipidlere Ca++ bağlanmasının inhibe edilmesi ile direkt olarak ilgilidir. Lokal anestetik etki Ca++ konsantrasyonuna uygun olarak azalır. 
  4. Stimülasyon hızı: Anestetik etki, yüksek stimülasyon hızlarında artar.

LOKAL ANESTETİKLERİN ETKİ YERLERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI

  • KLAS A: Yalnız Na+ kanallarının dış yüzündeki reseptörleri (eksternal reseptörler) etkileyen ajanlar. Bunlar yüklü (iyonize) biyotoksinler, tetrodotoksin ve saxitoxinedir.
  • KLAS B: Esas olarak Na+ kanallarının iç yüzündeki (internal veya aksoplazmik reseptörleri) reseptörleri etkileyen ajanlar. Lidokainin kuarterner deriveleri bu şekilde bir etki gösterir.
  • KLAS C: Sinir membranında nonspesifik etki göstererek, lipid moleküllerinin hareketliliğini artırıp membran ekspansiyonuna neden olan ajanlar. Bunlar nötr (nötral) yapıdaki benzokain, n-butanol gibi ajanlardır.
  • KLAS D: Hem internal reseptörleri etkileyen hem de membran ekspansiyonuna neden olan ajanlar. Klinikte kullanılan ajanların çoğunluğu bu şekilde etki gösterir, çünkü bunlarda hem yüksüz (noniyonize) tersiyer baz hem de yüklü (iyonize) şekil bulunur. Katyonik şekil (yüklü şekil), internal reseptörler üzerinde etki gösterirken, yüksüz şekil (noniyonize şekil) ise membran lipidleri ile etkileşerek membran ekspansiyonuna neden olur.

LOKAL ANESTETİKLERİN KİMYASAL YAPILARINA GÖRE SINIFLANDIRILMASI

  • ESTER grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain, Benzokain
  • AMİD grubu: Lidokain, Mepivakain (Carbocaine), Prilokain (Citanest), Bupivakain (Marcaine), Etidokain (duranest), Dibukain (Nupercaine)
  • ALKOLLER: Etil alkol, Aromatik alkoller (benzil)
  • DİĞERLERİ: Kompleks sentetik bileşikler; Holocaine, Quinoline deriveleri; Eucupin.

Klinikte lokal anestetik olarak yalnız amid ve ester grubu ajanlar kullanılır. Bu iki grup arasındaki farklılıklar tablo 3' de gösterilmiştir New York School of Regional Anesthesia.

Tablo 3. ESTER VE AMİD GRUBU LOKAL ANESTEZİKLER ARASINDAKİ FARKLAR (New York School of Regional Anesthesia)

 

ESTER GRUBU

AMİD GRUBU

METABOLİZMA Plazma kolinesterazı tarafından Hızlıdır. Karaciğerde Yavaştır.
SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdır. Daha fazladır.
ALLERJİK REAKSİYON Daha fazladır. Nadirdir.
STABİLİTE Stabil değildirler ışık, ısı vb. etkilenirler Çok stabil ajanlardır.
ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır. Hızlıdır (orta - çok hızlı)
pKa pH'dan (7,4) yüksektir pH'dan (7,4) düşüktür.

LOKAL ANESTETİKLERİN ETKİ SÜRELERİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI

  • Kısa etkili (Prokain)
  • Orta etkili (Lidokain, Mepivakain, Prilokain, Klorprokain)
  • Uzun etkili (Tetrakain, Bupivakain, Etidokain)

SİNİR BLOKLARININ KİNETİĞİ

Ekstremitelerde majör sinir bloklarında analjezi ilk olarak proksimalden başlar sonra distale yayılır. Sinir bloğunun klinik kinetiği klasik nörofizyolojik bulgulardan farklıdır. İlk olarak küçük duyu lifleri (C, A) ve otonom lifler (B) bloke olur, geniş motor ve proprioseptif aksonlar (A -alfa, ß, ) daha sonra bloke olur. Nedeni, liflerin lokalizasyonu ve doku bariyerleridir. İzole edilmiş sinirlerde diffüzyon bariyerleri kaldırıldığında A lifleri lokal anestetiklere C liflerinden daha fazla duyarlı olur. 

Klinikte duyu kaybı bir sıra izler. Bu sıra; 

  1. Ağrı
  2. Isı
  3. Dokunma
  4. Proprioseption
  5. Adale tonüsünün kaybı ile karakterizedir.

Kokain tarafından katekolamin geri alınımının inhibisyonu

Kokain, adrenerjik sinir ucundan adrenalin ve noradrenalinin geri alınımını inhibe eder, bu nedenle eksojen veya endojen katekolamin salınımına karşı cevabı potansiyalize eder. Vazokonstriksiyon ve ventriküler aritmilere neden olur. Kokain alan hastalarda (örn. hava yolunun topikal anestezisi amacıyla) genel anestezi altında ölüm veya ventriküler fibrilasyon oluşabilir. 

  1. Aritmisi olan hastalar
  2. Halothan verilmesi planlanan hastalar (miyokardı katekolaminlere karşı duyarlı kılar ve aritmiye neden olur)
  3. Dolaşımın katekolaminlerin desteğinde sürdürüldüğü hastalarda kokain ile topikal blok yapılmamalıdır.

METHEMOGLOBİNEMİ

Yüksek dozlarda (10 mg/kg dan daha yüksek, total 900 mg'ın üstünde) Prilokain uygulaması, bunun bir metaboliti olan O-toluidine'nin birikimine neden olur. Bu metabolit, okside edici bir ajandır ve methemoglobin redüktaz enzimini inhibe ederek hemoglobini (Hb+2) methemoglobine (Hb+3) dönüştürür.

Yeterli methemoglobinemi varlığında (3 - 5 g/100 ml kanda) hastada syanoz görülür. Methemoglobineminin bu seviyesi sağlıklı hastalarda önemli değildir, ancak; 

  1. Kardiyak veya pulmoner hastalığı olan hastalarda oksijen taşınmasında hafif bir bozukluğun olması halinde, 
  2. İnfantlarda hemen tedavi edilmelidir (İnfantların eritrositlerinde methemoglobin redüktaz enzimi eksiktir). 

Tedavide redükte edici ajanlar

  1. Metilen mavisi : 1 - 5 mg/kg 
  2. Askorbik asit : (C vitamininin etkisi çok azdır), 2 mg/kg dozunda iv olarak kullanılarak methemoglobinin hemoglobine hızlı dönüşümü sağlanır.

LOKAL ANESTETİKLERİN FARMAKOKİNETİĞİ

Lokal anestetikler ister rejyonel anestezi amacıyla kullanılsınlar, ister özellikle lidokain gibi ventriküler aritmilerin kontrolü veya öksürüğün supresyonu için intravenöz (iv) olarak sistemik kullanılsınlar, her iki uygulamada da ilacın dağılımı, metabolizması ve eliminasyonu aynıdır. Santral kompartman içine absorbsiyon hızı ise farklıdır. Rejyonal anestezi sırasında depo yerinden (uygulama yeri) alınım yavaştır ve perfüzyon derecesine bağlıdır, peak serum seviyesi 15 - 30 dakika içinde oluşur. İV enjeksiyonda ise peak seviyeye hemen ulaşır.

İLACIN ETKİ YERİNDEN ABSORBSİYONU

Lokal anestetiğin etki yerinden sistemik absorbsiyonu şu faktörlerden etkilenir:

  1. Doz: Kan seviyesi direkt olarak uygulanan dozla ilişkilidir.
  2. Enjeksiyon yeri: Kan seviyesi; İnterkostal Kaudal Brakiyal pleksus Skiatik-femoral blok
  3. Vazokonstriktör ilaçların eklenmesi: Adrenalin gibi bir vazokonstriktör ajan, Enjeksiyon yerinde perfüzyonu azaltarak lokal anestetiğin sistemik absorbsiyonunu azaltır. Bu özellikle prilokain dışında, prokain, lidokain ve mepivakain gibi kısa ve orta etkili ajanlar için doğrudur. Bu mekanizma ile: a) İlacın nöronal alınımı (bağlanması) artar ve kan seviyesi ortalama % 33 azaldığı için sistemik toksik etki azalır. b) Sistemik absorbsiyonun azalması ve sinir tarafından alınımın artması lokal anestetik etkiyi % 50 oranında artırır etki süresini uzatır. Vazokonstriktör ajanlar lipid eriyebilirliği daha fazla olan uzun etkili lokal anestetiklerin (bupivakain, etidokain gibi) etkisini çok az uzatırlar. Çünkü bunlar yüksek lipid eriyebilirlikleri nedeniyle enjekte edildikleri yerde büyük oranda dokuya bağlanırlar.
  4. İlacın fizikokimyasal özellikleri: Çok yüksek lipofilik özellik gösteren lokal anestezikler; bupivakain ve etidokainin sistemik absorbsiyonu lidokain veya mepivakainden daha azdır. Bunun nedeni enjeksiyon yerinde büyük oranda dokuya bağlanmalarıdır.
  5. İlacın farmakolojik özellikleri

LOKAL ANESTETİKLERİN METABOLİZMA VE ATILIMLARI

Lokal anesteziklerin metabolizması da diğer ilaçlarınkine benzer, karaciğer ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal anestezik bazlar (noniyonize şekil) suda erimez, idrarla çok az (enjekte edilen dozun % 5'den azı) veya hiç atılmaz. İdrarın asitleştirilmesi tersiyer bazın suda eriyebilen quarterner baza dönüşmesini sağlar ve böylece böbrekten geri emilim artarak idrarla atılım artar.

  • Amid grubu lokal anestezikler

Karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize edilir. Metabolizma hızları: Prilokain > etidokain > Lidokain > mepivakain > Bupivakain şeklinde sıralanabilir. Amid lokal anestetiklerin metabolizması iki durumda klinikte önemlidir;

  1. Prilokain metabolizması o-toluidine oluşumuna neden olur, bu da Hb'ni ferrik şekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi oluşturur. 
  2. Karaciğer hastalığı olanlarda amid lokal anestetiklerin metabolizması azalır ve kan seviyeleri rölatif olarak yükselir, bu nedenle karaciğer hastalarında sistemik toksik etki ihtimali artar.
  • Ester grubu lokal anestezikler

Plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hızları; şu şekilde sıralanabilir; Klorprokain > Prokain > tetrakain. Atipik plazma kolinesterazı olan homozigot hastalar ester grubu ajanları çok yavaş metabolize ederler. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir.

TAŞİFLAKSİ

Kontinü rejyonal anestezi sırasında lokal anesteziğin etkisinde (tekrarlanan aynı dozlardan sonra) azalma gelişmesi durumudur. Mekanizması: sinirin yakın çevresinde lokal pH değişikliğine bağlıdır. Lokal anestetik solüsyonlar en sıklıkla hidroklorür tuzları olarak kullanılırlar, bunlar orta derecede asidiktir (pH 4-6). Dokuya enjekte edildiklerinde fizyolojik pH'ya tamponlanarak membrandan diffüze olmak için yeterli miktarda bazın oluşumu sağlanır. Tekrarlanan enjeksiyonlar, lokal tampon kapasitesini sınırlar ve yüklü form birikir, aksonal diffüzyon için yeterli yüksüz baz konsantrasyonu oluşamaz. Bu durum klinikte anestetik etkiye karşı tolerans oluşmasına neden olur. Taşiflaksi olasılığı direkt olarak lokal anestetiğin pKa'sı ile ilgilidir. pKa fizyolojik pH'ya ne kadar yakınsa taşiflaksi o kadar sık oluşur (örn mepivakainin pKa'sı 7.4'e çok yakındır, birikim ve taşiflaksi riski yüksektir). Taşiflaksi durumunda ilacın konsantrasyonu artırılmalı veya başka bir lokal anestetiğe geçilmelidir.

LİNKLER

 

 

Lidocaine

Bupivacaine

Levobupivacaine

Ropivacaine

Procaine

Prilocaine

Mepivacaine

Etidocaine

Cocaine

Chloroprocaine

Benzocaine

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

Up | Next

 

Lokal anestetik ilaçlar | İlaç seçimi | Sistemik toksik reaksiyon | Allerjik reaksiyonlar | Psikojenik reaksiyonlar | Vazokonstriktör ilaçlar | İlaç etkileşimi