ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Rejyonal intravenöz anestezi

(RİVA)

İntravenous rejyonel anestezi ilk kez 1908 yılında Alman cerrah August K. G. Bier tarafından uygulanmış ve "Bier Blok" adıyla tanımlanmıştır. Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede bir ven içine lokal anestetik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok tipidir. 

MEKANİZMA

Dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar permeabilitesi artar ve lokal anestezik solüsyon damar dışına sızarak sinir liflerini bloke eder.  

ANATOMİ

Lokal anestetik solüsyon, uygulanan ekstremitenin (kol, önkol, el, kubital fossa, bacak, diz ve ayak) venlerine dağılır.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Üst ve alt ekstremitelerde turnikenin altında kalan bölgede bir saat veya daha kısa süren maniplasyonlar ve cerrahi girişimler. Bu blok özellikle yumuşak doku ameliyatlarında (ganglionektomi, Dupuytren kontraktürü vb.) en uygun rejyonal anestezi tekniğidir. Kırıklar redükte edilebilir ancak, Esmarch bandajı rahatsızlık yaratır. Aynı zamanda ulnar, median veya radial sinirlerin maniplasyonları da oluşturdukları paraliziler nedeniyle hasta tarafından tolere edilmeyebilir. Bu teknikte ameliyat süresi lokal anestetiğin etki süresi ve turnike süresi ile sınırlıdır.

• Diagnostik: Yoktur.

• Terapötik: Yoktur. Rejyonal intravenöz anestezide diğer rejyonal blok tekniklerinin aksine postoperatif analjezi oluşmaz. Duyusal blok 10 dakika içinde geri döner.

İLAÇLAR

Lidokain: En çok kullanılan lokal anestetiktir. Üst ekstremite için % 0.5 (50 ml), alt ekstremite için % 0.5 (100 ml).

EKİPMAN

Standard rejyonal anestezi setine ek olarak aşağıdaki ekipmana gereksinim vardır:

1. 22 no anjiokatheter
2. Fleksibl enjeksiyon tübü 
3. Esmarch bandajı
4. Çift kaflı turnike veya iki ayrı turnike (Resim 1)
5. Basınç kaynağı (Resim 2)

TEKNİK

• Video

  • Üstkolda RİVA (GATA Prof. Dr. E Kurt)

  • Önkolda RİVA (GATA Prof. Dr. E Kurt)

• Hastanın pozisyonu ve enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

1. Hasta sırt üstü yatırılır. 

2. Dirsekteki cerrahi girişimde ince bir venöz katater önkol veya kubital fossaya yerleştirilir. Önkol ve eldeki ameliyatlarda, el sırtında bir ven seçilir. Alt ekstremitedeki cerrahi girişimlerde ayak, ayak bileği veya bacağın alt kısmındaki bir ven kullanılır (Resim 2a).

Resim 2a. El üzerinde ince (22 no) bir anjioket ile intravenöz yolun hazırlanışı.

İntraketin girileceği noktanın 7,5 cm üzerinden bir turnike uygulanır. İğne girildikten sonra mandren çıkarılır ve enfüzyon seti plastik kanüle tesbit edilir. İntravenöz solüsyonun verildiği kısa bir süre içinde ekstravazasyon gözlenmemesi halinde enfüzyon kesilir, set çıkarılır ve intraket veya iğnenin giriş yolu kapatılarak kanül ven içinde tesbit edilir. Böylece Esmarch bandajı uygulaması ile kataterin yer değiştirmesi veya damar dışına hareketi önlenmiş olur.

• Girişim

1. Pnömotik turnikelerin yerleştirilmesi dışında, girişim steril şartlarda uygulanır. Çift kaflı turnike veya iki havalı turnikeden biri mümkün olduğu kadar ekstremitenin üst kısmına yerleştirilir (Resim 3 - 3a).

2. Kol veya bacak askıya alınıp göğüsle 90 derecelik bir açı yapacak şekilde vücut seviyesinin üzerine kaldırılır, 2 - 3 dakika bu pozisyonda bekletilir (Resim 4). Venöz kanın tam anlamıyla boşaltılabilmesi için ekstremitenin proksimalinden başlanarak Esmarch bandajı sarılır (Resim 5). Tamamen kansız bir ekstremite sağlanmalıdır. Kanın boşaltılmasının yetersiz olması halinde: 

   1. Yetersiz anestezi, 

   2. Ameliyat alanında kan,

   3. Enjeksiyon yerinde hematom oluşumu, 

   4. Sistemik toksik reaksiyonların insidansında artma

   5. Ciltte lekeli bir görünüm (cutis marmorata) oluşur. Ciltteki bu görünümün önemi yoktur, kanın basıncın etkisiyle derin venlerden subkutiküler kapillerlere geçmesi nedeniyle ortaya çıkar.

Hasta, bandaj ve bundan sonra şişirilecek olan turnikenin oluşturacağı rahatsızlığa karşı uyarılır. Bu ağrı; anestezi yerleşip, alttaki turnike şişirilene ve üstteki turnike çıkarılana kadar (15 - 20 dakika) geçer. Bu uygulamaya karşın bazı hastalarda ilave bir sedasyon veya yüzeyel bir anestezi gereksinimi olabilir.

3. Bandajı takiben proksimal kaf (veya üsteki turnike) üst ekstremitede 260 mmHg, alt ekstremitede 520 mmHg basınca kadar havayla şişirilir ve Esmarch bandajı çözülür (Resim 6).

Resim 6. Proksimal kaf (veya üsteki turnike) şişirilir

4. Bu işlemden sonra ekstremite hazırlanmış olan masaya yerleştirilerek lokal anestetik solüsyon hazırlanmış olan damar yolundan yavaş yavaş verilir (üst ekstremite için 50 ml, alt ekstremite için 100 ml, % 0.5 lidokain) (Resim 7). Kanül çıkarılır ve bu noktaya 2 - 3 dakika süreyle basınç uygulanır. Venden küçük bir miktar lokal anestetik gelebilir ancak, iyi bir bandaj uygulanmış ve turnike de etkin ise hiç kan gelmez.   

Resim 7. Lokal anestetik solüsyon hazırlanmış olan damar yolundan yavaş yavaş verilir.

5. Ekstremitede tatmin edici bir analjezi oluştuktan sonra (5 - 15 dakika), distal kaf (veya alttaki turnike) daha önce belirtilen basınca kadar şişirilir ve üstteki turnike indirilir (Resim 8). Bu uygulama ile ikinci turnike analjezi sağlanan alan içinde kalmış olur ve ilk turnikenin neden olduğu ağrı ortadan kalkar. 

Resim 8. Distal kaf (veya alttaki turnike) şişirilir, proksimal kaf (veya üstteki turnike) indirilir

6. Ekstremite hazırlanır, pozisyon verilerek cerrahiye izin verilir (Resim 9).

Resim 9. Ekstremite hazırlanır ve cerrahiye izin verilir.

Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Bunun için turnike önce indirilir 15 saniye sonra yine şişirilerek 2 dakika beklenir. Bu işlem 3 - 4 kez tekrarlanır (deflation - reinflation technique).

Ameliyat sonunda turnikenin kademeli indirilmesi (deflation-reinflation technique) cerrahi girişim 45 dakikadan daha kısa sürmüş ise şarttır. Cerrahi girişimin 45 dakikadan daha uzun sürmesi halinde ise bazı yazarlar gereksiz olduğu düşüncesindedir. Doku içine sızmış olan lokal anestetik solüsyon bu süre sonunda toksik reaksiyon oluşturacak seviyede bir hızla tekrar damar içine dönemez, bu nedenle sistemik toksik reaksiyon oluşmaz ve turnikenin tekrar tekrar indirilip şişirilmesi ameliyat alanında kanamayı artırabilir.

ANALJEZİ

Rejyonal intravenöz anestezi ile üstteki turnikenin alt kenarından perifere doğru hem duyusal hem de motor blok oluşur.  Duyusal blok genellikle motor blokdan daha derindir. Turnikenin çıkarılmasını izleyen 5 - 10 dakika içinde duyusal ve motor fonksiyon geri döner.

KOMPLİKASYONLAR

• Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Bu tip reaksiyonlar genellikle turnikenin uygun teknikle indirilmemesi nedeniyle oluşur.

• Turnike ağrısı: Rahatsız edicidir ve ek sedasyon gerektirebilir.

KONTRENDİKASYONLAR

• Periferik vasküler hastalıklar ve enfeksiyonlar. Bu patolojilerde turnike veya bandaj uygulanamaz. Enfeksiyon olan ekstremitede de Esmarch bandajı enfeksiyonun yayılmasına neden olur.

• Kırıklar. Kırıklarda turnike veya bandaj uygulanamaz. Bu hastalarda kanın drenajı için ekstremitenin daha uzun bir süre (5 dakika) yüksekte tutulması ile bandaj kullanmaksızın istenen etki elde edilebilir. 

LİNK

• Intravenous regional block (Bier's block) - NYSORA.com

• GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Resim 3a.

Resim 4.

Resim 5.

Video : Üstkolda RİVA

Video : Önkolda RİVA

Back | Next

İçindekiler & Linkler | Genel bilgiler | Endikasyonlar | Premedikasyon | Blok girişimlerine hazırlık | Periferik sinir stimülatörü | Blok yönetimi | Farmakoloji | Somatik bloklar | Santral bloklar | RİVA | Diğer bloklar | Nörolitik bloklar | Sempatik bloklar | Çocukta rejyonal blok