Posterior siyatik blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Posterior siyatik sinir bloku

ANATOMİ

Siyatik sinir dört ve beşinci lomber sinirler (L4-5) ile birinci, ikinci ve üçüncü sakral sinirlerin (S1-2-3) anterior dallarının birleşmesi ile oluşur (Şekil 1 - 1a). Vücuttaki en geniş sinirdir, genişliği 2 cm`dir ve büyük siyatik çentikten (greater sciatic notch) geçerek pelvisi terk eder. İskium tüberkülü ile majör trokanter arasından geçerek bacağın arka tarafı boyunca aşağıya doğru uzanır. Genellikle kalçanın alt üçte birinde tibial ve common peroneal sinir olarak iki dala ayrılır.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi girişimler:
- Kapalı diz cerrahisi (artroskopi, artroplasti)
- Diz üstü ve patella altındaki amputasyonlar,
- Tibia ve fibuladaki cerrahi girişimler,
- Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi

Diz ve dizin üst kısmındaki uyluk bölgesinde uygulanan açık cerrahi girişimlerde en iyi rejyonal anestezi yöntemi spinal, epidural vb. bloklardır. Siyatik blok veya femoral sinir bloku ile kombinasyonu yetersiz kalır. Bu bloklara ek olarak lateral femoral kutaneal ve obturator sinirlerin de bloke edilmesi gerekir.

Dizin altındaki cerrahi girişimlerde femoral sinir bloku + syatik sinir bloku kombinasyonu tercih edilmesi gereken periferik sinir blokudur.

Diagnostik: Ağrının lokalizasyonu için.
Terapötik:
- Siyatik sinir nevraljisinin (siyatalji) tedavisi.
- Lomber sempatik ganglion blokunun kontraendike olduğu durumlarda siyatik sinir bloku alt ekstremitenin sempatik sinirlerinin çoğunda etkin bir blok oluşturmak amacıyla uygulanabilir. Ancak bu uygulamada motor ve duyusal fonksiyonun da kaybolacağı bilinmelidir
- Postoperatif ağrı tedavisi (alt ekstremite ameliyatlarından sonra).

İLAÇLAR

(15 - 20 ml)	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (saat)	Analjezi süresi (saat)
% 3 2-Chloroprocaine (+HCO3 + epinephrine)	10-15	2	2.5
% 1.5 Mepivacaine (+HCO3)	10-15	4-5	5-8
% 1 - 2 Lidocaine (+ HCO3)	10-20	5-6	5-8
% 0.2 - 0.5 Ropivacaine	15-20	6-12	6-24
% 0.75 Ropivacaine	10-15	8-12	8-24
% 0.25 - 0.5 Bupivacaine (I-bupivacaine)	15-30	8-16	10-48

TEKNİK

Video
- Posterior Siyatik Blok1 (GATA Prof. Dr. E Kurt)
- Posterior Siyatik Blok2 (GATA Prof. Dr. E Kurt)

Hem femoral hem de siyatik sinir bloke edilecek ise ilk önce siyatik sinir bloke edilir. Bundan sonra femoral sinir bloku için hasta sırtüstü pozisyona çevrilir.

Hastanın pozisyonu

Hasta blok yapılacak tarafın ters tarafına yan pozisyonda yatırılır. Üstteki ekstremite kalça ekleminde 40 derece fleksiyon ve 20 - 30 derece abduksiyona getirilerek serbest bırakılır. Diz ise bloke edilecek olan ekstremitede (üstteki ekstremite) 90 derecelik bir açıyla fleksiyona getirilir (Resim 1).
Spina iliaka posterior superior ve trokanter majör palpe edilerek işaretlenir. Belirlenen bu iki nokta düz bir çizgi ile birleştirilir (Resim 2).
Bu hattın orta noktası saptanır ve bu noktadan aşağıya doğru, hatta dik bir çizgi çizilir (Resim 3).
Bu dik hat üzerinde 4 cm uzaktaki nokta işaretlenir. Bu nokta, pelvisten iliak kemiğin büyük siyatik çentiği içinden çıkan siyatik sinirin üzerindedir.

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog aynı tarafta ayakta durur.
Siyatik sinir paralizisi, bacaktan aşağıya doğru topuk ve ayak parmaklarına yayılan veya ayakta duyulan elektrik şoku benzeri hisle karakterizedir. Hastadan bu tip bir his duyduğunda belirtmesi ve hareket etmemesi istenir.
Enjeksiyon noktasında lokal anestezi oluşturmak amacıyla bir intradermal kabarcık oluşturulur (1 - 2 ml). Bundan sonra derin lokal enfiltrasyon (4 cm) uygulanır.
10 cm uzunluğunda bir iğne sinir stimülatörüne bağlanır (başlangıç akımı 1,5 - 2 mA) ve cilde dik olarak kabarcıktan girilir. Ciltten 5 - 6 cm derinde siyatik sinir stimülasyonu (peroneal sinir ve ayaktaki stimülasyon) saptanır. Ayakta stimülasyonun 0, 40 mA veya daha düşük akımlarda oluştuğu saptandığında aspirasyon testinin ardından 15 - 25 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 4).
Eğer stimülatör kullanılmıyorsa siyatik sinir parestezisi saptanıncaya veya kemiğe temas edilinceye kadar iğne ilerletilir. Parestezi saptandığında iğne fikse edilir ve 15 - 25 ml lokal anestetik solüsyon verilir. Siyatik sinir etkin bir şekilde bloke edilmişse blok tarafındaki ayakta parmaklar hareket ettirilemez.

Siyatik çentiğin kenarını çeviren kemik yapıya temas edildiğinde iğnenin derinliği tesbit edilmelidir. İğnenin, bu noktadan daha derine herhangi bir yönde 2 cm'den daha fazla ilerletilmesine gerek yoktur. Siyatik sinir bu bölgede genellikle iliak kemiğin üzerinde uzanır ve parestezi sıklıkla kemiğe temas edilmeden veya hemen edildiğinde ortaya çıkar.

ANALJEZİ

Siyatik sinir uyluğun arkasındaki kaslar ile bacak ve ayak kaslarını inerve eder. Uyluğun arka kısmı, bacağın arka ve lateral yüzü, ayağın altı ile topuğun cilt inervasyonunu da siyatik sinir sağlar. Kalça eklemi, diz eklemi ve ayak bileği eklemine artiküler dallar verir (Resim 5).