ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Spinal blok

ANATOMİ

Lomber vertebraların spinöz çıkıntıları torakal vertebralara göre çok daha az eğimlidir. Spinöz çıkıntılar supraspinöz ligament tarafından örtülür ve interspinöz ligamentlerle birbirine bağlanır (Resim 1). Vertebra laminaları ise güçlü fibröz bantlardan oluşan ligamentum flavumla bağlanır. Ligamentum flavum ile dura arasında areolar doku, yağ ve kan damarları içeren bir aralık bulunur. Bu boşluk, epidural aralık olarak isimlendirilir. Epidural aralık, duranın iç ve dış tabakaları arasında yer alan boşluktur. Ancak dış tabakanın ince ve ligamentum flavuma yapışık olması bu tabakanın hissedilmesini önler ve aralığın ligametum flavum ile dura arasında olduğu izlenimini verir.

Dura ve içerdiği yapılar vertebral kanal içinde uzanır. Dura yukarıda, foramen magnumda kafatasına yapışır. Aşağıda, ikinci sakral foramen (S2) seviyesinde sonlanır ancak, medulla spinalis erişkinde (% 94) birinci (L1) lomber vertebra seviyesinde sonlanır (1) (Resim 2).

Ancak bazen ikinci (L2), nadiren ve yenidoğanda üçüncü lomber vertebra (L3) seviyesinde sonlanır. Bu nedenle spinal blok girişiminin lomber dört ve beşinci vertebralar arasındaki aralıktan yapılması tercih edilmelidir. İliak krestler arasındaki hat (Tuffier' line) en sıklıkla dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından geçer. Spina iliaka posterior superiorlar arasında çizilen bir hat ikinci sakral vertebra seviyesinden geçer.  

Birinci lomber vertebranın altında ön ve arka kök lifleri "cauda equina" adı verilen bir sinir demeti şeklinde kanal içinde uzanırken, medulla spinalis filum terminale interna (2) olarak adlandırılan ipliksi bir uzantı ile dura (3) ve araknoid ile çevrelenmiş subaraknoid aralıkta (4) devam eder (Resim 2). Bu uzantı ikinci sakral vertebra seviyesinde durayı delerek kaudal kanal içine girer ve son 5 cm'lik kısmı filum terminale eksterna adını alarak koksikste periosta yapışır.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Cerrahi endikasyon ve uygulamalar çok geniş bir alanı içerir. Moore' a göre üçüncü interkostal sinirin (T3) inervasyon alanı altında kalan vücut bölgesindeki ameliyatlarda spinal blok uygulanabilir. Çocuk hastalarda doz ve volüm büyük oranda azaltılır, yeterli sedasyon sağlanırsa spinal anestezi rahatlıkla uygulanabilir. 

• Diagnostik: Vazospastik hastalıkların organik kökenli hastalıklardan ayırt edilmesi amacıyla uygulanır.

• Terapötik:

  • Spinal blok alt ekstremitelerin vazospastik patolojilerinde (emboli, donmalar vb.) lomber sempatik ganglion blokajı veya epidural blok yapılamaması halinde tedavi amacıyla uygulanabilir.

  • Akut pankreatit, mezenter arter trombozu ve kanser ağrılarının tedavisinde (bkz. Kontinü spinal analjezi - spinal opioid uygulaması-).

İLAÇLAR

• Bupivakain: % 0,5 (hiperbarik)

• Lidokain: % 0, 5 (hiperbarik)

Spinal blokta, öncelikle hiperbarik solüsyonlar tercih edilmeli, izobarik solüsyonlar, lidokain ve prilokain gibi ajanlar geç fikse olmaları, yayılımlarının kontrolünün zor olması nedeniyle zorunlu olmadıkça tercih edilmemelidir.

Karın içi basıncının yüksek olduğu intestinal obstrüksiyon (ileus), gebelik, obesite vb. durumlarda, spinal sıvı basıncındaki artma nedeni ile spinal blok seviyesi yükselebilir (yüksek-total spinal blok). Bu hastalarda lokal anestetiğin doz ve volümü 1/3 - 1/2 oranında azaltılmalıdır. 

TEKNİK

• Video

  • Spinal blok (GATA Y. Doç. Dr. A Ergin, Dr. M Tekin)

Spinal blok girişimi öncesinde intravenöz sıvı uygulaması tercihen bir intraket yoluyla başlamış olmalıdır. Bu, spinal blokun en sık görülen komplikasyonu olan hipotansiyonun önlenmesinde önemli bir yöntemdir. İntravenöz yolun açılmış olması gerektiğinde bir vazokonstriktör ajanın uygulanmasına da olanak verir. Hasta monitörize edilmeli, kan basıncı, nabız ve solunum en az her 5 dakikada bir kontrol edilmelidir. 

Spinal blokun stagnant tipte bir hipoksi oluşturduğu unutulmamalı, bu nedenle cerrahi girişim süresince devamlı olarak maske veya nazal bir katater ile oksijen uygulanmalı ve postoperatif devrede anestezinin etkisi kaybolana kadar devam edilmelidir. 

• Hastanın pozisyonu

Lateral dekubitus (yan) pozisyon

En fazla tercih edilen pozisyondur, genellikle bir yardımcı gerektirmez, hasta rahattır ve çok az efor harcar. Bu pozisyonda, hasta dizlerini karnına çekmiş, baş fleksiyona getirilmiş, üstteki kolu göğüs üzerinde alttaki kolu başının altında ya da elleri ile bacaklarını veya boynunu kavramış olarak sağ veya sol yanı üzerine yatırılır, başının altına bir yastık konur (Şekil 1, Resim 3). Bu durumda kolumna vertebralis masa ve oda zeminine paralel bir konumda bulunur. Bu, girişim sırasında iğnenin pozisyonunun saptanmasında önemlidir. Yan pozisyonda uygulanan spinal girişimde iğne, masa ve yere paralel olmalıdır.

• Yan pozisyonda önemli noktalar:

1. Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin pozisyonu değişebilir (Şekil 1). Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi ve blok düzeyini etkiler. 

2. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2 - 4 cm altına çekilebilir. Girişim sırasında, spinöz çıkıntılar palpe edilerek intervertebral aralık ve enjeksiyon noktası yeniden belirlenmelidir.

3. Spinal sıvı basıncı düşükse subaraknoid aralığın tanımlanması zor olabilir. Spinal sıvı serbestçe drene olmaz, sıvının gözlenmesi için aspirasyon gerekebilir. Böyle bir durumda girişim oturur pozisyonda yapılmalıdır.

Oturur pozisyon

Hasta masanın kenarında bacakları aşağıya sarkık, ayaklarının altına bir tabure konmuş, çenesi sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar karın üzerinde birbirine sarılmış olarak oturtulur (Şekil 2). Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır.

• Oturur pozisyon önemli noktalar:

1. Spinal sıvı basıncı düşük olan hastalar.

2. Saddle blok (alçak spinal blok) yapılmak istenen hastalar (transüretral rezeksiyon, vaginal ve anorektal girişimlerde).

3. Şişman hastalar (bu pozisyonda cilt altı yağ dokusu enjeksiyon noktasının belirlenmesinde bir sorun oluşturmaz).

4. İntertorakanterik kırığı olan bu nedenle yan yatmakta zorlanan hastalarda tercih edilmelidir.

Yüz üstü (prone) pozisyon

Hasta iliak kemiklerin ortası masanın fleksiyon noktasının üstüne gelecek şekilde yüz üstü yatırılır (Şekil 3). Masaya fleksiyon verilerek bacaklar ve baş düşürülür, böylece lomber vertebraların spinaları arasındaki mesafe açılır. Bu pozisyonda spinal sıvının saptanması için sıklıkla aspirasyon gerekir. Yüz üstü pozisyon genellikle yalnızca ortopedik sorunlar, rektal ve sakral girişimlerde hipobarik solüsyonlarla uygulanır.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

1. İliak krestler arasında (iki posterior iliak çıkıntıyı birleştiren) düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan (L4 - L5 arası dördüncü lomber aralık) geçer. (Resim 4). 

2. Bu aralığın saptanmasından sonra yukarıya ve aşağıya doğru üçüncü (L3 - L4) ve beşinci (L5 - S1) intervertebral aralıklar kolaylıkla bulunur.

3. Spinal blokta ilk tercih edilmesi gereken girişim noktası dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki intervertebral aralık (L4 - L5 aralığı) olmalıdır (en geniş aralıktır). Anatomik bir bozukluk olması veya girişim sırasında spinal iğneden kan gelmesi halinde bir veya iki üst aralıktan (L3 - L4 veya L2 - L3) uygulama yapılabilir.

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 5). Anesteziyolog girişim sırasında, uygun bir yüksekliğe ayarlanmış olan bir tabureye oturur ve uygulamayı bu pozisyonda yapar. Seçilen intervertebral aralıkta, enjeksiyon noktasında cit, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3 - 5 ml lokal anestetikle lokal anestezi sağlanır (Resim 6).

2. Spinal iğnenin içinden geçebileceği çapta bir yol gösterici iğne (klavuz-intraducer) üstteki spinöz çıkıntının hemen altından cilt, cilt altı geçilerek interspinöz ligament içine yerleştirilir. Yol gösterici veya spinal iğne, spinöz çıkıntının kaudal köşesinin hemen altından ve başa doğru hafif bir meyille girilerek ilerletilmelidir : Bu pozisyon spinal iğnenin interspinöz aralığın en geniş yerinden geçmesini sağlar. Yol gösterici, bir cilt tıkacının iğnenin ucunu tıkamasını ve ciltten subaraknoid aralığa bakteri taşınmasını önler, iğneyi cilt ve subkütan dokulardan geçerken kırılmaktan veya kıvrılmaktan korur. Bu nedenle mutlaka kullanılmalıdır.

3. Spinal iğne (22 - 26 numara), baş kısmında başparmak mandrene hafif bir bası yapacak ve gövdesi işaret parmağı ile orta parmak arasında olacak şekilde tutularak yol göstericinin içinden itilir (Resim 7). İğnenin ilerletilmesi ve kademelerin geçilmesi sırasında istem dışı ani bir ilerlemeyi önlemek amacı ile yüzük parmağı ve küçük parmak hastanın sırtına temas ettirilerek iğnenin kontrol edilmesi kolaylaştırılır.

4. İğne yavaş yavaş ilerletilirken her kademenin geçildiği hissedilmeye çalışılmalıdır. İğne ilk büyük dirençle ligamentum flavumu geçerken karşılaşır, ligament geçildikten sonra direncin yok olması iğnenin epidural aralıkta olduğunu gösterir. Bundan sonra iğnenin ilerletilmesi ile ikinci ve çok daha büyük bir dirençle karşılaşılır ki bu, duranın oluşturduğu dirençtir. Durayı geçerek spinal aralığa girildiğine emin olununca mandren çekilir ve spinal sıvının serbestçe gelmesi gözlenir (Resim 8). Eğer 26 numara spinal iğne kullanılıyor ise iğne lümeninin çok dar olması nedeniyle sıvı geç drene olabilir.

Eğer spinal sıvı gelmez ise iğne, mandreni çekilmiş olarak 180 derece döndürülmelidir. Dura veya spinal sinir kökleri iğne lümenini bloke etmiş olabilir. Yine spinal sıvı gelmezse, iğne yavaş yavaş ilerletilmelidir. İğne ucu epidural aralıkta kalmış olabilir. Eğer iğne çok hızlı ilerletilirse durayı geçerek vertebra gövdesi veya nukleus pulposusa temas eder ve spinal sıvı gözlenmez. Böyle bir durumda iğne yavaş yavaş 0,5 cm kadar geri çekilerek spinal sıvının serbestçe gelip gelmediği gözlenmelidir. Bir aralıkta spinal ponksiyon yapılamazsa, başka bir aralık denenmelidir. Spinal girişimin bir aralıkta başarısız olması halinde uygulama başka bir aralıktan tekrarlanabilir.

Spinal sıvının kanlı gelmesi lokal anestetik enjeksiyonu için bir kontrendikasyondur. Sıklıkla ponksiyonu takiben ilk bir kaç damla kan içerebilir, beş altı damladan sonra kan görünmez olur ve spinal sıvı berraklaşır. Bu durumda blok rahatlıkla uygulanabilir. Ancak, on - onbeş damladan sonra spinal sıvı hala kan içeriyor ise girişim başka bir aralıktan tekrarlanmalıdır. Bu uygulamada da spinal sıvının kanlı gelmesi halinde, başka bir anestetik yaklaşım seçilmelidir.

5. Spinal sıvının serbestçe damladığının gözlenmesinden sonra lokal anestetik solüsyonun bulunduğu enjektör iğneye tesbit edilir. Enjektörün iğneye tesbiti sırasında sol (veya sağ) elin başparmak ve işaret parmağı ile iğne baş kısmından tutulurken el sırtı hastanın sırtına dayanmış olmalı, enjektör diğer elle iğneye tesbit edilmelidir (Resim 9). Böylece iğnenin hareket etmesi ve tesbit sırasında lokalizasyonunu kaybetme riski önlenmiş olur. Subaraknoid enjeksiyon 1 saniyede 1 ml gidecek şekilde yapılır. Eğer, enjektör içine serbest bir spinal sıvı akımı gözlenmezse iğne düzeltilmeli veya yeniden girilmelidir. Aksi takdirde, yetersiz analjezi beklenebilir.

6. İğne ve yol gösterici çekilir, girişim yeri bir bandajla kapatılır ve hasta hemen, istenilen analjezi seviyesini sağlamak için gerekli olan uygun pozisyona getirilir.

7. Bundan sonra kan basıncı ve anestezi seviyesi hemen ve kısa aralıklarla kontrol edilmelidir. Kan basıncının, lokal anestetiğin yayılım yönü ve seviyesinin bir göstergesi olduğu unutulmamalıdır. Analjezi seviyesi hasta ile kooperasyon kurularak cildin bir klemple tutulması veya iğne testi ile kolaylıkla belirlenebilir. Subaraknoid aralığa verilen lokal anestetik ön ve arka kök liflerini bloke eder. İlk olarak duyu lifleri, sırası ile ısı, ağrı, dokunma ve basınç duyusu, daha sonra preganglionik otonom lifler (sempatik blok - vazodilatasyon) bloke edilir. En son bloke olan lifler motor sinir lifleridir. Özet olarak spinal blokajda blok sırası: 1- Sensoryal blok, 2- Otonom blok, 3- Motor blok şeklinde sıralanır. En dirençli duyu pozisyon duyusudur. Düşük konsantrasyon ve dozda lokal anestezik ile motor blok oluşmaksızın yalnız duyu bloku elde edilebilir. Bu tip bir blokaja differansiyel veya selektif blok adı verilir ve özellikle kronik geçirilemeyen ağrıların tedavisinde uygulanır.

8. Spinal blokun tam yerleşmesi için en az 15 dakika, etkinliğinin değerlendirilmesi için ise 30 dakika beklenmelidir. Bu süre sonunda spinal blok yetersiz, hasta huzursuz ise veya cerrah bir klinisyen ile hasta hakkında tartışmak istiyor ise genel anesteziye geçilmelidir.

ANALJEZİ

Anestezinin seviyesi uygulanan teknik, lokal anestetik solüsyonun doz, volüm ve yoğunluğu ile hastanın pozisyonuna bağlıdır. 

Spinal anestezinin seviyesini etkileyen faktörler

• Solüsyonun volümü: Uygulanan volüm arttıkça analjezi seviyesi yükselir.

• Lokal anestetiğin dozu: Konsantrasyon arttıkça anestezi seviyesi yükselir.

• Enjeksiyon hızı: Hızlı enjeksiyon seviyenin yükselmesine neden olur.

• Lomber ponksiyonun yeri: Sırtüstü yatan bir hastada omurganın lomber kaviste en yüksek noktasını genellikle dördüncü lomber vertebra (L4) oluşturur. Bu nedenle eğer solüsyon hiperbarik ise dördüncü intervertebral aralıktan (L4 - L5 aralığı) uygulanan solüsyon kaudale doğru yayılma eğilimi gösterirken, iki (L2 - L3) veya üçüncü (L3 - L4) aralıktan uygulanan solüsyon başa doğru bir yayılma eğilimi gösterir (Şekil 5). Enjeksiyon noktası yükseldikçe anestezi seviyesi de yükselir.

• Solüsyonun yoğunluğu: Spinal sıvının özgül ağırlığı 1,003 - 1,009 arasındadır.

  • Anestetik solüsyonun yoğunluğu 1,003` ten daha az ise (hipobarik), spinal kanal içinde en yüksek noktaya doğru yükselme eğilimi gösterir (Şekil 4). Örneğin, eğer hastanın kalçası başından daha yüksekte ise solüsyon kalçaya doğru yayılır.

  • Eğer solüsyonun yoğunluğu 1,009'dan daha yüksek ise (hiperbarik), spinal kanal içinde en alttaki noktaya doğru yayılma eğilimi gösterir (Şekil 5). Örneğin, eğer hastanın kalçası başından daha yüksekte ise solüsyon başa doğru yayılır.

  • Eğer solüsyonun yoğunluğu 1,003 - 1,009 arasında ise (izobarik) yayılımı önceden bilebilmek mümkün değildir.

• Hastanın pozisyonu: Anestetik solüsyon özgül ağırlığına bağlı olarak hastaya verilen pozisyona göre yukarı veya aşağıya doğru yayılır. Hipobarik solüsyonla spinal blok uygulamasında total veya yüksek spinal bloktan korunmak için hastaya Trendelenburg pozisyonu verilmeli baş yüksekte olmamalıdır (Şekil 4). Hiperbarik bir solüsyonla spinal blok uygulamasında ise hastaya Fowler`s pozisyonu verilmeli veya baş yükseltilmelidir (Şekil 5). Spinal blok 20 dakika içinde fikse olur. Lokal anestetik olarak tetrakain, bupivakain, ropivakain, nuperkain ve prokainin uygulandığı spinal blokta anestezi seviyesi genellikle 15 - 20 dakikadan sonra değişmez. Blok seviyesi ancak, anestezi tam olarak yerleşmeden önce yapılan pozisyon değişikliğinde değişebilir. Lokal anestetik olarak lidokain veya mepivakainin uygulandığı spinal blokta ise anestezi seviyesi genellikle bu süre içinde fikse olmaz. Spinal blok etkisi altındaki bir hasta hızla bir pozisyondan başka bir pozisyona getirilmemelidir. Bir pozisyondan başka bir pozisyona dönüş son derece dikkatli, yavaş ve kademe kademe olmalıdır. Aksi halde kanın hızlı şantı tolere edilemez ve ölüme neden olunabilir. Bu kural tüm anestezi uygulamaları ve özellikle de spinal anestezi için son derece önemlidir.

KOMPLİKASYONLAR

Lokal anestetik ajanın subaraknoid aralığa enjeksiyonundan sonraki ilk 20 dakika içinde hastalar kesinlikle yalnız bırakılmamalı, konuşarak yakın bir ilişki kurulmalıdır. Spinal blok komplikasyonlarının bir çoğu enjeksiyonu takibeden ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar. Komplikasyonların erken belirtileri hasta tarafından hissedilir. Bu, erken tanı ve tedavide önemlidir.

KONTRENDİKASYONLAR

• Mutlak kontrendikasyonlar:

  • Sistemik veya lokal (enjeksiyon yerinde) enfeksiyon

  • Ciddi kanama, hemorajik kan hastalıkları (hemofili vb.) veya antikoagülan tedavi alan hastalar.

• Rölatif kontrendikasyonlar:

  • Kardiyovasküler sistem hastalıkları: Koroner arter hastalıkları, aritmiler, dekompanse kalp yetmezliği, hipertansiyon ve hipotansiyon.

  • Nörolojik hastalıklar: Sinir yaralanmaları sonucu oluşan paralizi, polio, multiple skleroz, amyotrofik lateral skleroz, pernisiyöz anemi vb. Bu hastalarda, adrenalinli solüsyonlardan özellikle kaçınılmalıdır. Adrenalinli lokal anestetik solüsyonlar dura ve medulla spinalis damarlarında vazokonstriksiyon oluşturarak omurilikte anoksi ve hasara neden olabilir.

  • Hematolojik hastalıklar: Anemi vb.

  • Psikotik hastalar: Bu hastalar doğru premedike edilir, anestezik girişimden önce ve cerrahi süresince, tiyopental ile yüzeyel bir anestezi sağlanırsa, hiç bir zorluk oluşturmaz.

  • Allerjik hastalar: Lokal anestetiklere karşı allerjik cevap unutulmamalıdır.

  • Artrit veya spondilit: Bu hastalarda girişim zor veya olanaksız olabilir.

Proflaktik olarak vazokonstriktör ajan uygulaması:

Bazı anestetistler vazokonstriktör ilacın yalnızca kan basıncı düştüğünde intravenöz olarak uygulanması gerektiği kanısındadır (Moore da bu fikirdedir). Bazıları ise Diğerleri  lomber ponksiyondan önce proflaktik amaçla  intramusküler olarak uygulanan bir vazokonstritör ilaçla kan basıncındaki ciddi bir düşüşün önlenebileceğine inanırlar. 

Bir oksitosik ilacın verilmiş olabileceği sezaryen, vaginal doğum veya herhangi bir cerrahi girişim sırasında hipotansiyonun önlenmesi veya düzeltilmesi amacıyla uzun etkili bir vazokonstriktör ajandan (örn. metoksamin) kaçınılmalıdır. Bu iki grup ilaçtan birinin uygulanmasından sonra 3 - 6 saat geçmeden diğerinin uygulanması halinde ciddi, inatçı, tehlikeli ve hatta bir beyin damarının rüptürü sonucu beyin hasarı ve hemiplejiye neden olan bir hipertansiyon gelişebilir.

Spinal - Epidural - Kaudal blok arasındaki farklar:

Epidural veya kaudal blokta spinal blokun baş ağrısı gibi minör komplikasyonları genellikle görülmez. Ancak, sistemik toksik reaksiyon, total spinal blok, hipotansiyon ve nörolojik komplikasyonlar gibi majör komplikasyonların görülme sıklığı  spinal bloka göre çok daha yüksektir.

Bunun nedenleri:

1. Epidural veya kaudal blokta spinal bloka göre çok daha yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestetik solüsyon uygulanması,

2. Girişimin sıklıkla ikinci lomber aralığın daha üst seviyesinden yapılması,

3. Epidural aralıkta olması gereken iğnenin dikkatsizce subaraknoid aralığı yerleştirilmiş olması,

4. Devamlı epidural veya kaudal blok uygulamasında ilave bir dozdan sonra kateterin durayı delerek subaraknoid aralığa açılması nedeniyle total spinal blok gelişmesidir.

Subdural aralık ve Subdural enjeksiyon (tutmayan blok): 

Duramater ve araknoid arasındaki potansiyel boşluk subdural aralık olarak isimlendirilir. Dura ve araknoid, karşılıklı yüzeylerini ıslak tutan çok ufak bir miktardaki sıvı ile ayrılmaları dışında gerçekte bu membranlar birbiri ile bitişik durumdadır. Eğer dura ve araknoid bir iğne ile delinecek olursa oluşan delik yoluyla subaraknoid aralıktan subdural aralığa önemli miktarda spinal sıvı sızması oluşur.

Böyle bir durum en sıklıkla tanı amacıyla yapılan spinal girişimlerde (örn. myelogram) oluşur. Bu hastada ertesi gün spinal anestezi ile bir cerrahi girişim uygulanması halinde eğer myelogram sonrası önemli bir miktarda spinal sıvı subdural aralığa sızmış ise anesteziyolog iğneyi subdural aralığa yerleştirip serbest spinal sıvı drenajı gözleyebilir. Bundan dolayı iğnenin subaraknoid aralıkta olduğunu düşünüp, lokal anestetik solüsyonu enjekte eder ve hiç anestezi oluşmadığını veya hafif bir etki oluştuğunu saptar. Bu durum yetersiz (tutmayan) bir spinal blok olarak açıklanabilir. Subdural enjeksiyon travmatik veya tekrarlanan ponksiyon girişimleri sonucu da oluşabilir.

LİNKLER

• Combined Spinal - Epidural Anesthesia (CSE) - NYSORA.com
• World Anaesthesia Online Update in anesthesia
• Spinal Anaesthesia - A Practical Guide
• Obstetric Analgesia - Hypertextbook of Regional Anaesthesia for Obstetrics.
• GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı
• Capitol Anesthesiology Association - Services - Regional Anesthesia - Spinal Anesthesia

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Şekil 1.

Şekil 2.

Şekil 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Resim 9.

Up | Next

Spinal blok | Sezaryende spinal blok | Yüksek Spinal Blok | Herni cerrahisinde spinal blok | Vajinal histerektomide spinal blok | Ürogenital cerrahide spinal blok | Anorektal cerrahide spinal blok | Alçak spinal blok | Alt ekstremite cerrahisinde spinal blok