Superfisial servikal pleksus bloku

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Superfisial servikal pleksus bloku

ANATOMİ

Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin (C1-2-3-4) ön dallarından oluşur. Ancak yalnız 2.,3. ve 4. servikal sinirler bloke edilir. Birinci servikal spinal sinir yalnız motor lifler içerir. Her bir servikal sinir vertebral arterin arkasından geçerek intervertebral forameni terk eder ve transvers çıkıntının ön ve arka tüberkülleri arasındaki sulkusta uzanarak transvers çıkıntının ucuna ulaşır. Transvers çıkıntının tüberkülü cildin 1,5 - 3,5 cm altında bulunur. Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile birleşerek bir seri lup oluşturur ve servikal pleksus adını alır. Pleksus üst 4 servikal vertebranın karşısında, levator skapula ve orta (middle) skalen kasın önünde uzanır, sternokleidomastoid kası tarafından sarılır. Her lup bir süperfisial ve derin dal verir. Süperfisial dallar sternokleidomastoidin arka kenarı boyunca uzanır, boyun ve omuz cildi ile yüzeyel dokuları inerve eder (Resim 1). Derin dallar ise ön boyun kaslarını, diğer derin dokuları ve diyafragmayı (frenik sinir) inerve eder.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi: Boyun (karotid endarterektomi, tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki ameliyatlar. Cerrahi amaçla servikal blok uygulamasında tiroid, trakea ve boynun derin kaslarının maniplasyonu veya baş ve boynun aşırı ekstansiyonu genellikle hastaları rahatsız eder. Hastalara midazolam / alfentanil ile hafif bir premedikasyon uygulaması girişim sırasındaki rahatsızlıkları ortadan kaldırır hasta ve hekimi rahatlatır. Ayrıca tam bir blok sağlanmış olsa bile sıklıkla ek bir sedasyon veya anestezi gerekir. Moore'a göre tercih edilmesi gereken en iyi yaklaşım azot protoksit + oksijen kombinasyonu uygulamasıdır. Bu kombinasyonla bilinç çok çabuk geri döner ve hasta bir kaç dakika içinde sorulara yanıt verebilecek bir duruma gelir. Böylece girişim sonunda hastanın sesi ve vokal kordlarda paralizi olasılığı değerlendirilebilir.
- Superfisial boyun girişimleri
- Thyroglossal ve brankial kist eksizyonları
- Boyundaki lenf nodu eksizyonları
- Perkütan karotid balon anjioplasti
- Karotid endarterektomi (Derin servikal pleksus bloku ile birlikte)

İLAÇLAR

	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (saat)	Analjezi süresi (saat)
% 2 Lidocaine (+ HCO3; + epinephrine)	10-15	2-3	3-6
% 0.5 Ropivacaine	10-20	3-4	4-10
% 0.25 Bupivacaine (+ epinephrine)	10-20	3-4	4-10

Servikal pleksus blokunda lokal anestetiğin etki süresi daha kısadır. Bunun nedeni boyunun fazla vasküler yapısı nedeni ile verilen lokal anestetiğin hızla dolaşıma absorbe olmasıdır.

EKİPMAN

Süperfisial servikal pleksus bloku için 23 veya 25 no' lu iğne, fleksibl tüp ve 20 ml enjektör içeren standart bir rejyonal anestezi seti yeterlidir (Resim 2).

TEKNİK

Hasta pozisyonu

Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. Baş hafifçe ters tarafa çevrilir (Resim 3). Hastadan başını kaldırması istenerek sternokleidomastoid kası ve posterior kenarı belirlenir (Resim 3a).

Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

Temporal kemik mastoid çıkıntısı ve altıncı servikal vertebra (C6) transvers çıkıntısı (çıkıntının ön yüzündeki tüberkül - Chassaignac's tüberkülü -) işaretlenir (Resim 4 - 4a).
İşaretlenen iki nokta düz bir çizgi ile birleştirilir. Bu hat servikal transvers çıkıntıların yerleşimlerini belirtir (Resim 5 - 5a).
Bundan sonra mastoid çıkıntı ile C6'nın transvers çıkıntısı üstündeki tüberkül arasında sternokleidomastoid kasının posterior kenarı belirlenir. Bu iki nokta arasındaki orta nokta enjeksiyon noktası olarak işaretlenir.

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anestezist blok tarafında hastanın başında yer alır.
İğne sternokleidomastoid kasının posterior kenarının hemen arkasından cilde dik olarak girilir (Resim 6).
İğnenin derinliği derin servikal fasiaya göre subkütan ve superfisial olmalıdır. Negatif kan aspirasyon testinden sonra 3 - 5 ml lokal anestetik subkütan olarak enjekte edilir.
İlk enjeksiyondan sonra iğne bu kez 30 - 45 derecelik bir açıyla superior ve inferiora yönlendirilerek her iki yönde 5'er ml daha lokal anestetik enjekte edilir (Resim 7 - 8). Enjeksiyon noktasında cilt diğer el ve parmaklar ile fikse edilmelidir.


Resim 6. İğne sternokleidomastoid kasının posterior kenarının hemen arkasından önce cilde dik olarak girilir. 3 - 5 ml lokal anestetik subkütan olarak enjekte edilir.	Resim 7. İğne daha sonra inferiora yönlendirilir ve 3 - 5 ml lokal anestetik enjekte edilir.	Resim 8. İğne bu kez superiora yönlendirilir ve 3 - 5 ml lokal anestetik de bu alana enjekte edilir.

ANALJEZİ

Süperfisial servikal pleksus bloku ile mandibülanın alt yüzü, kulağın 1/3 arka bölümü ile oksipital bölge, boyun ve ikinci kosta seviyesine kadar omuzları da içine alan bir cilt anestezisi oluşur (Resim 9).

KOMPİKASYONLAR

Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Boyun vücudun diğer bölgelerinden çok daha fazla vasküler bir yapıya sahiptir. Bu bölgeye verilen lokal anestetik solüsyon büyük oranda dolaşıma absorbe olarak yüksek bir kan seviyesi oluşturur. Bu nedenle diğer blok uygulamalarından çok daha yüksek oranda toksik reaksiyon görülür.
Hematom: Tekrarlanan enjeksiyonlardan kaçınılmalıdır.
Frenik sinir blokajı: Derin servikal pleksus blokajı ile oluşur.

LİNK

Superficial Cervical Plexus Block - NYSORA.com

Resim 1.

Resim 2.

Resim 3.

Resim 3a. Hastadan başını yataktan kaldırması istenerek sternokleidomastoid kası ve posterior kenarı belirlenir.

Resim 3a.

Resim 4.

Resim 4a. Mastoid ve C6'nın transvers çıkıntısı bir kalemle işaretlenir. İki noktayı birleştiren hat enjeksiyon noktasının belirlenmesinde yardımcıdır.