ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Nörolitik bloklar
Nörolitik blok uygulaması kimyasal ajanlarla sinirlerde kalıcı veya uzun süreli hasar oluşturma tekniğidir. Bu amaçla fenol, etil alkol hipertonik serum ve benzeri nörolitik ajanlar kullanılır.
Nörolitik ajanlar
-
Fenol
Fenol karbolik asit, fenilik asit, fenil hidroksit, hidroksibenzen ve oksibenzen içeren kimyasal yapısı ile etkin bir nörolitik ajandır. Bu amaçla steril olarak hazırlanabilen sudaki solüsyonunun maksimum konsantrasyonu % 6,7 dir. Alkol ve gliserol gibi organik solventlerde yüksek oranda eriyebilir. Küçük bir miktar gliserol eklenmesi konsantrasyonunu % 15'e yükseltebilir. İntratekal enjeksiyonda gliserol ile birlikte kullanıldığında önemli bir avantaj sağlar. Solüsyondan yavaş difüze olduğu için yayılımı sınırlıdır ve hasar alanının lokalize edilebilmesine izin verir. Su ile karıştırıldığında çok daha geniş bir yayılım gösterir ve daha büyük bir alanda sinir hasarına yol açar. Sudaki solüsyonu gliserin solüsyonundan çok daha potent etkilidir. Hangi solüsyonun seçileceği istenen nöroliz düzeyine bağlıdır. Yüksek konsantrasyonların kullanılması vasküler hasar oranını artırır.
Raf ömrü, buzdolabında korunmak ve ışığa maruz kalmamak şartı ile bir yıldır. Güneş ışığında okside olarak kırmızı bir renk alır. Karaciğerde glukronik asit ile konjüge edilerek metabolize edilir.
Sistemik yan etkileri: Santral sinir sistemi stimülasyonu, kardiyo vasküler depresyon, bulantı ve kusmadır. Sistemik dozun 5 gr' dan yüksek olması konvülziyon ve santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir. 100 mg alrındaki dozlarda ciddi yan etkiler çok az görülür.
İlk kez 1936' da Putnam ve Hampton tarafından kullanılmıştır. Hücresel yağ elementlerinin kaybı, myelin kılıfının aksondan ayrılması ve aksonal ödemle karakterize protein presipitasyonu oluşturarak sinirde hasara yol açar. Sinir hücresi üzerinde alkol kadar hasar verici değildir etkisi daha kısa sürelidir. Blok etkisi 24 - 48 saatten sonra değerlendirilebilir. Nörolitik etki klinik olarak 3 - 7 gün sonra değerlendirilebilir. Eğer 2 hafta sonra analjezinin yetersiz olduğu saptanır ise bu inkomplet nörolizis kabul edilir ve uygulamanın tekrarı gerekir.
Fenol enjeksiyonundan sonra gelişen fibrozis nedeniyle sinir rejenerasyonu çok zordur, ancak olasıdır. Fenol beyin omurilik sıvısna göre hiperbariktir. Fenol intratekal, epidural olarak enjekte edilebilir. Paravertebral somatik blok, periferik sinir blokları ve sempatik bloklarda kullanılabilir.
-
Etil Alkol
Etil alkol destrüktif etkisi fenole benzer, sinir hücresi üzerindeki etkisi çok daha güçlüdür. İlk kez 1933' de Labat ve Greene tarafından % 33,3 konsantrasyonda kullanılmıştır. Genellikle % 95 konsantrasyonda bulunur. Etki mekanizması fenole benzer, fosfolipidler, kolesterol ve serebrositleri nöral dokudan ayırır, mukoprotein ve lipoproteinleri presipite eder. Nörolitik ajan olarak % 50 - 100 konsantrasyonlarda kullanılır. Dilüe etmek için sıklıkla bir lokal anestetik kullanılır. Enjeksiyonu takiben hasta sinirin dağılımı boyunca bir dakika içinde şiddetli yanıcı bir ağrı tanımlar.
Alkol primer olarak metastatik meme veya prostat kanserine bağlı diffüz ağrısı olan hastalarda intratekal nörolizis, sempatik blok, çölyak pleksus bloku ve kimyasal hipofizektomi amacıyla kullanılır. Alkol beyin omurilik sıvısna göre hipobariktir, enjeksiyonu ile vücut dokularında kolaylıkla eriyebilir ve şiddetli yanıcı bir ağrıya neden olur. Alkol sinir ve sinirin lokalizasyonuna bağlı olarak 0, 5 - 50 ml. dozda verilir, iğne doğru yerleştirilmiş ise etkisi hemen başlar ve sinirin inervasyon alanında 6 hafta ile 6 ay arasında analjezi oluşur. Bazen bir kaç haftadan bir kaç yıla kadar ağrısız dönem bazen de tam bir iyileşme oluşur. Ortalama ağrısız devre 6 - 15 ay arasındadır. Bu miktarlardaki alkol sistemik toksik bir etki göstermez ancak, yüzeyel enjeksiyonlar su toplanmasına ve lokal yaraya neden olur. Enjeksiyon noktasından yayılımı için 12 - 24 saat gerekir, bu süeden önce etkisi değerlendirilmemelidir. Fenol gibi 2 hafta sonra analjezinin yetersiz olduğu saptanır ise bu inkomplet nörolizis kabul edilir ve uygulamanın tekrarı gerekir.
-
Hipertonik serum
Geçirilemeyen inatçı ağrıların tedavisinde ilk kez Hitchcock tarafından 1967' de intratekal olarak kullanılmıştır. Genellikle % 10 konsantrasyondaki solüsyon bu amaçla kullanılır. Etki mekanizması çok iyi bilinmemektedir. Enjeksiyonu çok şiddetli ağrı oluşturduğu için önce lokal anestetik enjekte edilmelidir. İntratekal enjeksitonu intrakranial basınç, kan basıncı, kalp hızı ve solunum hızını artırır.
-
Diğer ajanlar
Geçmişte amonyum tuz solüsyonları, chlorocresol ve distile su nörolizis amacıyla kullanılmıştır. Ancak nörolitik etkileri şüphelidir. Bu gün için kullanılmamaktadırlar. Butyl aminobenzoate (Butamben) nörolizise neden olduğu bildirilmiştir.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi: Yoktur.
-
Diagnostik: Yoktur.
-
Terapötik:
- Diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kronik inatçı, non - terminal ağrılar.
- Terminal kanser ağrıları (bir yıldan daha az ömrü kalan hastalarda)
- Diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen spastik patolojilerin tedavisi
Nörolitik blok tipleri
-
Lokal nörolitik enjeksiyon
-
Nörolitik periferik sinir blokları
-
Nörolitik lumbar sempatik blok
-
Çölyak pleksus bloku
-
Epidural nörolitik (fenol) blok
-
Nörolitik saddle blok
-
Spinal nörolitik blok
Periferik sinirlerin alkolle bloku ciddi komplikasyonlara neden olur. Sıklıkla alkolün oluşturduğu nörit hastanın esas ağrısı kadar ciddi, hatta çok daha önemli bir sorun oluşturabilir. Bu nedenle acemi ellerde uygulanmamalıdır. Poliklinik hastalarında (trigeminal nevralji vb.) bir veya iki sinire uygulanan enjeksiyon tatmin edicidir, ancak enjeksiyonu takiben hasta bir veya iki saat gözlem altında tutulmalıdır. Büyük miktarda alkol enjeksiyonlarında ise (çölyak pleksus bloku gibi) hasta hospitalize edilmelidir.
TEKNİK
Nörolitik blok uygulamaları skopi altında yapılmalıdır.
-
Alkol bloku uygulamasının nedenleri ve girişim bütün açıklığı ile hastaya anlatılmalıdır. Hasta duyacağı ciddi rahatsızlık için uyarılmalı, bunun saniyeler veya dakikalar içinde kaybolacağı anlatılmalıdır. Hasta ile kooperasyonda özen göstermek başarılı bir blok için esastır.
-
Lokal anestetik ajan yalnızca cilt kabarcığı oluşturmak ve yüzeyel enfiltrasyon için uygulanır. Alkol enjeksiyonunun ağrısını azaltmak amacıyla bloke edilecek sinire lokal anestetik ajan uygulanmamalıdır. Bu, alkolü dilüe eder ve sonucun kötü olmasına neden olur.
-
Alkol uygulamasında enjeksiyonun yapılacağı periferik somatik sinire ait parestezi mutlaka saptanmalıdır.
-
Enjeksiyonu takiben iğne içindeki alkolü boşaltmak için 2 ml hava verilir ve sonra iğne çıkarılır. Bu uygulama iğnenin geri çekilmesi sırasında alkolün özellikle motor dallar üzerine damlamasını önler. Alkolün kazaen intravenöz enjeksiyonu tromboz dışında önemli bir sorun yaratmaz.
ALKOL BLOKU İLE TEDAVİ EDİLEBİLEN PATOLOJİLER
-
Trigeminal nevralji
Trigeminal nevralji genellikle beşinci kranial sinirin üç dalından birinde bulunan tetik noktaları tarafından eksite edilir. Trigger bölge en sıklıkla maksiller dalda yer alır. Ancak, bir daldaki tetik noktası sıklıkla başka bir dalda yansıyan ağrıya neden olur. Bu, özellikle maksiller dal için doğrudur ve genellikle göz çevresi veya üstünde yansıyan ağrıya neden olur. Tetik bölgesinin bulunduğu dalın blokajı yansıyan ağrıyı da hafifletir. Gasser gangliyonu ile trigeminal sinirin mandibuler, maksiller dalları (ve terminal dalları) ve oftalmik sinirin terminal dalları alkolle bloke edilebilir.
Gasser (semilunar) gangliyonunun alkolle bloku; blok tarafında normal kornea refleksi ortadan kalkar, kornea ülseri insidansı yüksektir. Göz korunmalıdır. Alkolün kranial kavite içine ve beyine çok yakın olarak verilmesinin diğer kranial sinirlerde paralizi oluşturma riski vardır ve % 25 - 30 oranında başarısızdır.
Mandibuler veya maksiller dalın ya da bunların terminal dallarının blokajı tatmin edicidir. Bir dalın bloku ile sınırlı bir bölgede anestezi oluşur ve yüzün tümü etkilenmez.
Oftalmik sinirin yalnızca terminal dalları (supraorbital ve supratroklear) bloke edilmelidir. Oftalmik sinirin blokajı göz küresinin veya okulomotor sinir ya da dallarının hasarına neden olur.
Trigeminal sinirin herhangi bir dalında bir enjeksiyonda 1,5 ml` den daha fazla alkol enjekte edilmemelidir. Terminal dalların (supraorbital, supratroklear, infraorbital ve mental) blokajında 0,5 ml yeterlidir.
Birden fazla dalın veya aynı dalın ikinci kez bloku için en az 24 saat geçmelidir. Tercihen 72 saat geçmesi beklenmelidir. Uygun bir bloka karşın hasta bu süre içinde eski ağrıyı andıran ağrıdan yakınabilir. Eğer 3 gün geçmesine karşın tipik ağrı hala devam ediyor ise dağılım alanında anestezi yoksa aynı dalda veya trigeminal sinirin başka bir dalında blok tekrarlanır. Trigeminal nevraljili hastalarda bir alkol blokunu takiben ağrı yeniden ortaya çıkarsa cerrahi girişimden önce bir veya iki kez daha alkol bloku tekrarlanmalıdır.
Maksiller sinirin alkolle blokajının ardından burun kanatları cildinde, üst alveoler çatı, yumuşak veya sert damakta ülserasyon ve ciddi hasar oluşabilir. Nadir görülen bu komplikasyonun tanımlanması zordur. Bu olguların tedavisi oldukça zordur; antibiyotikler, ılık sıcak tatbiki, ensizyon ve drenaj, ülsere ve gangrenöz alanın debridmanı gereklidir. Ülsere alanda enfeksiyonun tıbbi tedaviye karşın devam etmesi ve greft için hazırlanamaması halinde, stellat ganglion bloku ile geçici sempatik denervasyon uygulanabilir. Böylece hasarlı alanda dolaşım artırılabilir. Bu komplikasyonu bir plastik cerrah tedavi etmelidir.
-
Kronik pankreatit, pankreas, mide, karaciğer veya safra kesesi kanser ağrıları
Bu tip bir ağrısı olan hastada alkol blokları hasta narkotiklere bağımlı olmadan önce yapılmalıdır. Aksi halde uygun bir blokaja karşın hasta bir narkotik alma ümidi ile ağrının devam ettiğini belirtebilir.
Kronik pankreatit, pankreas, mide, karaciğer veya safra kesesi kanserlerinin neden olduğu ağrılar, çölyak (splanknik) pleksusun alkolle blokajı ile 3 - 5 ay veya daha uzun bir süre hafifletilebilir. İğne çölyak pleksus blokunda belirtildiği gibi yerleştirilir. Total 50 ml % 50'lik alkol enjekte edilir (her bir tarafa 25 ml). Solüsyon 25 ml mutlak alkol + 25 ml serum fizyolojik karışımı ile hazırlanır.
Bu blokta hastaya hiç bir premedikasyon verilmez. İğne yerleştirildiğinde, aspirasyon testi negatif ise 1 ml alkol solüsyonu enjekte edilir. Hasta bir somatik sinir parestezisi tanımlarsa iğnenin pozisyonu değiştirilmelidir. Eğer hasta karnına bir tekme atılmış gibi basınç hisseder ve soluk alamaz hale gelirse iğne doğru yerleştirilmiştir. Bu durumda alkol enjekte edilir. Enjeksiyonu takiben hasta otuz saniye ile bir dakika süren ateş gibi bir yanma hissettiğini belirtir, ağrı bu sürenin sonunda kaybolur. İğne bir miktar solüsyonun birinci lomber somatik sinir üzerine boşalmasını önlemek amacıyla geri çekilmeden önce 2 ml hava enjekte edilerek temizlenir.
Sinir liflerinde alkolün neden olduğu progressif dejenerasyon bir kaç günde oluşur. Bu nedenle alkolün anestetik etkileri bir kaç gün geçmeden görülemez. Blokajın maksimum etkisinin değerlendirilmesi veya tekrarlanması için 4 gün geçmelidir.
Çölyak pleksus bloku sırasında istenmeden intravasküler, subaraknoid veya intraperitoneal enjeksiyon oluşabilir. Bunlar sık aspirasyonlar ve solüsyonun enjeksiyonu sırasında iğnenin dikkatle kontrolü ile kolaylıkla önlenir. Bu komplikasyonların hiç biri Moore tarafından gözlenmezken yalnızca iki komplikasyon saptanmıştır:
Sırtta ortalama 24 - 48 saat devam eden ağrı, alkolün oluşturduğu doku irritasyonu sırtta enjeksiyon yerinde ağrıya neden olur.
Hipotansiyon. Hipotansiyon, geniş bir alanda vazokonstriktör liflerin blokajı sonucu oluşur, genç hastalarda sorun yaratmaz, etkilenmeyen damarların vazokonstriksiyonu ile kompanse edilir. Ancak yaşlı, arteriosklerotik hastalar ayağa kaldırıldıklarında baygınlık hissederler. Bu hastalar 3 - 5 gün boyunca abdominal sargı ve elastik bandajla tedavi edilirler. Bu süre sonunda splanknik vazodilatasyon kompanse edilir, sargı ve bandaja gereksinim kalmaz.
-
Vasküler yetersizlikler
Stellat ganglionun alkolle bloke edilmesinden kaçınılmalıdır. Çünkü: Sıklıkla kalıcı Horner sendromu ve diplopi oluşur. Brakial pleksusun blokajı kolda uzun süren zayıflık ve nörite, recürrent laringeal sinirin paralizisi ise uzun süre ses kısıklığı ve yutma güçlüğüne neden olur.
Lomber sempatik zincirin alkolle bloku geçici paralizi veya nörit dışında bir komplikasyon olmaksızın uygulanabilir. Bu enjeksiyonda her bir ganglion için 4 ml alkol verilir. Bu uygulamada alkolle uzun süreli bir blok oluşturulabilir.
KOMPLİKASYONLAR
- Cilt ve çevre dokularda nekroz: Vasküler hasra bağlıdır.
- Neuritis: % 10 Oranında oluşur. Parsiyel destrüksiyon ve yetersiz rejenerasyon nedeni ile oluşur. Yalnızca sinir hücre gövdesi hasra uğramamış ise oluşur. Subaraknoid ve sempatik gangliyon blokunda daha az görülür. Klinikte hiperestezi ve disestezi ile karakterizedir.
- Anestezia Dolorosa: Uzun süreli afferent input kaybı ve santral sinis sistemi değişiklikleri nedeni ile oluşur. Nörolitik bloktan bir saat önce bir lokal anestetik bloku yapılamsı ile bu komplikasyondan korunulabilir. Tedavide trisiklik antidepresanlar, major trankilizanlar ve antikonvülzan ajanlar kullanılır.
- Uzun süren motor paralizi: Önemli bir majör komplikasyondur. Nadirdir ve genellikle geçicidir.
- Perineal ve seksüel disfonksiyon: % 0,2 - 1,4 oranında görülür.Genellikle bir hafta veya bir ay içinde düzelen korkutucu bir komplikasyondur.
- Sistemik komplikasyonlar: Bunlar; sempatik bloka sekonder hipotansiyon, sistemik toksik reaksiyonlar, kalp hızı ve ritmindeki bozukluklar ile santral sinir sistemi stimülasyon ve depresyonunu içerir.
KONTRENDİKASYONLAR
-
Blok tekniği iyice öğrenilmeden alkol kullanılmamalıdır. Alkol uygulanması sonucu oluşan komplikasyonlar çok uzun süreli veya kalıcıdır.
-
Alkolün neden olduğu ağrıyı ortadan kaldırmak amacıyla alkol enjeksiyonundan hemen önce lokal anestetik verilmemelidir. Solüsyon alkolü dilüe eder ve blok istenildiği kadar etkili olmayabilir.