Torako-Lumbal paravertebral blok

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI - REJYONAL BLOK

Resim 1. Spinöz çıkıntılar palpe edilerek işaretlenir

ANATOMİ

Torasik bölgede bir vertebranın spinöz çıkıntısı bir altındaki vertebranın transvers çıkıntısı ile aynı hizadadır. Bu anatomik özellik kaudale indikçe spinöz çıkıntının büyümesi ile değişir. Sonunda T11'in spinöz çıkıntısı, T11 - T12 transvers çıkıntıları arasındaki aralıkla, T12'nin spinöz çıkıntısı da T12 - L1 transvers çıkıntıları arasındaki aralıkla aynı hizaya gelir. Lomber bölgede ise spinöz çıkıntıların üst uçları kendi transvers çıkıntıları ile aynı hizadadır. İki lomber vertebranın transvers çıkıntıları arasındaki mesafe genellikle 2 cm dir.

Lomber sinirler intervertebral foramenlerden çıktıktan sonra anterior ve posterior olmak üzere iki ana dala ayrılır. Posterior dal, sırtın alt kısmının cilt ve kaslarını inerve eder.

ENDİKASYONLARI

Cerrahi:
- Herni onarımı,
- Kolostomi kapatılması
- Komplikasyonsuz apendektomi
Diagnostik: İnguinal bölge, bacak ve aşağı bel ağrısının ayırıcı tanısı ve lokalize edilmesi.
Terapötik:
- Kalça ve uyluk cerrahisinden sonra postoperatif ağrı tedavisi
- Lomber sinirleri tutan Herpes Zoster enfeksiyonunun akut devresi ve post herpetik nevralji
- Akut disk hernisinde paravertebral spazmın tedavisi

İLAÇLAR

(Her bir sinir için 5 ml)	Etki başlangıcı (dk)	Anestezi süresi (saat)	Analjezi süresi (saat)
% 1.5 Mepivacaine (plus HCO3 + epinephrine)	10-20	2-3	3-4
% 0.5 - 2 Lidocaine (plus HCO3 + epinephrine)	10-15	2-3	3-4
% 0.5 Ropivacaine	15-25	3-5	8-12
% 0.5 - 0.75 Ropivacaine	10-15	4-6	12-18
% 0.5 Bupivacaine (plus epinephrine)	15-25	4-6	12-18
% 0.5 I-Bupivacaine (plus epinephrine)	15-25	4-6	12-18

TEKNİK

Hastanın pozisyonu ve enjeksiyon noktalarının belirlenmesi

Hasta ayaklarının altına bir tabure konularak oturtulur, çene sternuma temas ettirilerek boyun fleksiyona getirilir. Spinöz çıkıntılar palpe edilerek işaretlenir (Resim 1). Enjeksiyon noktaları istenen blok dağılımına göre seçilir. Burada inguinal herni onarımı yapılacak olan bir hasta için (primer anestezi olarak) T9 - L1 arası blok uygulaması görülmektedir.
Enjeksiyon noktası olarak spinal çıkıntıların üst ucundan 2 - 2,5 cm lateraldeki cilt noktaları işaretlenir (Resim 2).

Girişim

Bölge aseptik olarak temizlenir ve örtülüdür. Anesteziyolog hastanın arkasında oturur pozisyonda durur.
Belirlenmiş olan noktalarda subkütan enfiltrasyonla her nokta için 1-2 ml lokal anestetikle veya tüm enjeksiyon hattı boyunca 10 ml lokal anestezikle anestezi sağlanır (Resim 3).
Fleksibl bir tüp ve ucunda 20 ml lokal anestetik bulunan enjektöre bağlı 7,5 cm uzunluğundaki 22 numara (spinal) iğne ile ciltle dik açı yapacak şekilde girilir ve transvers çıkıntıya değinceye kadar 3 - 6 cm ilerletilir (Resim 4).
Temas sağlanınca iğne cilde kadar geri çekilir, bu kez transvers çıkıntının üst kenarından "yalanarak" geçmek üzere 60 derecelik bir açıyla başa doğru yeniden ilerletilir (Resim 5). Eğer transvers çıkıntı tanımlandığı gibi geçilemez ise iğne geri çekilerek aynı uygulama bu kez transvers çıkıntının alt kenarına yöneltilerek yapılabilir. Ancak bu kez iğne kaudale doğru yönlendirilmelidir (Resim 6). İğne transvers çıkıntıyı geçtiğinde çıkıntıdan 1 - 1,5 cm daha derine ilerletilmelidir. Aspirasyon testini takiben her seviyede 5 - 6 ml lokal anestetik enjekte edilir (Resim 7).


Resim 6. İğnenin kaudal olarak yürütülmesi.	Resim 7. İğne transvers çıkıntıyı geçtiğinde çıkıntıdan 1 - 1,5 cm daha derine ilerletilmelidir.

Lokal anestetik enjeksiyonuna rezistans iğne ucunun superior kostotransvers ligament (yüksek düzeylerde) içinde olduğunu gösterir. Bu durumda iğne 2 - 3 mm ilerletilmelidir.

Girişim süresince enjektör ve fleksibl tüp iğneden ayrılmamalıdır. İğnenin kazaen plevral kaviteye girmesi pnömotoraksa yol açabilir.

ANALJEZİ

Torakal ve lomber somatik sinirlerin inervasyon alanında analjezi oluşur. Analjezinin dağılımı bloke edilen lomber sinir sayısı ile blokajın tek veya çift taraflı yapılmasına bağlıdır (Resim 8).