ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Obturator sinir bloku
ANATOMİ
Obturator ve genitofemoral sinirler lomber pleksusun geniş birer dalıdır. İnguinal bölge, femoral üçgen, uyluğun medyali ve diz ekleminin duyusal inervasyonunun yanında uyluğun adduksiyonunu sağlayan motor lifleri de verirler.Obturator sinir L2 - L4' ün ventral dallarından orjin alan hem motor hem de duyusal inervasyona sahip miks bir sinirdir (Resim 1). Bazen L1 ve L5 lomber sinirlerden de ek dallar alır.
Obturator sinir pelviste lateral prostatik üretra, mesane boynu ve inferolateral mesane duvarına yakın olarak pelvisin lateral duvarı boyunca uzanır. Obturator arter ve venle birlikte obturator foramene ulaşır. Obturator foramenden pelvisi terkederek uyluk içine girer. Obturator foramende anterior ve posterior olarak iki dala ayrılır.
Anterior dal uyluğun iç kısmı, diz eklemi ve subsartoryal pleksusa duyusal, uyluğun adduktör kaslarına (pektineus, adduktor longus ve adduktor brevis) bir çok motor dal verir. Posterior dal uyluğun posterior adduktor kaslarına (adduktor brevis ve magnus, obturator eksternus) motor lifler, diz eklemine de artiküler bir dal verir. Hastaların % 30' undan fazlasında L1 ve L4 (lomber) sinirlerden orjin alan küçük bir akssesuar obturator sinir olabilir. Aksesuar sinir pelvis boyunca benzer bir yol izler ancak, pubisi ramus superioru geçerek terkeder ve burada pektineus kası ve kalça eklemine dallar verir (Resim 1).
Pubic tüberkül (1). Inguinal ligament (2). Spina iliaka anterior superior (3). Obturator sinir (4). Aksesuar Obturator sinir (5). Pubik kemik ramus superioru (6).
ENDİKASYONLARI
- Cerrahi: femoral ve lateral
femoral kutaneal bloklarla birlikte:
- Uyluktaki yüzeyel ameliyatlar.
- Diz cerrahisi
- Uylukta turnike ağrısının giderilmesi
- Diagnostik: Kalça eklemi, inguinal bölge veya lomber vertebradaki ağrı sendromlarının ayırıcı tanısında
- Terapötik:
- Kalça adduktorlerinin spazmının tedavisi
- Osteoartrite bağlı inatçı kalça eklem ağrısının tedavisi
İLAÇLAR
- Lidokain: % 1 - 1,5 (10 - 20 ml).
- Bupivakain: % 0,25 - 0,50 (10 - 20 ml).
TEKNİK
-
Video
-
Obturator Blok (GATA Prof. Dr. G Dağlı)
-
-
Hastanın pozisyonu
Hasta sırtüstü yatırılır, anesteziyolog blok tarafında ayakta durur. Bacak diz ekleminde fleksiyon ve hafif abduksiyonda olmalıdır.
-
Enjeksiyon noktasının belirlenmesi
Enjeksiyon noktası olarak pubik tüberkülün 2 cm altında ve 2 cm lateralindeki cilt noktası işaretlenir.
-
Girişim
- Bu noktada iğne femoral arterin medialinden, adduktor longusun tendonunun üstünden, pubik tüberkül ile femoral arter arasında ortadan ve inguinal ligamentin 2 - 3 cm altından girilir (Resim 2).
- 10 cm uzunluğunda 22 no' lu iğne (sinir stimülatörüne bağlanarak) pubik kemiğin superior ramusunun inferior kenarına temas edinceye kadar cilde dik olarak ilerletilir (Resim 3).
- Temas sağlanınca iğne hafifçe geri çekilerek posterior ve superior ramusun inferior kenarını yalayacak şekilde hafif laterale doğru yeniden yönlendirilir (Resim 4). İğne superior ramusa temas ettikten sonra bu aşamada 1,5 - 2 cm daha derine ilerletilir aspirasyon testini takiben 10 - 15 ml lokal anestetik enjekte edilir.
- Aynı teknik sinir stimülatörü kullanılarak da uygulanabilir. Stimülasyona 2 - 3 mA' lik bir akımla başlanır. Adduktor adale seyirmesi saptandığında akım 0, 5 mA veya daha düşürülür. Eğer seyirme cevabı gözleniyorsa bu noktada 7 - 10 ml lokal anestetik enjekte edilir.
-
Alternatif yaklaşımlar
İnteradduktor yaklaşım: Sinirin obturator kanalda bloke adilmesi yöntemidir. Hasta sırtüstü yatırılır, inguinal ligamentin hemen altında ve femoral arterin 1 - 2 cm medyalindeki cilt noktası işaretlenir. Adduktor longus tendonu belirlenir. 10 cm uzunluğunda 22 no' lu iğne ile adduktor longus tendonunun arkasından girilir ve hafif postero - superior yönde laterale ilerlenir. İğne adduktor adale seyirmesi 0, 5 mA veya daha düşük akımda gözleninceye kadar obturator kanal içinde ilerletilir. Her iki teknikte de başarı lokal anestetiğin yüksek dozda uygulanmasına bağlıdır.
KOMPLİKASYONLAR
LİNKLER
Resim 1.
Resim 2.
Resim 3.
Resim 4.