Paravertebral torasik blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Paravertebral torasik blok

ANATOMİ

Torasik bölgede bir vertebranın spinöz çıkıntısı bir altındaki vertebranın transvers çıkıntısı ile aynı hizadadır. Bu anatomik özellik kaudale indikçe spinöz çıkıntının büyümesi ile değişir. Sonunda onbirinci torasik vertebranın (T11) spinöz çıkıntısı, onbir ile onikinci torasik vertebranın (T12) transvers çıkıntıları arasındaki aralıkla, Onikinci torasik vertebranın (T12) spinöz çıkıntısı da onikinci torasik ile birinci lomber vertebranın (L1) transvers çıkıntıları arasındaki aralıkla aynı hizaya gelir.

Torasik somatik sinirler intervebral foramenlerden çıkarak anterior ve posterior olmak üzere iki ana dala ayrılırlar. Posterior dal sırtın üst kısmının cilt ve kaslarını inerve eder. Anterior dal ise transvers çıkıntılar arasında orta hatta laterale doğru uzanır.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi:
- Toraks ve karın duvarındaki ameliyatlar.
Diagnostik: İnterkostal nöralji, kozalji ve kardiak ağrının ayırt edilmesi ve lokalizasyonu.
Terapötik:
- Herpes zoster: Başlangıç (akut) devresindeki ağrı ve aktif lezyon torasik somatik blok ile geçirilebilir, ancak postherpetik nöritte cevap kötüdür.
- Kosta kırıkları,
- İnterkostal nevralji,
- Kozaljilerin tedavisi,
- Postoperatif ağrı tedavisi: Torakotomi, abdominal ensizyon ağrılarının tedavisinde.

İLAÇLAR

(Her bir sinir için 5 - 6 ml)	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (h)	Analjezi süresi (h)
% 1.5 Mepivacaine (+ HCO3; plus epinephrine)	10-20	2-3	3-4
% 0,5 - 2 Lidocaine (+ HCO3 + epinephrine) 50 - 100 ml	10-15	2-3	3-4
% 0.5 Ropivacaine	15-25	3-5	8-12
% 0.75 Ropivacaine	10-15	4-6	12-18
% 0.25 Bupivacaine (+ epinephrine) 10 - 20 ml	15-25	4-6	12-18
% 0.5 I-Bupivacaine (+ epinephrine)	12-25	4-6	12-18

TEKNİK

Hastanın pozisyonu ve enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

Hasta oturtulur, çene sternuma temas ettirilerek boyun fleksiyona getirilir (Resim 1). Spinöz çıkıntılar palpe edilerek işaretlenir (Resim 2).
Spinöz çıkıntıların üst uçlarından laterale doğru 2,5 cm uzaklıktaki cilt noktaları işaretlenir (Resim 3 - 3a).

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülüdür. Anesteziyolog hastanın arkasında oturur pozisyonda durur.
Belirlenmiş olan noktalarda intradermal (1-2 ml) lokal anestezi sağlanır (Resim 4).
7,5 cm uzunluğundaki 22 numara (spinal) iğne ciltle dik açı yapacak şekilde girilir ve transvers çıkıntıya değinceye kadar ilerletilir. Transvers çıkıntı genellikle cildin 2 - 4 cm altındadır (Resim 5 - 5a). Bu mesafe adaleli veya şişman hastalarda 5 cm olabilir.
Bundan sonra iğne cilde kadar geri çekilir, bu kez transvers çıkıntının üst kenarından "yalanarak" geçmek üzere yeniden ilerletilir (Resim 6). Eğer transvers çıkıntı tanımlandığı gibi geçilemez ise iğne geri çekilerek aynı uygulama bu kez transvers çıkıntının alt kenarına yöneltilerek yapılabilir (Resim 7). Ancak bu kez iğne kaudale doğru yönlendirilmelidir. İğnenin transvers çıkıntıyı bir kez geçmesi halinde 1 - 1, 5 cm daha derine girilmelidir (transvers çıkıntının kalınlığı + enjeksiyonun yapılacağı derin doku noktası = 2 - 2,5 cm). Transvers çıkıntı geçildikten sonra iğnenin 2.5 cm` den daha derine ilerletilmesi halinde pnömotoraks riski büyüktür. Bu nedenle, klinikte torasik bölgede sempatik ganglion bloku uygulanmaz. Aspirasyon testini takiben her seviyede 5 - 6 ml lokal anestetik enjekte edilir.


Resim 6. İğne transvers çıkıntının üst kenarından "yalanarak" geçmek üzere yeniden ilerletilir

Resim 7. Transvers çıkıntıya değinceye kadar ilerletilen iğne cilde kadar geri çekilir transvers çıkıntının üst kenarından (kraniale doğru) "yürütülerek - yalanarak" geçmek üzere yeniden ilerletilir. Eğer transvers çıkıntı tanımlandığı gibi geçilemez ise iğne geri çekilerek aynı uygulama bu kez transvers çıkıntının alt kenarına (kaudale doğru)yöneltilerek yapılabilir.

Torasik somatik blok girişiminde iğnenin spinal sinirin intervertebral foramenden çıktığı noktaya çok yakın olması halinde etkin bir sempatik blok oluşur. Bunun için lokal anestetik solüsyonun torasik sempatik zincirin bulunduğu bölgeye verilmesi gereksizdir.

Girişim sırasında hastanın öksürmesi halinde iğne hemen geri çekilmelidir. Bu, pnömotoraks oluşmasını önler. Öksürük plevranın stimülasyonu veya delinmesi nedeni ile oluşur.

ANALJEZİ

Analjezinin dağılımı bloke edilen torasik sinir sayısına bağlıdır. Birinci torasik sinir brakial pleksusun bir parçasıdır, ikinci torasik sinir ise servikal pleksus içinde yer alır. Meme başının hemen üstü ile sifhoid çıkıntı arasında kalan göğüs duvarını T 3 - 6, göğüs duvarının yan tarafı ve sifhoid çıkıntıdan umblikusa kadar olan karın duvarını T 7 - 10, göğüs duvarının aşağı kısmı ile umblikustan pubise kadar olan karın duvarını da onuncudan onikinciye T 10 - 12 arası torasik sinirler inerve eder.