ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Sistemik toksik reaksiyon

ETYOLOJİ

• Yüksek kan seviyesi

Lokal anestetik ajanlara karşı gelişen sistemik reaksiyonların % 99'u veya daha fazlasında neden, ilacın yüksek kan seviyesidir. Gerçek overdozaj hastaların çoğunluğunun tolere edeceğinden daha büyük miktardaki bir lokal anestetik ilacın kan seviyesidir. İnsanların büyük çoğunluğu için düşük olan kan seviyesi bir kişi için yüksek bir kan seviyesi olabilir. Bu kişide bir reaksiyon oluştuğunda bu, sıklıkla ilaca karşı bir hassasiyet veya allerji olarak düşünülür. Gerçekte ise bu bir rölatif overdozajdır (örn. hipererji). Bu hastada bir reaksiyon olmaksızın normalden çok daha az bir dozla başarılı bir blok yapılabilir. Yüksek kan seviyesi, en sıklıkla büyük volüm ve yüksek konsantrasyonda lokal anestetik gerektiren periferik sinir bloku, kaudal blok ve epidural blok gibi uygulamalarda oluşur. Yüksek bir kan seviyesinin nedenleri: 

1. İntravasküler enjeksiyon: Bir lokal anestetik ilacın, büyük volüm ve / veya yüksek konsantrasyonda intravasküler enjeksiyonu sıklıkla yüksek bir kan seviyesine neden olur. Bu nedenle tüm rejyonal blok uygulamalarında intravasküler enjeksiyonu önlemek için aspirasyon testi yapılmalıdır.
2. Vasküler alan içine enjeksiyon: Fazla vasküler alanlar; baş, boyun, epidural aralık (özellikle kaudal kanal), penis, üretra, trakea ve akciğerlerdir. Mukozalardan (üretra, ağız, farinks, larinks, trakea) ve özellikle alveollerden ilacın absorbsiyonu, ilaç sanki intravenöz enjekte edilmiş gibi hızlı olur. Eğer bu dokular enfekte ise absorbsiyon daha da hızlı olur.
3. İlaç metabolizmasında bozukluk: Lokal anestetikler esas olarak karaciğerde metabolize edilirler, ancak kokain gibi bazı ajanlar değişmeden böbrek yolu ile atılır. Metabolizma hızı belirleyici bir faktördür, sistemik toksik reaksiyonun süresini (bir kez oluştuktan sonra) detoksifikasyonun hızı idare eder. Metabolizma hızına göre lokal anestetikler şu şekilde sıralanır: klorprokain > prokain > bupivakain > lidokain > Mepivakain.
4. Yüksek konsantrasyon veya volüm uygulaması: Bir lokal anestetiğin toksitesi geometrik olarak artar, konsantrasyon veya miktardaki artma ile ilerler. 

• Allerji 

Lokal anestetik ajanlara karşı jeneralize sistemik allerjik reaksiyon (anaflaksi vb.) çok nadirdir. Görülme sıklığı % 1`den daha azdır. Hasta ilacın çok küçük dozlarına reaksiyon verirse (ürtiker, wheezing vb.) bu gerçek bir allerjik reaksiyondur. Lokal anestetik ilaçların burun, ağız, farenks ve trakea muköz membranlarına uygulanması ile oluşan sistemik reaksiyon, genellikle sanıldığı gibi allerjik tipte bir sistemik reaksiyon değildir. Bu reaksiyon genellikle yüksek konsantrasyondaki solüsyonların hızlı absorbsiyonu sonucu gelişen yüksek kan seviyesine bağlıdır. 

YÜKSEK KAN SEVİYESİNDEN KORUNMA

Lokal anestetik ajanların çok küçük miktarları ile oluşan sistemik allerjik reaksiyonların önlenmesi zor olmasına karşın, bu ajanların overdozajının neden olduğu yüksek kan seviyesi aşağıdaki proflaktik önlemlerin alınmasıyla en aza indirilebilir.

1. Barbitüratlar veya diğer ajanlardan kaçınmalıdır: Uzun yıllar, barbitüratlar sistemik toksik reaksiyonlardan korunmak için proflaktik olarak kullanılmıştır. Ancak, barbitüratlar Moore tarafından aşağıdaki nedenlerle, rejyonal blok girişimleri öncesinde kullanılmaz. Barbitüratlar, Moore tarafından ancak, sedatif etkileri için kullanılır ve kortikal stimülasyon belirtilerini önleyecek kadar yüksek dozlarda uygulanmaz. Parestezinin değerlendirileceği olgularda ilacın enjeksiyonundan önce verilmez. Barbitüratlar : 
   1. Hastanın kooperasyonunu bozarak parestezinin tam olarak değerlendirilmesini önler ve bunun gerekli olduğu rejyonal blok uygulamasında blokun başarısını azaltırlar. 
   2. Korteksi deprese ederek toksik reaksiyonun kortikal belirti ve bulgularını gizlerler. 
   3. Beynin, özellikle medüller vital merkezlerin, stimülasyonunu takiben oluşan depresyonu derinleştirir. Bu depresyonu sinerjik bir etki ile artırır ve toksik reaksiyonun tedavisini daha da zorlaştırırlar. 
   4. Barbitüratlar toksik reaksiyon ihtimalini ortadan kaldırmazlar. 
2. Lokal anestetik ajanın maksimum dozları geçilmemelidir: Bunun için; 
   1. Klinik uygulaması, etkileri ve toksisitesi iyi bilinen bir ajan kullanılmalıdır.
   2. Önerilen dozların üstüne çıkılmamalıdır.
   3. İstenilen analjezi derinliği en düşük konsantrasyon ve en az volümle elde edilmelidir.
   4. Enjeksiyon dikkatle yapılmalı aspirasyon ve ufak bir test dozu uygulanmalıdır.
3. Hasta monitörize edilmelidir: Monitörizasyon erken tanı ve acil tedaviyi mümkün kılar.
4. Lokal anestetik ajan dikkatle seçilmelidir: Hastada, spesifik bir ajana karşı sistemik toksik reaksiyon oluştuğu önceden biliniyorsa, başka bir kimyasal gruptan seçilen lokal anestetik, genellikle bir reaksiyon oluşturmaksızın kullanılabilir.
5. Ekstremitelerde turnike uygulanmalıdır: Bir ekstremitede lokal enfiltrasyon uygulanacak ise turnike kullanılması, ilacın sistemik dolaşıma karışmasını önler ve bir generalize sistemik reaksiyonu sınırlandırır veya önleyebilir. Reaksiyon bir kez kontrol altına alındıktan sonra (veya girişim sonunda), turnike intermitant olarak indirilmeli ve tekrar şişirilmelidir. Böylece her defasında çok ufak miktarda ajanın sistemik dolaşıma geçmesine izin verilmiş olur.
6. Yeterli personel: Ciddi bir sistemik reaksiyon olduğunda, tek başına bir doktorun resusitasyon basamaklarını uygulaması imkansızdır.

KLİNİK

Lokal anesteziğin yüksek kan seviyesine bağlı olarak gelişen sistemik toksik reaksiyonda belirti ve bulgular esas olarak santral sinir sistemine (SSS) aittir. Ancak, lokal anesteziklerin miyokard üzerindeki direkt depresif etkileri de bu reaksiyonda önemlidir. Sistemik toksik reaksiyon genellikle iki aşamada gerçekleşir.

1. Santral sinir sisteminin aşırı stimülasyonu (örn. huzursuzluk, tremor, konvülsiyonlar) 
2. Aşırı stimülasyonu takip eden santral sinir sistemi depresyonu.

Sistemik toksik reaksiyon başlangıcına göre 3 tiptir: Akut, gecikmiş ve kümülatif. Akut ve gecikmiş tip reaksiyonlar herhangi bir ajanla oluşurken, kümülatif tip reaksiyon yalnız mepivakainin (carbocaine) kontinü bir teknikle uygulanmasını takiben oluşur.

• Akut tip

Enjeksiyonun başlamasından sonraki saniyeler veya dakikalar içinde tüm belirti ve bulgular bir anda ortaya çıkar. Bu çabuk başlangıç, ajanın dikkatsizce intravasküler olarak enjekte edilmesine veya yüksek miktardaki ajanın çok kısa bir zamanda hızla absorbsiyonuna bağlıdır. Genellikle tedaviye geçilemeden kardiak arrest oluşur. Bu tür olgular nadirdir ve ne yazık ki tedavileri genellikle başarısızdır. Ancak çabuk ve iyi bir resusitasyonla bazı olgularda başarı şansı vardır. Büyük miktarda ilacın uygulandığı bu tip bir reaksiyon, ilacın çok küçük miktarları ile oluşan allerjik reaksiyon «anaflaktik şok» ile karıştırılmamalıdır. 

• Gecikmiş tip

Enjeksiyondan 5 - 30 dakika sonra ortaya çıkar. En sık görülen sistemik toksik reaksiyon tipidir. Ajanın toksik bir kan seviyesine yavaş yavaş çıkması nedeniyle oluşur ve genellikle progressif bir seyir izler. Önce kortikal belirtiler sonra solunumsal kollaps belirtileri ve sonunda kardiyovasküler kollaps bulguları ortaya çıkar. Bu yavaş gelişim erken tanı ve tedavi olanağı sağlar. Etkili tedavi genellikle ölümü önler.

• Kümülatif tip

1. Yalnızca, doğum ağrıları için mepivakainin uygulandığı kontinü kaudal blokta oluşur.
2. Bşlangıç semptom ve bulguları ilk dozdan 4 - 6 saat sonra veya üçüncü enjeksiyondan sonra ortaya çıkar.
3. Başlangıcı genellikle santral sinir sistemi stimülasyonu ile karakterizedir.
4. Tüm hastalarda tonik ve klonik konvülsiyonlar oluşur. 

Nedeni : Mepivakainin kan seviyesinin yavaş yükselmesi, metabolizmasının yavaş olması veya bunların kombinasyonudur.

• Atipik reaksiyonlar

Lidokain ve Mepivakain ile oluşan reaksiyonlarda serebral stimülasyon görülmeyebilir. Uygulanan doz 500 mg`ın üstüne çıktığında, toksik bir reaksiyonun belirti veya bulguları olmaksızın santral depresyon gelişebilir. Bu hastalar sorulara cevap vermez ve cerrahi anestezinin I. planında gibi görünürler. Bu sırada kan basıncı, nabız ve solunum değişmeden kalır, 30 - 45 dakika sonra bilinç geri döner. Bu tip bir reaksiyon yüksek doz prokain ile de görülebilir.

Tetrakaine karşı reaksiyonlar da karakteristik bir özellik gösterir. Moore bu ajana karşı oluşan reaksiyonların çoğunun atipik olduğunu gözlemiştir, örn. bu hastalarda huzursuzluk, ajitasyon, sinirlilik ve taşikardi görülmez, uyarıcı hiç bir belirti yoktur. Reaksiyon blok tamamlandıktan 5 - l0 dakika sonra ortaya çıkar ve uyku hali, derin solunum, bilinç kaybı ve apneyle karakterizedir. Bu hastalarda kan basıncı ve nabız apne oluşuncaya kadar değişmez, bundan sonra yükselmeye başlar. Bir maske veya balon yardımı ile oksijenle yapay solunum uygulandığında, kan basıncı ve nabız normale döner ve öyle kalır. Bilinç 30 - 45 dakika sonra geri döner.

SEMPTOMLAR

1. Santral sinir sistemi etkileri

• Stimülasyon

1. Korteks: Heyecan, oryantasyon bozukluğu, anlamsız konuşma ve konvülsiyonlar.
2. Medulla:
   1. Kardiyovasküler merkez: Kan basıncı ve nabızda yükselme
   2. Solunum merkezi: Solunum hızında yükselme ve ritm değişiklikleri
   3. Kusma merkezi: Bulantı ve / veya kusma

• Depresyon

1. Korteks: Bilinç kaybı
2. Medulla:
   1. Vazomotor merkez : Kan basıncında düşme ve taşikardi veya arrest
   2. Solunum merkezi: Solunumda değişiklikler ve / veya apne

2. Periferik etkiler (Kardiyovasküler)

• Kalp: Bradikardi (myokard üzerindeki direkt depresan etki)
• Damarlar: Vazodilatasyon (damarlar üzerindeki direkt etki)

3. Allerjik reaksiyonlar

• Cilt: Ürtiker
• Anaflaktik şok: Solunum + Dolaşım Depresyonu

4. Psikojenik reaksiyonlar 

• Bayılma veya bayılma taklidi ile karakterizedir

• Santral sinir sistemi (SSS) bulguları

Kortikal stimülasyonun erken belirti ve bulguları; huzursuzluk, sinirlilik, anlamsız konuşma, başağrısı, bulanık görme, metalik tat alma, kulak çınlaması, bulantı ve kusma, koreiform hareketler, tremorlar ve konvülsiyonlardır. Metalik tat alma, bulanık görme, kulak çınlaması ve dizziness erken kortikal belirtilerin en sık görülenleridir. Reaksiyon, başlangıç devresinden sonra ilerlemez ise bu belirti ve bulguların klinik önemi azdır. Konvülsiyonlar ciddi kortikal stimülasyonun göstergesidir ve esas olarak korteksin lokal anestetik ajan tarafından aşırı stimülasyonuna bağlıdır. Ancak konvülsiyonlar hipoksinin bir sonucu da olabilir veya en azından hipoksi ilave bir etki gösterebilir. Bulantı ve kusma veya her ikisi birlikte, hem erken hem de geç dönemde oluşabilir. Kusma merkezi, hipoksi ve / veya bizzat lokal anesteziğin yüksek kan seviyesi ile stimüle olabilir.

• Solunum Sistemi bulguları

Reaksiyonun erken devresinde genellikle solunumun hızı ve derinliğinde bir artma gözlenir. Daha sonra solunum düzensizleşir dispne, apne peryotları ve sonunda solunum arresti gelişir. Solunum depresyonu veya apne genellikle kardiovasküler depresyondan önce gelişir ve hastada syanoz görülür. 

• Kardiovasküler sistem bulguları

Başlangıçta kan basıncı ve nabızda enjeksiyon öncesine göre bir değişiklik olmayabilir. Ancak, solunumun yüzeyelleşmesi veya durması ile birlikte kan basıncı yükselir ve taşikardi oluşur. Bu durum, hipoksi veya medulladaki kardiyovasküler merkezin lokal anestetik tarafından stimüle edildiğini gösterir. Reaksiyonun ilerlemesi ile:

1. Hipoksi, ya apne ya da lokal anestetik ajanın kardiovasküler merkez veya kalp ile kan damarları üzerindeki direkt depresan etkisinden dolayı daha da ciddileşir.
2. Kan basıncı düşer.
3. Bradikardi gelişir. 

Hipotansiyon düzeltilmez ise aşırı terleme, soğuk ve nemli cilt, zayıf veya sıklıkla alınamayan bir nabızla birlikte senkop ve periferik kollaps oluşur. İyi bir sonuç alabilmek için kardiak arrest hemen tanınmalı ve acilen tedavi edilmelidir. Nabızın alınamadığı, kan basıncının ölçülemediği, kalp seslerinin duyulamadığı, pupil dilatasyonu olan ve solunumu duran hastalarda kardiak arrest düşünülmelidir. 

TEDAVİ

Bir lokal anesteziğin yüksek kan seviyesi nedeniyle oluşan sistemik toksik reaksiyonun tedavisinde;

1. SSS aşırı stimülasyonuna ait belirti ve bulgular durdurulmalı.
2. Doku hipoksisini önlemek için oksijen verilmeli (hipoksi aşırı stimülasyon nedeniyle artan hücre metabolizmanın bir sonucudur).
3. Aşırı stimülasyonu takiben gelişen SSS depresyonu düzeltilmelidir.
4. Kardiak arrest veya fibrilasyon oluşan olgularda, ressüssitasyon yapılmalıdır. 

Bir reaksiyon başladığında, anesteziyolog sıklıkla belirti ve bulguları düşünmeden intravenöz olarak tiyopental ve stimüle edici ilaçlar uygulayabilir. Bu ajanların kullanılması meduller merkezlerin daha da deprese olmalarına neden olur. Barbitüratların gelişi güzel kullanılması felakete yol açabilir, stimülasyonu takip eden depresyonu daha da derinleştirebilirler. Sistemik toksik reaksiyonların tedavisi görülen belirti ve bulgulara bağlıdır ve bunlar oluştuğunda tedavi edilmelidir. Tedavide:

1. Hava yolu açıklığı sağlanmalıdır: Farenk, larenks ve trakea kusmuktan temizlenmeli, hastada bilinç kaybı oluşursa bir orofaringeal airway veya tercihen kaflı bir endotrakeal tüple hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. 
2. Oksijen uygulanmalıdır: Oksijen uygulaması bir maske ve balon yardımı ile yapılmalı ve yetersiz solunum yapay solunumla desteklenmelidir.
3. İntravenöz sıvı tedavisine başlanmalıdır: Bu, başlangıç tedavisinin temelidir ve reaksiyonun ilk belirtileri oluştuğunda yapılmalıdır. Damar yolunun açık olması, anestetiste intravenöz olarak ilaç uygulama olanağı sağlar.
4. Konvülsiyonlar durdurulmalıdır:
   1. Oksijen uygulaması: Oksijen tek başına konvülsiyonları durdurabilir. Yapay solunum + oksijen desteği, lokal anestetik ajanın solunum merkezi üzerindeki etkisi ortadan kalkıp spontan solunum geri dönünceye kadar sürdürülür.
   2. Kas gevşeticiler: Konvülsiyonlar kesilmez ise intravenöz olarak 2 ml (40 mg) süksinilkolin uygulanır. Süksinilkolinin etkisi geçtikten sonra (6 - 8 dakika) konvülsiyonlar tekrarlarsa, doz tekrarlanır. Bundan sonra, eğer konvülsiyonlar yine tekrarlarsa uzun etkili bir nondepolarizan kas gevşetici (vecuronyum, pankuronyum vb.) verilir. 
   3. Tiyopental: Eğer kas gevşeticiler yeterli olmaz ise 50 - l00 mg dozlarda tiyopental uygulanmalıdır. Barbitüratın etkisinin gözlenmesi için, uygulamalar 1 - 3 dakika aralıklarla yapılmalıdır. Tiyopentalin daha büyük dozlarının hızla verilmesi konvülsiyonları çok daha çabuk durdurabilir ancak, meduller merkezlerde ilave bir depresyona neden olarak uzayan apneye yol açar.
   4. Genel anestezi: Tüm bunlara karşın konvülsiyonlar kontrol altına alınamıyor ise o zaman inhalasyon anestezikleri (halothan vb.) uygulanmalıdır. Tonik ve klonik konvülsiyonların görülmediği yeterli bir anestezi derinliği ve kas gevşemesi sağlanmalıdır. Hasta oksijenize edilmeli ve solunumuna asiste edilmelidir. Anestezi 30 dakikalık aralarla yüzeyelleştirilmeli, kortikal stimülasyonun devam ediyor olması halinde ise tekrar derinleştirilmeli ve stimülasyon yok oluncaya kadar hasta anestezi altında tutulmalıdır. Bu durumda 3 - 4 saat anestezi gerekli olabilir. Doğumda, tek bir doz süksinilkolin ve oksijenasyon tercih edilir. Konvülsiyonlar inatçı olmadıkça barbitürat kullanılmamalıdır. Hem anne hem de fötüste depresyon oluşturabilir.
5. Kan basıncı yükseltilmelidir: Periferik vasküler kollaps başladığında, kan basıncının preoperatif seviye esas alınarak yükseltilmesi için uygun tedavi yapılmalı, vazokonstriktör ilaçlar kullanılmalıdır (fenilefrin, efedrin vb).
6. Kardiak arrest halinde ressüsitasyon uygulanmalıdır: Eğer kardiak arrest ve fibrilasyon oluşursa, hızla ressüsitasyon (kalp masajı, adrenalin, defibrilasyon vb.) uygulanmalıdır.

Back | Up | Next

Lokal anestetik ilaçlar | İlaç seçimi | Sistemik toksik reaksiyon | Allerjik reaksiyonlar | Psikojenik reaksiyonlar | Vazokonstriktör ilaçlar | İlaç etkileşimi