ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Stellat ganglion bloku

(İki parmak yöntemi - C7 düzeyinden enjeksiyon)

ANATOMİ

Stellat ganglion inferior servikal ganglion ile birinci torakal (T1) sempatik ganglionun tam veya kısmen birleşmesinden oluşur. Bir yıldıza benzer. İki ganglion birbirine çok yakındır.  Stellat ganglion yedinci servikal vertebranın (C7) transvers çıkıntısının tabanı ile birinci kostanın boynu arasında bulunur. Karotid kılıfının, vertebral arterin arkasında ve vertebra gövdesinin hafif lateralinde yer alır. Stellat ganglion subklavian arter, inferior tiroid arter, birinci interkostal arter ve rekürrent laringeal sinirle çok yakın ilişkilidir. Plevra, sağ tarafta gangliona çok yakın, solda ise ganglionun 1 - 2 cm altındadır. Stellat  ganglion yedinci ve sekizinci (C7-8) servikal sinirler ve birinci torasik sinire (T1) sempatik lifler verir. Stellat ganglion servikal sempatik trunkus ve ansa subklavia yoluyla orta ve üst servikal sempatik ganglionlarla birleşir.  Kardiak pleksusa periferik dallar verir. Vertebral arter boyunca kranial kaviteye dallar gönderir.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Yoktur.

• Diagnostik:

  • Vazospastik hastalıklar ile organik kökenli ağrının ayırıcı tanısında.

  • Cerrahi olarak stellat ganglionektomi veya torakal sempatektomi uygulanması düşünülen hastalarda bu girişimlerin etkisini önceden değerlendirmek amacıyla.

• Terapötik: Beyin, yüz, omuz, üst ekstremiteler ve akciğerlerin vazospastik hastalıklarının erken devredeki tedavilerinde etkin bir yöntemdir. Terapötik blok uygulamasına erken devrede başlanmalıdır. Hastaların genellikle diğer tedavi yöntemlerini takiben son çare olarak blok tedavisine gönderilmesi en önemli sorundur. Bu bir seri blok uygulaması ile (7 - 10 kez) sıklıkla dramatik bir iyileşme gösterebilecek olan hastalar için özellikle önemlidir. Stellat ganglion blokunun terapötik değeri olduğu patolojiler: 

  • Ağrı Sendromları

    • Kompleks Rejyonal Ağrı Sendromu Tip I ve Tip II

    • Refrakter Angina Pectoris ve miyokard enfarktüsü. Opioidlerin yetersiz kaldığı miyokard enfarktüsü ve anjina pectoris ağrısında sol stellat ganglion bloku ağrıyı giderebilir. Visseral ağrı iletimi otonom sinir sistemi lifleri (B lifleri) ve C lifleri tarafından sağlanır. Otonom liflerin blokajı hem oluşturduğu vazodilatasyon (sempatik blok) hem de visseral ağrı iletimindeki kesinti sonucu koronor arterin tıkanmasına bağlı ağrıyı geçirebilir.

    • Phantom limb (hayali ekstremite) ağrısı.

    • Herpes zosterin akut - erken devresi,

  • Vasküler Yetmezlikler

    • Raynaud sendromu

    • Skleroderma

    • Donmalar

  • Vasospastik Hastalıklar

    • Walkman' ın iskemik kontraktürü

    • Skalenus antikus sendromu

    • Arter yaralanmaları

    • Kol, beyin veya akciğerlerdeki emboli ve tromboz

    • Akut - kronik tromboflebit

  • Postoperatif lenf ödem. Radikal mastektomi ve gangrenden sonra gelişen 

  • Rekonstrüktif cerrahi sonrası. Kanamanın artırılması ve ödem tedavisi

İLAÇLAR

• Lidokain: % 1 - 1,5 (10 - 20 ml).

• Bupivakain: % 0,25 - % 0, 50 (10 - 20 ml)

Horner sendromu her iki ajanla 2 - l5 dakikada oluşur. Üst ekstremitede vazodilatasyon bulguları ise 30 dakika sonra oluşabilir. Horner sendromu bulguları lidokainde 1 - 3 saatte, bupivakainde 2 - 6 saatte ortadan kalkmasına karşın kolda sempatik blok etkisi 24 - 48 saat süreyle devam eder.

TEKNİK

• Video

  • Stellat Gangliyon Bloku (GATA Prof. Dr. M. E Güzeldemir)

• Hastanın pozisyonu

Hasta sırt üstü, kollar her iki yanda, düz ve yastıksız yatırılır. Baş hafif ekstansiyona getirilir (Resim 1). Hastanın başı girişim sırasında ekstansiyonda tutulmalıdır. Ekstansiyon normalde sola doğru hafif kavisli duran ösefagusun gerilerek düz durmasını sağlar. Böylece enjeksiyon sırasında ösefagusun delinme olasılığı önlenmiş olur. Girişim sırasında hastanın öksürmesi, konuşması ve hareket etmesi önlenmelidir.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Sternumun juguler çentiğinin ortasından laterale doğru 3 - 4 cm uzaktaki nokta ile bu noktadan boyuna doğru klavikülanın 3 - 4 cm üzerindeki nokta işaretlenir. Enjeksiyon noktası iki parmak tekniği ile de yaklaşık olarak belirlenebilir. Bunun için bir parmak sternumun juguler çentiğine yerleştirilirken ikinci parmak bu parmağa bitişik olarak klavikülanın üstünde laterale doğru konulur. Diğer elin iki parmağı bu parmağın sonlandığı yerde diğerine dik olacak şekilde boyuna doğru yerleştirilir (Resim 2, 3, 4). İkinci elin parmaklarının sonlandığı nokta enjeksiyonun yapılacağı noktadır. Bu nokta yedinci servikal vertebranın (C7) transvers çıkıntısının üzerinde ve sternokleidomastoid kasının medial kenarı boyunca yer alır.

Enjeksiyon noktasının kontrolü: Enjeksiyon noktası, krikoid kıkırdak ve Chassignac's tüberkülü seviyesinden 1,5 cm aşağıda olmalı, Juguler nodun lateralindeki nokta 3 - 4 cm`den daha uzakta olmamalıdır. Chassignac's tüberkülü C6 vertebranın transvers çıkıntısının anteriorunda yer alır ve sternokleidomastoid kasının lateral kenarının arkasına yerleştirilen parmaklar ile en belirgin çıkıntı olarak kolaylıkla palpe edilebilir.

Serebral bozukluklarda stellat ganglion blokajının paralizi veya parestezi olan ekstremiteye göre ters tarafta yapılması gerektiği unutulmamalıdır. Serebral bozukluklar dışındaki bloklar aynı tarafta uygulanmalıdır. 

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür (Resim 5). Anesteziyolog blok yapılacak olan tarafta durur. Enjeksiyon noktasında intradermal lokal anestezi (1 - 2 ml) uygulanır.
2. Sol elin işaret ve orta parmakları ile  sternokleidomastoid kası aşağı ve laterale doğru gerilerek, karotid kılıfı laterale çekilir (Resim 6). Karotid arter pulsasyonu parmakların lateralinde hissedilmelidir. Sol el blok tamamlanıncaya kadar bu pozisyonda tutulur.
3. Sağ ele alınan 10 ml lokal anestetik içeren enjektörle  işaretlenen noktadan cilde dik olarak girilir ve yedinci servikal vertebranın transvers çıkıntısı hissedilene kadar yavaş yavaş ilerletilir (Resim 7). Genellikle şişman hastalar dışında 4 cm`den daha derine inmek gerekmez. İğnenin kemiğe temas etmemesi veya brakial pleksusa ait parestezi saptanması halinde iğne geri çekilerek transvers çıkıntıyla temas sağlanana kadar kaudale veya mediale doğru yönlendirilerek tekrar girilmelidir.
4. İğne yedinci servikal vertebranın transvers çıkıntısına 3 - 4 cm derinde, çok az veya hiç dirençle karşılaşmadan temas eder (Resim 8). Kemiğe temas eden iğne 0.5 cm kadar geriye çekilerek transvers çıkıntının üzerinde yer alan longus kolli kasının içinden çıkarılmalıdır. İğne yedinci servikal transvers çıkıntının lateraline veya posteriora çok fazla ilerletilirse 4 cm' den daha derinde kemikle karşılaşabilmesine karşın karşılaşılan kemik yedinci servikal transvers çıkıntı değildir. 

Eğer, iğnenin ilerletilmesi sırasında kısmen bir dirençle karşılaşılırsa iğne periost, ligament vb. fibröz tipte bir doku içinde olabilir. Laterale yerleştirilen veya posterior olarak çok fazla ilerletilen iğneden lokal anestetik solüsyon enjekte edilirse;

• Solüsyon kolaylıkla enjekte edilemez.

• Horner sendromu  ve üst ekstremitede sempatik blok bulguları görülmez.

• Pupil dilate olur veya normal kalır (konstriksiyon -miyosis- olması gerekirken).

• Hasta sıklıkla skapulalar arasında veya skapula köşesi civarında ağrı tanımlar. Bu ağrı bir veya iki gün devam eder ve başka bir komplikasyon oluşturmaksızın kaybolur.

5. Aspirasyon testini takiben 1 - 2 ml lokal anestetik test dozu olarak verilir ve 15 - 30 saniye geçmesi beklenir (Resim 9). Bu sürenin sonunda bir reaksiyon görülmez ise geri kalan lokal anestetik solüsyon enjekte edilir (bu teknikte total 10 ml volüm yeterlidir) (Resim 10). Stellat ganglion blokajında en önemli komplikasyon sistemik toksik reaksiyondur. İğnenin vertebral arter içinde olması halinde aspirasyon testinde kan gelmeyebilir. Bu olasılığın ekarte edilmesi için bir test dozunun verilmesi önemlidir. Vertebral arter içine 1 - 2 ml lokal anestetik enjeksiyonu baş dönmesi, göz kararması ve bulantıya neden olur. Bu bulguların görülmesi durumunda enjeksiyona son verilir.  

ETKİLERİ

Stellat ganglionun bloke edilmesi ile o tarafta Horner Sendromu + sempatik blok oluşur. Horner Sendromu pitozis, myosis ve enoftalmus ile karakterizedir (Resim 11 - 12). Blok öncesi hastalar bu bulgular ve olası komplikasyonlara karşı uyarılmalı (ses kısıklığı, ekstremitede anestezi vb.), bilgilendirilmelidir. Kolun tutulumu sendromun bir parçası değildir. Başarılı bir blokta bulgular:

• Horner Sendromu

  • Ptozis,

  • Myosis,

  • Enoftalmus,

• Sempatik blok

  • Konjuktivanın kanlanması,

  • Göz yaşı sekresyonunda artma,

  • Yüz ve kolda ısı artışı,

  • Yüz ve kolda terleme yokluğu (kuru cilt),

  • Burun tıkanıklığı ile karakterizedir.

Sempatik zincirin boyunda herhangi bir yerde bloke edilmesi halinde (stellat ganglion bloke edilmemiş olsa bile) Horner Sendromu görülür. Bu nedenle stellat ganglion blokajının etkinliği yalnız Horner sendromu bulguları ile değerlendirilmemeli, sempatik blokajın üst koldaki bulguları (cilt ısısında yükselme, kuru cilt ve periferik venlerdeki vazodilatasyon) dikkatle kontrol edilmelidir. Kolda sempatik blok bulgularının gözlenmemesi halinde blokaj tekrarlanmalıdır. Bunun için ilk girişimden sonra 15 - 30 dakika beklenmelidir. Horner sendromu bulguları genellikle blokajın tamamlanmasından 2 - 5 dakika sonra ortaya çıkmasına karşın sempatik blokajın koldaki etkisi ancak 15 - 30 dakika sonunda oluşur. Bu süre lokal anestetik solüsyonun diffüzyonu ile ilgilidir.  Poliklinik hastaları bloktan sonra en az bir saat gözlem altında tutulmalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

• Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon).

• Subaraknoid enjeksiyon (total spinal blok): Çok nadirdir.

• Pnömotoraks: İnsidansı % 1'den azdır.

• Rekürrent larengeal sinir paralizisi: % 5 - 8 oranında görülür. Ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve bazen dispne ile karakterizedir. Rekürrent laringeal sinir stellat gangliona çok yakındır. Yüksek doz ve volümdeki lokal anestetik solüsyonun sinire enfiltrasyonu sonucu gelişir. Lokal anestetiğin etkisinin sonlanması ile geri döner.

• Brakial pleksus paralizisi: % 5 oranında görülür. Yüksek volümde lokal anestetik enjeksiyonuna bağlıdır. Lokal anestetiğin etkisinin sonlanması ile geri döner.

• Astmatik atak: Çok nadirdir. Astmatik solunum ve hipoksi genellikle allerjik hastalarda oluşur. Tedavide:

  • Maske veya balonla oksijen uygulanmalı,

  • Aminofilin intravenöz olarak 500 mg dozda yavaş yavaş enjekte edilir, gerekirse 10 dakika aralıklarla bu doz tekrarlanır veya 1000 mg dozda % 5 dekstroz içine konarak drip enfüzyonla uygulanır.

  • Adrenalin 1/1000`lik, 0,1 ml intravenöz olarak verilir ve gerekirse 10 dakika aralarla tekrarlanır. Aminofilin ile tedavi genellikle çok daha tatmin edicidir.

KONTRENDİKASYONLAR

• Bilateral blok: Aynı seansta iki taraflı blok yapılmamalıdır. Bilateral blokajın zorunlu olduğu hastalarda tek taraflı bloku takiben (sabah) lokal anestetiğin etki süresinin sonunda (öğleden sonra) diğer taraf bloke edilmelidir. Bilateral blokta:

  • Kardiak akseleratör sinirler bloke edilebilir, bu durumda vagal kardiak arrest olasılığı vardır. Tek taraflı bir blokta nabız hızı ve kan basıncında nadiren değişiklik olur. Eğer bilateral blok zorunlu ise o zaman intravenöz yüksek doz atropin ile (0,8 mg) vagus bloke edilmelidir.

  • Yüksek doz ve volümdeki lokal anestetik solüsyonu bilateral vagal blok, bilateral rekürrent laringeal sinir paralizisi, bilateral brakial pleksus paralizisi veya bilateral frenik sinir paralizisi oluşturabilir. Bu durum ciddi komplikasyonlara neden olur.

  • Bilateral pnömotoraks oluşabilir.

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Resim 4.

Resim 5.

Resim 6.

Resim 7.

Resim 8.

Resim 9.

Resim 10.

Resim 11.

Resim 12.

Up | Next

Stellat blok (C7) | Stellat blok (C6)