ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Supraklaviküler Blok

ANATOMİ

Brakial pleksus alt servikal sinirlerin (C 5-6-7-8) anterior dallarının birleşmesi ve birinci torasik sinirin (T1) ön (anterior) dalının büyük bölümünden oluşur (Şekil 1). Dördüncü servikal (C4) ve ikinci torasik (T2) sinir pleksusa küçük dallar gönderir. Pleksus, subklavian arterle birlikte ön ve orta skalen kaslar arasında boyundan çıkar.

ENDİKASYONLARI

• Cerrahi: Üst ekstremitedeki ameliyatlar (omuz eklemi, kol, önkol ve eldeki ameliyat ve maniplasyonlar).

• Diagnostik: Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesi amacıyla.

• Terapötik:

  • Stellat ganglion bloku ile önlenemeyen bursit veya akut herpes zosterin neden olduğu ciddi ağrı.

  • Stellat ganglion blokunun yapılamadığı durumlarda sempatik sinirleri bloke etmek için uygulanabilir.

İLAÇLAR

• Lidokain: % 1 (30 - 50 ml) Kol çevresinde yarım daire şeklindeki enfiltrasyon dahil.

• Bupivakain: % 0, 25 (40 ml).

TEKNİK

• Video:

  • Tek doz Supraklaviküler Blok (GATA Prof. Dr. E Kurt)

  • Kontinü Supraklaviküler Blok (GATA Prof. Dr. E Güzeldemir)

• Hastanın pozisyonu

Hasta kolları her iki yanda vücuda birleştirilmiş ve başı blok yapılacak olan tarafın ters yönüne döndürülmüş olarak yastıksız sırt üstü yatırılır. Boyun kaslarını gergin hale getirmek amacıyla başın geriye doğru eğilmesini sağlamak için hastanın omzunun altına bir yastık yerleştirilir. Başın geriye eğilmesi anesteziyoloğun iğneyi doğru yerleştirmesini kolaylaştırır.

• Enjeksiyon noktasının belirlenmesi

Klavikülanın orta noktası bulunur ve işaretlenir. sternokleidomastoid kasının klaviküler başının lateral kenarı bulunur. Klavikülanın orta noktasının 1 - 1,5 cm üzerinde ve sternokleidomastoid kasının klaviküler başının lateral kenarından 1,5 - 2 cm uzaklıktaki nokta enjeksiyon noktası olarak belirlenir. Eğer nokta juguler venin üzerine isabet ederse belirlenen nokta mediale veya laterale çekilmelidir. 

• Girişim

1. Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog ya blok tarafında hastanın yanında ya da hastanın başında ayakta durur. 

2. İntradermal cilt kabarcığı ile lokal anestezi yapılır (2 ml).

3. Stimülatör kullanılmayan girişimlerde 10 - 20 ml lokal anestetik solüsyon içeren enjektöre 5 cm uzunlukta 22 - 25 numara iğne tesbit edilir. Eğer sinir stimülatörü kullanılacak ise stimülatöre 5 cm uzunluğunda bir iğne bağlanır.

4. Stimülatör kullanılmayan girişimlerde hastadan omuz, kol ve ele yayılan elektriksel şok benzeri bir duygu hissetmesi halinde haber vermesi istenir. Brakial pleksusun parestezisi koldan parmak uçlarına doğru yayılan keskin, yaygın, elektriksel şok hissi ile karakterizedir. Radial, ulnar ve median sinirlerin stimüle edilmesi olası olduğu için parestezi elin farklı kısımlarına yayılabilir. Ancak iyi bir blok temini için baş parmakla birlikte tüm parmaklarda parestezi belirlenmelidir.

5. İğne cilt kabarcığından girilerek kaudale, hafif mediale ve hafif sırta doğru ağır ağır ilerletilir. Birinci kostaya temas etmek için yapılan ilk girişim sırasında, iğne gövdesi ve enjektör daima hastanın başına paralel olmalı ve anestetistin sağ eli hastanın başına dayalı olmalıdır. İğne subklavian artere yakın yönlendirilmelidir, pleksus arterin hemen lateralinde seyreder. 

6. Birinci kostaya ulaşmadan parestezi oluşursa iğne tesbit edilir ve aspirasyon testinden sonra 30 - 40 ml lokal anestetik enjekte edilir. Stimülatör kullanılan girişimlerde iğne el veya ön kolda seyirme cevabı saptanana kadar yavaş yavaş ilerletilir. Seyirme saptandığında akım 0, 3 mA düşürülür, cevap alınıyorsa 30 - 40 ml lokal anestetik enjekte edilir. 

7. Bundan sonra iğne boşalan enjektörle birlikte birinci kostaya temas edinceye kadar yönü değiştirilmeden ilerletilir. Birinci kostaya temas sağlanınca iğne sol el ile sabit tutulurken enjektör çıkarılır, yeniden doldurulur ve tekrar iğneye tesbit edilir. Bundan sonra iğne yavaş yavaş cilde doğru geri çekilirken enjektör içeriği boşaltılır (10 ml).

• Tek doz Supraklaviküler Blok (GATA Prof. Dr. E Kurt)

Eğer parestezi oluşmaz ve birinci kosta hissedilemez ise 

1. iğne yeniden yönlendirilir ve yeniden 2,5 cm derinliğe girilir, birinci kosta bulunana kadar yavaş yavaş ilerletilir. Birinci kostanın ciltten derinliği, hastanın yapısına bağlı olarak 2 - 5 cm dir. Brakial pleksus birinci kostanın hemen üzerinde uzanır. Ciltten birinci kostaya kadar olan uzaklık dikkatle kaydedilmeli ve iğnenin tüm girişlerinde yol gösterici olarak kullanılmalıdır. İğnenin kosta üzerinde öne, sırta ve omurgaya doğru (posterior olarak) yürütülmesi ve lokal anestetiğin enjeksiyonu sırasında iğne hafifçe 0, 5 - 1 cm daha derine gidebilir. Ancak, hiç bir zaman iğne daha derine ilerletilmemelidir. Aksi taktirde pnömotoraks şansı büyük oranda artar.  

2. Birinci kosta ile karşılaşıldıktan sonra anesteziyolog iğne ucunu nazikçe hafif hafif dokundurarak iğneyi kosta boyunca ortalama 1,5 cm kadar laterale doğru yürütür ve parestezi bulmaya çalışır. Bu sırada, iğnenin ilk plandaki yönü korunur. İğne kostanın enine yürütülmemelidir pnömotoraks oluşabilir. İğnenin her hareketinde aspirasyon testi yapılarak ucunun subklavian arterde olmadığından emin olmalıdır. Ancak, eğer iğne subklavian artere girerse anesteziyolog paniğe kapılmamalı önemli bir nokta bulduğunu bilmelidir. Bu durumda, iğne 1,5 cm geri çekilir ve arterin 0,5 cm kadar lateraline yeniden girilir, iğnenin yavaş yavaş ilerletilmesi sırasında genellikle parestezi saptanır. 

3. Son olarak iğne kosta üzerinde birinci vertebraya doğru posterior olarak (arkaya) 1,3 cm yürütülür.

4. İğnenin her iki yürütülme aşamasında her hangi bir anda parestezi veya seyirme cevabı (stimülatör) saptanırsa iğne tesbit edilir ve 30 - 40 ml anestetik solüsyon enjekte edilir. Blok sonunda enjeksiyon bölgesine yapılacak olan masaj ve basınç uygulaması solüsyonun dağılımına yardımcı olur.

Girişim sırasında hasta öksürürse iğne hemen geri çekilmelidir. Öksürük plevral irritasyonun (perforasyon veya stimülasyon) işaretidir. Öksürük nedeni ile girişimden vazgeçmek gerekmez. Ancak bu durumda iğnenin plevraya çok yakın olduğu ve geri çekilerek yeniden yönlendirilmesi gerektiği bilinmelidir.

Sinir stimülatörünün kullanılmadığı girişimlerde etkin bir blok oluşturmak için ele yayılan parestezi saptanmalıdır. «Parestezi yoksa anestezi de yoktur» sözü (no paresthesias, no anesthesia) anımsanmalı ve yetersiz blok olasılığı minimale indirilmelidir. İğnenin ilerletilmesi sırasında parestezinin duyulması başarılı bir blok için yeterlidir, birinci kostaya temas etmeksizin başarılı bir blok yapılabilir, parestezinin saptanması esastır.

• Prof. Dr. Erdal Güzeldemir

Güzeldemir M.E: Pneumothorax and Supraclavicular Block,  Anesth Analg; 76: 665,1993

Uygulama: Hasta kolları yanda sırtı üzerine yatar ve başını blok yapılacak tarafın aksi yönüne çevirir. Hastanın sırtına, blokaj yapılacak taraftaki skapula altına; 4-5 cm kalınlığında bir yükselti konarak işlemin yapılması planlanan alanın daha uygun hale getirilmesi amaçlanır (Resim 1). Bölge uygun şekilde temizlenip hazırlanır. Bloğu gerçekleştirecek olan kişi hastanın başında yer alarak uygulama alanına hakim konumda bulunur. Klavikulanın orta noktası, ki eksternal juguler venin genellikle göründüğü noktaya rastlar, işaretlendikten sonra bu işaretin 1 cm üzerinde cilt altına, giriş noktası olacak yerde lokal anestezik infiltrasyonu yapılır. Bu nokta anterior skalen kasın dış kenarı ve subklavyan arter nabzının dış kısmında bulunur.

Resim 1. Hastanın pozisyonu

Bu yöntemde brakiyal pleksusun, , pleksusa ait yapıların birbirine en yakın bulundukları bölge olan birinci kostanın üzerinde blokajnın yapılması hedeflenmektedir. Bu işlemi kolaylaştırmak için birçok yöntem geliştirilmiş ve yardımcı araçlardan yararlanılmıştır. Periferik sinir stimülatörü ve teflon kaplı uygun ölçüdeki iğneler ile pleksusun yerinin saptanması çok kolaylaşmıştır.

Çok önemli komplikasyonlardan biri olan pnömotoraks riskini minimale indiren uygulamada (metnin yazarı tarafından 1993'de tanımlanmıştır): Enjektörü kullanmayan, serbest kalan diğer elin başparmağı ile blokajın yapılacağı noktanın altında kalan klavikula lokalize edilirken aynı elin işaret ve orta parmakları klavikula altında ikinci ve üçüncü kostayı hissedip klavikula ile bu kotlar arasındaki derinliği belirlemektedir (Resim 2). Bu derinlik, palpasyonla hissedilemeyen ve pleksusu ararken varmayı hedeflenen en derin düzey olması gereken birinci kostanın ciltten uzaklığı hakkında yaklaşık olarak bir bilgi vermektedir. Periferik sinir sitimülatörü ile pleksusun aranması (parestezi algılanılması) için iğne ilerletilirken işaret ve üçüncü parmakların ikinci kostayı algıladığı yerde tutulması, iğnenin bu derinlikten daha ileri ilerletilmemesi için bir uyarı olacağı gibi, bu kostaların yerinin saptanması ile toraks duvarının dış düzeyi algılanacaktır. Parestezi aranırken birinci kotun lokalize edilememesi ile iğne ucunun toraks içine yönelmesi sonucunda pnömotoraks oluşmaktadır. Toraks duvarının; klavikulayı lokalize eden başparmak ile ikinci ve üçüncü kotu lokalize eden işaret ve orta parmak yardımı ile belirlenmesinden sonra parestezi aramak ve birinci kotu bulmak için ilerletilen iğnenin ucunun toraks duvarı dışında kalacak şekilde yönlendirilmesi sonucunda genellikle birinci kostaya varmadan pleksusun parazisi sağlanmakta ve pnömotoraks ile karşılaşma riski en az düzeye inmektedir.

Resim 2. Serbest kalan diğer elin başparmağı ile blokajın yapılacağı noktanın altında kalan klavikula lokalize edilirken aynı elin işaret ve orta parmakları klavikula altında ikinci ve üçüncü kostayı hissedip klavikula ile bu kotlar arasındaki derinliği belirler.

İğne ucunu ilerletirken, hastanın öksürmesi durumunda; plevraya değme endişesi ile iğneyi hemen geri çekmelidir. 

İğne ucunun birinci kostaya değdiği algılanırsa, parestezi saptanana kadar iğne birinci kotun üzerinde kalacak şekilde tekrarlanan girişimler sürdürülür. İğnenin ilerletilmesi için geri çekilmesi sırasında, iğne cilt altına kadar geri çekilmeli ve sonra birinci kostaya doğru ilerletilmelidir. İğnenin cilt altına kadar geri çekilmesinin amacı, iğnenin ucunun istediğimiz hedefe doğru yönlenmesini sağlamaktır. Tam olarak cilt  atına kadar geri çekilmeyen doku içindeki iğnenin ucunu istenilen yöne ilerletmek olası değildir.  

• Kontinü Supraklaviküler Blok (GATA Prof. Dr. E Güzeldemir)

Parestezi alındıktan (özellikle elin küçük parmağı ve el üzerini içeren) sonra seçilmiş olan lokal anestezik madde, tekrarlanan “kan aspirasyon kontrolu” ile enjekte edilir. Bazı yazarlar verilecek olan lokal anesteziğin tamamının bir defada verilmesini önermektedir. Bu metnin yazarı; parestezi alındıktan sonra kaybolana kadar lokal anesteziği vermekte, parestezi kaybolunca periferik sinir sitimülatörü ve teflon kaplı özel iğne ile yeni paresteziler arayıp; uygulamayı, saptanan lokal anestezik miktarını verene kadar yinelemektedir. Bu uygulamadan amaç, damar sinir paketi içinde lojların olması olasılığı sonucunda yamalı bölgesel anesteziye engel olmaktır. Ayrıca kılıfın dışından sinirin uyarılması ile elde edilen paresteziye dayanarak, lokal anesteziğin tamamının kılıf dışına verilmesi, bloğun başarısızlığına neden olabilecektir.

Üst kol ve omuz ekleminin distalinde yapılacak girişimlerde ya da üst kola turnike konması durumunda; ağrının duyulmaması için aksilla ile akromiyo-klaviküler eklem arasını, ön ve arkayı kapsayacak, ring tarzında, cilt altına  lokal anestezik infiltrasyonu yapılır. Ayrıca; interkostobrakiyal(T2) ve mediyal brakiyal kütanöz(T1-2) sinirler de bloke edilebilir.

Verilecek lokal anesteziğin hacmi, uygulayıcıya ve dilue edilmesi ile bağlantılı olarak 20 ml (% 1lik lidokain ya da prilokain, ya da % 0.25 bupivakain) ile 40 ml (%0.5 lidokain yada prilokain, yada % 0.125 bupivakain) arasında değişiklik göstermektedir. Bazı uygulamalarda ise % 0.5 prilokain, % 0.125 bupivakain (toplam 40 ml), hızlı başlangıç ve uzun sürecek blok gerçekleştirmek amacı ile  verilmektedir

Analjezinin gerçekleşmesi yaklaşık 15-20 dakika sürmektedir.

ANALJEZİ

Üst ekstremitelerde anestezi oluşturmak için uygulanan tüm rejyonal girişimler içinde en tatmin edici olanı supraklaviküler yaklaşımla uygulanan brakial pleksus blokudur. Bu blokla ön kol, el, parmaklar ve deltoidin insersiosunun altında kalan üst kolun dış bölgesindeki ameliyatlar yapılabilir. Omuz çıkıkları redükte edilebilir. Kolun üst dış kısmı, önkol ve eli içine alan bir cilt anestezisi oluşur.

Omuzdaki açık cerrahi girişimler, üst kolun iç bölgesi, ön kolun üst dış kısmı ve el bileğindeki ameliyatlar ile kolun üst kısmına turnike uygulanacak ise medial brakial kutaneal (T1 - T2) ve interkostobrakial sinirin (T2) bloke edilmesi gerekir. Bunun için aksillada yarım daire şeklinde intradermal ve subkütan lokal infiltrasyon yapılmalıdır. Diğer bir yöntem ise kolun başladığı korakoakromial eklem hizasında kol etrafında tam bir daire şeklinde (ring blok) intradermal ve subkütan lokal enfiltrasyon uygulamasını içerir. Omuzdaki ameliyatlarda ise ek olarak süperfisial servikal pleksus da bloke edilmelidir. Bunun için trapezius kasının kenarı ile klaviküla boyunca uygulanan intradermal ve subkütan enjeksiyonla süperfisial servikal pleksus bloke edilmelidir.

KOMPLİKASYONLAR

• Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon)

• Stellat ganglion bloku: 50 ml veya daha yüksek volümde lokal anestetik solüsyon uygulandığında % 70 - 90 oranında oluşur. Tedavi gereksizdir, girişimden önce bu durumun geçici olduğu hastaya anlatılmalıdır.

• Pnömotoraks: Ortalama % 0, 5 - 4 oranında oluşur. Pnömotoraks en sıklıkla uzun boylu, ince yapılı hastalarda görülür. Bu hastalarda plevra apikalde yüksektedir. Derin solunumla oluşan ağrı, ilk ve tek semptom olabilir. Başlangıçta, röntgen, oskültasyon ve perküsyon bulgu vermeyebilir, ağrının devam etmesi halinde röntgen ve fizik inceleme altı saate bir tekrarlanmalıdır. Eğer % 20` den daha büyük bir pnömotoraks var ise; Perküsyonda rezonans artar, Solunum sesleri azalır veya yok olur, O taraf akciğerin diğer tarafa göre genişlemesi azalır, Hasta pnömotoraksın oluştuğu taraf üzerine yattığında nefes almakta zorlandığını açıklar. Dispne, genellikle başlangıçta oluşur sonra yatışır. Kan basıncında değişiklik olabilir veya olmayabilir. İğnenin giriş noktasında doku içinde hava hissedilebilir. Nadiren subkütan ve mediastinal amfizem oluşabilir.

  • Etyoloji: Pnömotoraks plevranın delinmesi sonucu havanın iğne yoluyla girişi ile oluşmaz. Moore`a göre pnömotoraks esas olarak akciğerin delinmesi nedeniyle oluşur. Bu da iğnenin yanlış yerleştirilmesinin bir sonucudur. İğne hemen düzeltilmez ise oluşan enspirasyon ve ekspirasyon sonucunda akciğer yüzeyi iğne tarafından yırtılır. Bu durumda akciğerden kaçan hava pnömotoraksa neden olur.    

  • Tedavi: Dispnenin semptomatik tedavisi oksijenle yapılmalı ve başlangıçtaki huzursuzluk önemli derecede ise ağrı intravenöz narkotiklerle hemen önlenmelidir. Hastanın anksietesi her şeyin iyi olduğu telkin edilerek giderilmelidir. Bu arada acil röntgen grafisi çekilmelidir. Eğer pnömotoraks bulunmaz ise altı saatte bir röntgen tekrarlanmalıdır. Eğer pnömotoraks hafifse (% 20 veya daha az) akciğer ekspansiyonunu yeniden kazanacağı için tedavi gerekmez. Ağrı ve huzursuzluk için kodein veya aspirin verilebilir. Pnömotoraks % 20 den büyük ise plevral kaviteden havanın aspire edilmesi zorunludur. Akciğerin yeniden ekspanse olması için pozitif basınç uygulanabilir ancak, bu akciğerdeki deliğin açık kalmasına neden olabilir. Akciğer grafisi bir iki gün aralıklarla tekrarlanarak ekspansiyondan emin olunmalıdır. Progressif bir ekspansiyon gözlenmesi halinde tam bir ekspansiyon yerleşene kadar haftada en az bir kez akciğer grafisi çekilmelidir. 

• Frenik sinir paralizisi: Lokal anestetik solüsyonun anterior skalen kasın üzerinden yayılarak frenik siniri bloke etmesine bağlıdır, % 40 - 60 oranında oluşur. Genellikle bir belirti veya bulgu vermez. Ancak toraksın yakın izleminde paralizi olan tarafta diafragma hareketinin olmadığı gözlenir. Eğer bilateral ise veya hastada altta yatan özellikle amfizem gibi bir akciğer hastalığı var ise o zaman oksijen gereksinimi bulguları; dispne, syanoz, hipertansiyon ve taşikardi oluşur. Blok etkisinin ortadan kalkması ile kaybolur. Tedavi genellikle gereksizdir. Oksijen gereksinimi bulguları oluşursa maske, balon vb. yoluyla basınçlı oksijen verilmelidir. 

• Subaraknoid enjeksiyon: Çok ender oluşur.

• Nörolojik komplikasyonlar: Nadirdir ve genellikle en önemli nedeni, anestezi altındaki omuz ve kolun, cerrahi ve erken postoperatif devrede yanlış pozisyonuna bağlıdır. Bundan korunmak için tüm basınç noktaları yastıklarla desteklenmeli, omuz ve kolun bası altında kalması önlenmelidir. Bu zedelenmelerin düzelmesi, genellikle günler veya aylar alabilir. Tedavide yüksek dozda  tiyamin klorür (örn. 100 mg) oral veya intramusküler olarak verilmelidir. Psikoterapi ve atrofinin önlenmesi için eksersiz  uygulanmalıdır.

• Arterio-venöz fistül: Bu komplikasyon supraklaviküler yolla yapılan girişimde subklavian arter ve venin delinmesi nedeni ile oluşur. Subklavian arter, subklavian venden anterior skalen kasla ayrılır. Moore, 2500`ün üzerindeki brakial pleksus blokunda bu komplikasyonu hiç gözlememiştir. 

KONTRENDİKASYONLAR

• Bilateral blok: Bilateral pnömotoraks ciddi bir sorun olduğu için supraklaviküler yaklaşımla brakial pleksus bloku bilateral olarak uygulanmamalıdır.

LİNKLER

• GATA Anesteziyoloji Anabilim Dalı

Şekil 1.

Back | Up | Next

İnterskalen blok | İntersternokleidomastoid blok | Supraklaviküler Blok | İnfraklaviküler blok | Devamlı infraklaviküler blok | Aksiller blok