Lomber pleksus bloku

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

ANATOMİ

Lomber bölgede spinöz çıkıntıların üst uçları kendi transvers çıkıntıları ile aynı hizadadır. İki lomber vertebranın transvers çıkıntıları arasındaki mesafe genellikle 2 cm dir.

Lomber sinirler intervertebral foramenlerden çıktıktan sonra anterior ve posterior olmak üzere iki ana dala ayrılır. Posterior dal, sırtın alt kısmının cilt ve kaslarını inerve eder. İlk dört lomber sinirin anterior dalları (L1 - 4) psoas majör kası gövdesi içinde fasial planda "psoas kompartmanı" olarak adlandırılan alanda onikinci torakal sinirin bir dalı (T12) ile birlikte yeniden birleşerek lomber pleksusu oluşturur. Lomber pleksus: iliohipogastrik (L1), ilioinguinal (L1), genitofemoral (L1-2), lateral femoral kuteneal (L 2-3), femoral (L 2-3-4), obturator (L2-3-4), ve aksesorius obturator (L3-4) sinirlerden oluşur (Şekil1).

Lomber pleksus bloku "psoas kompartman bloku" olarak da adlandırılır.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Lomber pleksus bloku + siyatik sinir blokunun birlikte uygulanması halinde alt ekstremitedeki tüm cerrahi girişimler yapılabilir.
- Femur kırıkları
- Diz cerrahisi,
- Patella tendon tamiri,
- Patella kırıkları,
- Uylukta biyopsi ve cilt grefti uygulamaları,
- Safhen venin çıkarılması
- Turnike ağrının giderilmesi.
Diagnostik: İnguinal bölge, bacak ve aşağı bel ağrısının ayırıcı tanısı ve lokalize edilmesi.
Terapötik: Lomber somatik pleksus tarafından inerve edilen dermatomlardaki ağrının tedavisi.
- Alt ekstremite ve diz cerrahisinden sonra postoperatif ağrı tedavisi
- Lomber pleksusu tutan Herpes Zoster enfeksiyonunun akut devresi ve post herpetik nevralji

İLAÇLAR

(20 - 30 ml)	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (saat)	Analjezi süresi (saat)
% 1.5 Mepivacaine (+ HCO3; plus epinephrine)	10-20	2-3	3-4
% 0,5 - 2 Lidocaine (+ HCO3 + epinephrine)	10-15	2-3	3-4
% 0.5 Ropivacaine	15-25	3-5	8-12
% 0.75 Ropivacaine	10-15	4-6	12-18
% 0.25 Bupivacaine (+ epinephrine)	15-25	4-6	12-18
% 0.5 I-Bupivacaine (+ epinephrine)	12-25	4-6	12-18

TEKNİK

Video
- New York School Of Regional Anesthesia - Lumbar Plexus Block
- Lomber Pleksus Bloku: (Psoas Kompartman Bloku1) (GATA Prof. Dr. E Kurt)
- Lomber Pleksus Bloku: (Psoas Kompartman Bloku2) (GATA Prof. Dr. E Kurt)
Hastanın pozisyonu

Hasta uygulamanın yapılacağı taraf üste gelecek şekilde lateral dekubitus (yan) pozisyonda yatırılır. (Resim 1). Bloke edilecek tarafta ayak üstte, patella ve kuadriseps adale seyirmeleri gözlenecek şekilde tutulmalıdır.

Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Lomber pleksus blokunda enjeksiyon noktasının belirlenmesinde iki önemli unsur vardır .

İliak krestler arasında (iki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren) düz bir hat çizilir. Bu hat, dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer (1) (Resim 2).
Orta hatta lomber vertebraların spinöz çıkıntılarından geçen vertikal bir hat çizilir (2) (Resim 2).
Enjeksiyon noktası iki hattın kesiştiği noktadan horizontal hat üzerinde 4 cm uzaktaki noktadır (Resim 3).

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog blok tarafında ve yüzü masaya dönük olarak ayakta durur.
İntradermal lokal anestezi (3 - 5 ml) sağlanır (Resim 4).
Sinir stimülatörüne bağlı 10 cm uzunluğunda spinal iğne cilde dik, zemine paralel olarak girilir ve transvers çıkıntı veya lomber pleksus stimülasyonu (kuadriseps adale seyirmesi) hissedilene kadar (hangisi önce olursa) ilerletilir (Resim 5).
Transvers çıkıntı cildin 4 - 5 cm altındadır. Transvers çıkıntıya temas edildiğinde (Resim 6), iğne cilde kadar geri çekilir ve bu kez transvers çıkıntıyı geçmek için başa ve kaudale doğru yeniden yönlendirilerek ilerletilir (Resim 7). Lomber pleksusun bu seviyedeki stimülasyonu yine kuadriseps femoris adale seyirmesi ve patelladaki ritmik seyirme ile karakterizedir.
İğne kuadriseps adale seyirmesi 0, 5 mA veya daha düşük akımda hissedilene kadar maniple edilir. Bu düzeyde stimülasyon tesbit edildiğinde aspirasyon testini takiben 30 - 35 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 8).
Sinir stimülatörü kullanılmaması halinde transvers çıkıntıya temas eden iğne geri çekilerek aynı şekilde (başa ve kaudale doğru) yeniden yönlendirilerek transvers çıkıntı geçilir ve 2 - 3 cm daha derine ilerletilir. Bu noktada parestezi olsun veya olmasın 10 ml lokal anestetik solüsyon enjekte edilir.

Girişim sırasında periton, abdominal veya retroperitoneal organların delinmesi ciddi bir komplikasyona neden olmaz.

ANALJEZİ

Lomber somatik sinir bloku ile bloke edilen sinirlerin inervasyon alanında analjezi oluşur (Resim 9). Analjezinin dağılımı bloke edilen lomber sinir sayısı ile blokajın tek veya çift taraflı yapılmasına bağlıdır.