Lomber sempatik blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Resim 1. Hasta yüz üstü yatırılır, kostalar ile iliak krestler arasına karnın altına bir yastık yerleştirilir.

Lomber sempatik ganglion bloku

ANATOMİ

Lomber bölgede sempatik zincir kolumna vertebralis boyunca vertebra gövdelerinin anterolateral yüzü ve psoas kası kenarının medialinde uzanır. Gangliyonlar küçüktür ve transvers çıkıntıdan 4 - 5 cm daha derindedirler. Ancak, ciltten transvers çıkıntıya kadar olan mesafe hastanın boyutuna ve obesiteye bağlı olarak önemli derecede değişiklik gösterir. Gangliyonlar aortik ve hipogastrik pleksusa dallar verir. Alt ekstremitenin sempatik impulsları genellikle lomber iki, üç ve dördüncü gangliyonlar (L2-3-4) tarafından kontrol edilir. İkinci lomber sempatik (L2) gangliyon üstün olan gangliyondur.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Yoktur.
Diagnostik: Vazospastik hastalıkların ayırıcı tanısı ve lomber sempatektominin yararlılığının test edilmesi amacıyla.
Terapötik: Lomber sempatik gangliyon blokunun etkili olacağı bilinen sorunlarda istenen etkinin sağlanabilmesi için tedaviye erken başlanmalıdır. Sonuçlar birinci bloktan sonra değil en az bir seri (ort. 10 kez) blok uygulandıktan sonra değerlendirilmelidir. Uzun süreli sempatik blok uygulaması gereken hastalarda kontinü spinal, epidural veya kaudal blok uygulanmalıdır.
- Ağrı Sendromları
  - Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu Tip I ve Tip II
  - Phantom limb (hayali ekstremite) ağrısı.
  - Herpes zosterin akut - erken devresi,
- Vasküler Yetmezlikler
  - Buerger hastalığı
  - Skleroderma
  - Donmalar
- Vasospastik Hastalıklar
  - Travma
  - Emboli ve tromboz
  - Akut - kronik tromboflebit
- Akut pankreatit ağrısının tedavisi: Akut pankreatitin ağrısı birinci (L1) lomber sempatik gangliyonun tek veya iki taraflı bloku ile geçebilir. Bunun nedeni lokal anestetik solüsyonun paravertebral aralıkta areolar doku içine yayılıp çölyak pleksusu bloke etmesidir.

İLAÇLAR

Lidokain: % 0,5 - 1 (40 - 50 ml).
Bupivakain: % 0,25 - % 0,50 (10 - 40 ml).

TEKNİK

Video
- Lomber Sempatik Gangliyon Bloku (GATA Prof. Dr. M. E Güzeldemir
Hastanın pozisyonu

Hasta yüz üstü yatırılır ve kolları ile masayı kavraması istenir. Kostalar ile iliak krestler arasına gelecek şekilde karnın altına bir yastık yerleştirilir (Resim 1). Hastanın hareket etmemesi istenir. Bu bölge kasları çok kuvvetlidir, iğnenin kırılmasına neden olabilir.

Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

İki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer. Lomber vertebraların spinöz çıkıntıları belirlenir ve işaretlenir (Resim 2).
Spinöz çıkıntıların tam ortasından geçen horizontol hatlar çizilir (Resim 2). Sempatik gangliyonun bloke edileceği noktalar bu çizgiler üzerindedir ve bu hatlar vertebraların transvers çıkıntıları arasından geçer.
Spinöz çıkıntıların 4 - 5 cm lateralinde orta hatta paralel vertikal bir hat çizilir. Bu iki hattın kesiştiği noktalar enjeksiyon noktaları olarak işaretlenir (Resim 2).

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 3, 4). Anesteziyolog blok yapılacak tarafta, yüzü masaya dönük olarak ayakta durur.
Bloke edilmek istenen gangliyonlar için işaretlenen nokta veya noktalarda intradermal cilt kabarcığı oluşturularak lokal anestezi (2 ml) uygulanır (Resim 5). Enfiltrasyon 2 cm`den daha derine uygulanmamalıdır. Bu durumda bir paravertebral somatik sinir bloku oluşturulabilir.
İğne (10 cm uzunluğunda 22 nolu spinal iğne) işaretlenen noktada ciltle 45 - 60 derecelik bir açı yapacak şekilde girilerek vertebra gövdesinin kemik yapısı veya periost ile temas edinceye kadar ilerletilir (Resim 6).
Vertebra gövdesi ile temas sağlandığında (Resim 7), iğne cilt altına kadar geri çekilir ve ciltle 85 - 90 derecelik bir açı yapacak şekilde yeniden girilir (Resim 8). Böylece iğnenin vertebra gövdesini sıyırarak geçmesi sağlanır.
Dikkatli bir aspirasyon testi (Resim 9) yapıldıktan sonra 10 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 10). Bloke edilmek istenen diğer gangliyonlar da aynı yöntemle bloke edilir. Alt ekstremitenin kan dolaşımının büyük bir kısmı iki, üç ve dördüncü lomber sempatik gangliyonlar (L2-3-4) tarafından kontrol edilir. İkinci lomber gangliyonun (L2) fonksiyonu hepsinden daha önemlidir. Yalnızca bu gangliyonun bloke edilmesi genellikle yeterlidir.


Resim 9. Aspirasyon testi	Resim 10. ml lokal anestetik enjekte edilir

Anatomik olarak, başarılı bir blok için iğnenin vertebra gövdesinin tam yanına yerleştirilmesine gerek yoktur. İğne psoas kasının etrafındaki fasiayı geçtiğinde lomber sempatik gangliyonun da içinde bulunduğu aynı zayıf bağ dokusu içinde uzanır. Böylece, anestetik solüsyon diffüzyon yoluyla gangliyona ulaşır. Periton, abdominal organlar ve retroperitoneal organların delinmesi önemli değildir.

ANALJEZİ

Eğer başarılı bir sempatik blok yapılmış ise alt ekstremitede vazodilatasyon bulguları ortaya çıkar. Bunlar:

Cilt ısısında artma,
Terleme yokluğu,
Ciltte kızarıklık,
Vasküler dilatasyondur.

KOMPLİKASYONLAR

Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)
Subaraknoid enjeksiyon.
Lomber sinirlerin paralizisi: Alt ekstremitede parsiyel veya tam duyusal ve motor fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Hatalı teknik nedeniyle anestetik solüsyonun lomber somatik sinire enjeksiyonu sonucu gelişir. Tedavi gereksizdir, lokal anestetiğin etki süresi ile sınırlıdır.