ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Sezaryende spinal blok
-
Cerrahiden önceki gece annenin iyi bir gece geçirmesi ve uyuması için diazepam veya midazolam verilebilir.
-
Bebeğin doğumundan önce anneye ağır premedikasyon uygulanmamalıdır. Premedikasyon amacıyla 50 mg meperidin + / - 5 mg diazepam ve 0,5 mg atropin kombinasyonunun intramusküler olarak uygulanması, bebekte önemli bir depresyona neden olmaz.
-
Blok öncesinden başlanarak girişim süresince oksijen verilmelidir.
İLAÇLAR
-
Bupivakain: % 0,5 (10 mg, 2 ml hiperbarik solüsyon)
-
Lidokain: % 5 (100 mg, 2 ml hiperbarik solüsyon)
Şişman ve kısa boylu gebelerde doz 1/3 oranında azaltılmalı ve spinal girişim üçüncü (L3 - L4), tercihen dördüncü lomber aralıktan (L4 - L5) uygulanmalıdır.
TEKNİK
-
Spinal ponksiyon sol yan (lateral dekubitus) veya oturur pozisyonda uygulanır. Girişim için uzun boylularda iki (L2 - L3) veya üçüncü (L3 - L4), tercihen ikinci lomber intervertebral aralık (L2 - L3), kısa boylularda ise üç (L3 - L4) veya dördüncü (L4 - L5), tercihen üçüncü intervertebral aralık seçilir (L3 - L4).
-
Lokal anestetik solüsyonu içeren enjektör spinal iğneye tesbit edildikten sonra 1 ml / sn hızda subaraknoid aralığa verilir.
-
Bundan sonra iğne ve yol gösterici çıkarılır. Hasta, baş ve omuzları bir yastıkla yükseltilmiş olarak sırt üstü pozisyona getirilir.
-
Masa düz durumda tutulur. En az 20 dakika geçmeden masada hiç bir pozisyon değişikliği yapılmaz. Olguların çoğunda bu süre sonunda anestezi seviyesi fikse olur ve bundan sonra yapılacak bir pozisyon değişikliği anestezi seviyesini etkilemez.
Bebek doğduktan sonra hastanın uyumak istemesi, üst karın bölgesinin eksplorasyonunun gerekmesi ve intravenöz olarak verilen oksitosik ilaçların bulantı ve kusmaya neden olması halinde ek sedasyon uygulanır. Bu amaçla tiyopental (50 - 300 mg), propofol (50 - 150 mg) veya midazolam (0,5 - 1 mg) uygulanabilir.
ANALJEZİ
Analjezi sıklıkla beş veya altıncı torasik dermatoma tadar yükselir. Sezaryen girişimi için bu seviye yeterlidir. Seviye aralıklarla bir iğne veya klemp yardımı ile kontrol edilir. Anestezi seviyesinin T6 seviyesinin üstüne çıkması halinde hemen Fowler's pozisyonu (baş yükseltilir) verilmelidir.
KOMPLİKASYONLAR
Spinal anestezi altında yapılan sezaryende en sık görülen komplikasyon ani hipotansiyondur ve acilen düzeltilmelidir. Bu durumun tesbiti için annenin sürekli monitörizasyonu sağlanmalıdır. Fötal oksijenasyon uterus perfüzyonu ile annenin kan basıncına bağlıdır. Annede oluşan hipotansiyon uterusta yetersiz perfüzyona neden olarak fötal asfiksi oluşturur.
Sistolik kan basıncı preoperatif değerin % 30'u oranında düşer veya 100 mmHg'nın altına inerse (80 -100 mmHg):
-
Maske ve balon yardımı ile % 100 oksijen verilmeli,
-
İntravenöz sıvı enfüzyonu hızlandırılmalıdır (500 - 1000 ml). Rejyonal anestezi ile yapılan sezaryen veya vajinal doğumda, hipotansiyonun tedavisinde en iyi yöntem intravenöz sıvı enfüzyonun hızlandırılmasıdır. Normalde bu miktardaki sıvı spinal blokun neden olduğu vasküler dilatasyon sonucu oluşan rölatif hipovolemiyi düzeltmek için yeterlidir. Eğer kan basıncındaki ani düşme sırt üstü hipotansiyon sendromuna bağlı ise uterusun boşalması ile kendiliğinden düzelir. İntravenöz sıvı uygulaması ile kan basıncının 15 - 20 dakika içinde yükseldiği saptanır. Bu süre fötüsün doğumu için yeterli bir süredir. Eklampsi, preeklampsi ve diabetik hastalarda tuz içeren solüsyonlar verilmemeli, diabetiklerde dekstroz solüsyonunun insülinle nötralizasyonu sağlanmalıdır.
Sistolik kan basıncı 80 - 85 mmHg'ya düşerse:
-
Sıvı enfüzyonu + kısa etkili bir vazokonstriktör ajan, örneğin efedrin sülfat 10 - 25 mg dozda intravenöz olarak uygulanır. Eğer bu doz hipotansiyonu düzeltmez ise bir kez daha tekrarlanır. Hızlı sıvı enfüzyonundan kaçınılarak vazokonstriktör ajanların uygulanması, uterus damarlarında vazokonstriksiyon oluşturarak plasentanın perfüzyonunu önemli derecede düşürür ve fötüse zarar verebilir. Bir oksitosik ilacın verilmiş olabileceği sezaryen, vaginal doğum veya herhangi bir cerrahi girişim sırasında hipotansiyonun önlenmesi veya düzeltilmesi amacıyla uzun etkili bir vazokonstriktör ajandan (örn. metoksamin) kaçınılmalıdır. Bu iki grup ilaçtan birinin uygulanmasından sonra 3 - 6 saat geçmeden diğerinin uygulanması halinde ciddi, inatçı, tehlikeli ve hatta bir beyin damarının rüptürü sonucu beyin hasarı ve hemiplejiye neden olan bir hipertansiyon gelişebilir.
KONTRENDİKASYONLAR
-
Ciddi bir kanamanın görüldüğü ablatio placenta, plasenta previa vb. durumlarda spinal bloktan kaçınmalıdır.