ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK
Servikal pleksus bloku
ANATOMİ
Servikal pleksus ilk 4 servikal sinirin (C1-2-3-4) ön dallarından oluşur. Ancak yalnız 2.,3. ve 4. servikal sinirler bloke edilir. Birinci servikal spinal sinir yalnız motor lifler içerir. Her bir servikal sinir vertebral arterin arkasından geçerek intervertebral forameni terk eder ve transvers çıkıntının ön ve arka tüberkülleri arasındaki sulkusta uzanarak transvers çıkıntının ucuna ulaşır. Transvers çıkıntının tüberkülü cildin 1,5 - 3,5 cm altında bulunur. Sinirler sulkusu terkederken üst ve alt dallara ayrılır, bu dallar da birbirleri ile birleşerek bir seri lup oluşturur ve servikal pleksus adını alır. Pleksus üst 4 servikal vertebranın karşısında, levator skapula ve orta (middle) skalen kasın önünde uzanır, sternokleidomastoid kası tarafından sarılır. Her lup bir süperfisial ve derin dal verir. Süperfisial dallar sternokleidomastoidin arka kenarı boyunca uzanır ve cilt ile yüzeyel dokuları inerve eder (Resim 1). Derin dallar ise boyun kaslarını ve diğer derin dokuları inerve eder.
ENDİKASYONLARI
-
Cerrahi: Boyun (karotid endarterektomi, tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki ameliyatlar. Cerrahi amaçla servikal blok uygulamasında tiroid, trakea ve boynun derin kaslarının maniplasyonu veya baş ve boynun aşırı ekstansiyonu genellikle hastaları rahatsız eder. Bu nedenle tam bir blok sağlanmış olsa bile ek bir sedasyon veya anestezi gerekir. Moore'a göre tercih edilmesi gereken en iyi yaklaşım azot protoksit + oksijen kombinasyonu uygulamasıdır. Bu kombinasyonla bilinç çok çabuk geri döner ve hasta bir kaç dakika içinde sorulara yanıt verebilecek bir duruma gelir. Böylece girişim sonunda hastanın sesi ve vokal kordlarda paralizi olasılığı değerlendirilebilir.
-
Diagnostik: Nöraljinin lokalizasyonu ve ayırıcı tanısı için.
-
Terapötik: Oksipital baş ağrısı ve boyun ağrılarının tedavisinde uygulanır.
İLAÇLAR
-
Lidokain: % 0,5 (80 - 100 ml).
Bupivacaine: % 0,25 - % 0,50 (20 - 40 ml).
Servikal pleksus blokunda lokal anestetiğin etki süresi daha kısadır. Bunun nedeni boyunun fazla vasküler yapısı nedeni ile verilen lokal anestetiğin hızla dolaşıma absorbe olmasıdır.
EKİPMAN
Derin servikal pleksus bloku için 23 veya 25 no' lu iğne, fleksibl tüp ve 20 ml enjektör içeren standart bir rejyonal anestezi seti yeterlidir (Resim 2).
TEKNİK
-
Hasta pozisyonu
Hasta sırt üstü, yastıksız, düz olarak yatar. Baş hafifçe ters tarafa çevrilir. Hastanın başı verilen pozisyonda sabit tutulmalıdır. Noktaların bulunması sırasında ve sonrasında hasta başını hareket ettirmemelidir (Resim 3 - 3a).
-
Enjeksiyon noktalarının belirlenmesi
-
Temporal kemik mastoid çıkıntısının ucu belirlenir ve cilt işaretlenir (Resim 4).
-
Altıncı servikal vertebra (C6) transvers çıkıntısının ön yüzündeki tüberkül (Chassaignac's tüberkülü) palpe edilir ve üzerindeki cilt noktası işaretlenir. Bu tüberkül kolaylıkla hissedilebilir (Resim 4).
-
İşaretlenen iki nokta düz bir çizgi ile birleştirilir. Bu hat servikal transvers çıkıntıların yerleşimlerini belirtir (Resim 4).
-
Mastoid çıkıntının ucundan ortalama 1.5 cm aşağıda ve hattın 0.5 cm altında ikinci servikal vertebranın (C2) transvers çıkıntısı palpe edilir ve üzerindeki cilt noktası işaretlenir (Resim 4a).
-
Bundan sonra çizilen hattın yine 0.5 cm altında üçüncü ve dördüncü transvers çıkıntılar (C3-C4) palpe edilerek işaretlenir. Bunlar, 1,3 - 1,5 cm aralıkla bulunurlar ve kalın bir boyunda bile palpe edilebilirler (Resim 4a).
-
Girişim
-
Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülür. Anesteziyolog hastanın başında durur. Uygulama alanında bir lokal anestezik pomad ile (emla vb.) topikal blok uygulanabilir. Bundan sonra servikal iki, üç ve dördüncü vertebraların transvers çıkıntıları hizasında, 2 cm derinlikte 3 ml lokal anestetik solüsyon ile intradermal cilt enjeksiyonu uygulanır. Boyun vaskülaritesi fazla olan bir bölgedir. Bu nedenle intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için mutlaka dikkatli bir aspirasyon testi yapılmalıdır.
-
Sol elin işaret parmağı C2, orta parmak C3, yüzük parmağı ile C4`ün transvers çıkıntısı palpe edilirken aynı anda sağ el ile 22 nolu standart enjeksiyon iğnesi enjektör takılmaksızın (böylece iğnede pulsasyon, kan veya spinal sıvı gelip gelmediği kolaylıkla gözlenebilir) ciltle dik açı yapacak şekilde girilir sonra hafifçe kaudale doğru (iğnenin kaudal yönde ilerletilmesi subaraknoid enjeksiyonu önler. İğnenin başa doğru girilmesi halinde kolaylıkla aralıktan geçilebilir), 2, 3 ve 4. servikal vertebraların transvers çıkıntılarının üstüne değinceye kadar kadar ilerletilir (Resim 5). İğne transvers çıkıntının ön yüzü üzerine yerleştirilmelidir. Pulsasyon veya kan gelmesi iğnenin çok fazla anterior ve mediale doğru yerleştirildiğini, spinal sıvı gelmesi ise çok derine inildiğini gösterir.
-
İğnenin yerleştirilmesi sırasında parestezi hissedilmelidir. Bundan sonra iğne fikse edilerek 2 - 3 ml lokal anestetik verilir. Başın arkasında parestezi hissedilmesi ikinci veya üçüncü servikal sinirlerin stimülasyonunu, omuz ve boynun alt kısmında parestezi duyulması ise dördüncü servikal sinirin stimülasyonunu gösterir.
-
Bundan sonra, 10 ml lokal anestetik içeren enjektör iğneye tesbit edilir ve aspirasyonu takiben her sinir için 5 - 7 ml lokal anestetik enjekte edilir. iğnenin geri çekilmesi sırasında 3 - 5 ml lokal anestetik enfiltre edilir (Resim 7).
-
Süperfisiyel servikal pleksusun infiltrasyonu için C3`ün transvers çıkıntısı hizasından girilen 5 cm`lik bir iğne hem başa hem de kaudale doğru boyunda ilerletilerek 10 ml lokal anestetik verilir (Resim 6). Bu basit enfiltrasyonla süperfisial servikal pleksus bloke edilebilir. Enjeksiyon daha derine yapılmamalıdır, rekürren laringeal sinir bloke edilebilir.
-
Cerrahi ensizyon hattı da intradermal ve subkütan olarak lokal anestetikle enfiltre edilmelidir. Bu uygulama cerraha erken girişim şansı verir ve platisma kasını inerve eden fasial sinirin servikal dalının da bloke edilmesini sağlar.
ANALJEZİ
Servikal pleksus bloku ile mandibülanın alt yüzü, kulağın 1/3 arka bölümü ile oksipital bölge, boyun ve ikinci kosta seviyesine kadar omuzları da içine alan bir cilt anestezisi oluşur. Boynun derin ve yüzeyel kaslarında mükemmel bir gevşeme sağlanır.
KOMPİKASYONLAR
- Sistemik toksik reaksiyon (intravasküler enjeksiyon): Boyun vücudun diğer bölgelerinden çok daha fazla vasküler bir yapıya sahiptir. Bu bölgeye verilen lokal anestetik solüsyon büyük oranda dolaşıma absorbe olarak yüksek bir kan seviyesi oluşturur. Bu nedenle diğer blok uygulamalarından çok daha yüksek oranda toksik reaksiyon görülür.
- Subaraknoid enjeksiyon: Anesteziyolog iğneyi hafifçe başa doğru girerse oluşur. Nadirdir.
- Frenik sinir blokajı: Sıklıkla oluşur. Diafragma hareketinde azalma ve hafif syanoz olabilir veya hiç bir semptom görülmeyebilir. Frenik sinir esas olarak dördüncü servikal sinirden (C4) doğar, üçüncü ve beşinci servikal sinirlerden (C3 - 5) de küçük dallar alır. Bu nedenle, üçüncü ve dördüncü servikal sinirlerin bloke edilmesi frenik sinirin aktivitesini azaltır. Tedavi genellikle gereksizdir, interkostal kaslar yeterli oksijenasyonu sağlarlar. Eğer hipoksi varsa oksijen verilmelidir. Blok sonunda düzelir.
- Rekürrent laringeal sinir bloku: % 2 - 3 arasında oluşur. Genellikle tek taraflıdır. Ses kısıklığı, afoni ve solunum güçlüğü ile karakterizedir. Genellikle sternokleidomastoid kasının posterior kenarı boyunca fazla derin enfiltrasyon uygulanması ile oluşur. Tedavi gereksizdir, blok sonunda düzelir.
- Vagus sinir bloku: Çok nadirdir, kalp hızında artma ve ses kaybına neden olur ancak bu bulgular diğer komplikasyonlarla da oluşabileceğinden tanısı zordur ve genellikle tek taraflıdır.
- Horner sendromu: Stellat ganglionun bloke edilmesine bağlıdır.
LİNK
Resim 1.
Resim 2.
Resim 3.
Resim 3a.
Resim 4.
Resim 4a.
Resim 4 - 4a.
Resim 5.
Resim 6.
Resim 7.