Doç. Dr. Anış Arıboğan

Dr. Vedat Alıç

Kan diğer bütün organları perfüze eden hareketli bir organ olarak kabul edilmektedir. Şekilli elemanları ile oksijen taşınması (eritrosit), korunma mekanizması(lökosit) ve hemostatik denge (trombositler) işlevlerini yürütürken sıvı kısmı ile gaz transportuna katkı, besleyici maddeler, hormonlar, pıhtılaşma faktörleri, antikorlar ve yıkım ürünlerinin dokulara veya eliminasyon yerlerine taşınmasını sağlar.

Uyum Testleri:

ABO-Rh tayini, cross match ve antibody arattyrmasy kullanylan uyum testleridir. Bunlar invitro testler olup invivo antijen antikor reaksiyonlarını önlemek için kullanılır. Verilecek kanla alıcının ABO ve Rh grupları tayin edilerek serolojik uyum sağlanmalıdır. Bundan sonra aynı gruptan olan donör eritrositlerinin alıcı serumu ile karşılaştırarak (cross match) verilecek kanın ABO, Rh ve dider sistemler bakymyndan uygun olup olmadydy belirlenmelidir.

ABO-Rh tayini:

Hastanın kan grubunun tayini çok önemlidir. Çünkü en ciddi ve trajik reaksiyonlar ABO yönünden uygun olmayan kanların yanlış transfüzyonu sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu reaksiyonlar kompleman sistemini aktive ederek çok hızlı intravenöz hemolize yol açan anti-A ve anti-B antibody’leri tarafından oluşturulur.

Eğer bir kişide A ve B antijenleri yoksa o zaman anti-A ve/veya anti-B antibodylerinden oluşur. ABO tayini eritrositlerde A ve B antijenlerinin aranması ile yapılar.

Kan grubu Anti A Anti B

    A                     +              -

    B                     -              +

    AB             +             +

    0                     -           -

Yapılan diğer test Rh (b) antijeni içindir. İnsanlarda %85 oranında Rh (A) antijeni (+), %15 (-) dir.

CrossMatch: Donörün kırmızı kan hücreleri alıcının serumu ile karşılaştırılarak yapılar. Bu durumda bu iki kan doğrudan doğruya birbirine karşı test edilir ve bir aglutinasyon olup olmadığına bakılır. Bu amaçla önce donör kanından bir miktar eritrosit süspansiyonu hazırlanır ve sonra alıcının az miktarda defibrine serumu birbirine karıştırılarak aglutinasyon olup olmayacağı gözlenir.

Kanın depolanması

Sitrat-Fosfat-Dekstroz

Sitrat-Fosfat-Dekstroz-Adenin

Adsol (Adenin glukoz-mannitol-sodyum klorid)

Dondurarak depolama

Heparin

Sitrat-Fosfat-Dekstroz: Kanın içinde 2-6 ⁰C’de korunabildiği bir antikoagulandır. İnfuzyondan 24 gün sonra transfüze edilen eritrositlerin en az %70’i sirkulasyonda kalır. Sitrat iyonu kalsiyum bağlayarak pıhtılaşmayı önler, dekstroz eritrositlerin glikolize devam etmesini sağlayarak yüksek enerjili nükleotidlerin açığa çıkmasını sağlar. 2-6⁰C’deki depolanma Na-K pompasını stimule eder, eritnositler K kaybeder ve Na kazanır. Eritrositlerin osmotik frajilitesi artar, Aynı zamanda eritrositlerdeki ATP konsantrasyonları ve 2.3 DPG düzeyleri azalır. Depolanma sırasında eritrositler glukozu laktata metabolize eder, hidrojen iyonları birikir ve plazma pH’sı azalır.

Sitrat-fosfat- Sitrat-fosfat- dekstroz-adenin: Sitrat-fosfat- dekstroz-adenin: Sitrat-fosfat- dekstroz-adenin:

CPD ile depolanan kana adenin eklenmesi ile dopolanma süresi 21 günden en az 35 güne uzar. Adenin eritrositlerin metabolik reaksiyonları için gereklidir. ATP’yi yeniden sentezlenelerini sağlayarak ömürlerini uzatır. Bu arada adeninin nefrototoksik etkisi göz önünde tutulmalıdır.

Adsol :

Depolanan kan için 49 gün koruyucudur. Fakat transfüzyondan 24 st sonrayatayan eritrosit miktarı yeterli değildir.

Dondurarak depolama:

Eritrositler gliserol içinde –97 ⁰C ‘te dondurulur. Yalnız transfüzyondan önce gliserolden arındırılmalıdır. Pahalı bir yöntemdir.

Heparin:

Heparin içinde depolanmyt tam kan kardio pulmoner by-pass gibi durumlarda CPD solüsyonuna tercih edilir. Böyece CPD solüsyonu içindeki sitratın iyonize Ca düzeylerinde yaptığı depresyonun neden olabileceği kardiak problemlerden kaçınılabilir. Heparin eritrosit koruyucusu değildir, çünkü glukoz içermez, Heparin içinde depolanan kan 48 kr içinde kullanılmalıdır.

Depo kanındaki değişiklikler

ph düşür

pCO₂

Laktat artar (41 mEgl/t)

K artar

Glukoz azalır

Hb artar

2-3 DPG azalır

Trombositler azalır

F5 ve F8 azalır

Kan ürünleri

Tam kan

Kanın şekilli elemanları

Eritrnosit süspansiyonu

Yıkanmış eritrosit süspansiyonu

Dondurulmuş eritrositler

Trombositden zengin plazma

Konsantre trombosit süspansiyonu

Lökosit süspansiyonu

Plazma ve plazma fraksiyonları

Taze dondurulmuş plazma

Kuru plazma

Albumin

Fibrinojen

F8 konsantreleri

Protrombin kompleksi pıhtılaşma faktörleri

Gamma globulin ve spesifik gamma globulinler

Tam kan: 1 ünite tam kan 400-450 ml kan ve antikoagulan olarak 75-100 ml ACD solüsyonu içerir. Htc değeri % 35-40’dır. ACD solüsyonu üzerine alınmış bir kan, kan bankasında 4 ⁰C’de en fazla 21 gün saklanır. Bir ünite taze kan transfüzyonu hematokritte % 1.5-2 oranında artışa neden olur.

Eritrosit ömrü azalır. Yıkılma oranı 21 gün içinde %20, 28 gün içinde % 35’e ulaşır.

PH: Batlangyçta 6.9-7 olan kan ph’y 21 günden 6.6’ya kadar iner.

Oksijen transportu: Bekletilmit banka kanynda hemoglobinin oksijene afinitesi artmyttyr. Bu saklanma syrasynda eritrosit 2-3 DPG içeridinin azalmasyna badlydyr.

Potasyum: saklanma sırasında eritrositlerden plazmaya potasyum sızar. Taze kanda 3-4 mEqllt olan K. bir hafta sonra 12’ye çıkar.

Trombositler: Hızla yıkılır ve 48 st sonunda banka kanında trombosit kalmaz.

Lökositlerin ömrü alıcı dolaşımında çok kısalır.

F5 ve F8 gibi labil pıhtılaşma faktörleri yoktur.

Tam kan transfüzyon endikasyonları

Akut kan kaybı

Kan değişimi

Ağır kan kayıplarında, trombositopenik hastalarda ve yeni doğanın hemolitik hastalığında kullanılacak kan, taze kan olmalıdır.

Eritrosit süspansiyonu:

Plazması alınarak eritrositten zengin hale getirilmiş kana denir. Hematokrit değeri % 65-70 ve volümü 300 ml’tir. Eritrosit kaybı olan ama volüm gereksinimi olmayan hastalarda iyi bir seçimdir. Bir ünite eritrosit süspansiyonu Htc değerlerini % 3 oranında artırır.

Eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon endikasyonları

Hemolitik anemiler

Aplastik ve refrakter anemiler

KBY ve kronik infeksiyon anemileri

Lösemi, lenfoma

Talasemi, orak hücreli anemi

Yıkanmış eritrosit süspansiyonu

Taze eritrosit süspansiyonu izotonik ortamda bir kaç kez yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılır.

Endikasyonları

Otoimmun hemolitik anemiler

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri

Lökosit ve plazma proteinlerine bağlı transfüzyon reaksiyonları

Transplantasyon yapılacak hastalar

Dondurulmuş Eritrositler

Soğuk etkisi ile yıkımı önlemek için %20’lik gliserol içinde süspansiyon haline getirilir ve sıvı azot yardımı ile –196⁰C’de 2.5 dakika içinde dondurulur. Bu tekilde yyllarca saklanabilen eritrositler transfüzyon için 40⁰C’de eritilir. 24 saat içinde kullanılmalıdır.

Trombosit Transfüzyonları

Taze tam kan, trombositten zengin plazma ve konsantre trombosit süspansiyonları ile ağır trombositopenik kanamalarda hastaya trombosit verilebilir. Her ünite 5000-10.000 trombosit artışına neden olur. ABO uygunluk şart değildir. Alıcıdaki ömrü 1-7 gündür. Tronsfüzyondan 15 dakika sonra tromsbosit sayımı yapılmalıdır. Trombosit sayısı 50.000/nm^’ den az olan hastalarda endikedir.

Granülosit transfüzyonları

Ağır nötropeniye bağlı ve antibiyotiklere cevap vermeyen sepsislerde (akut lösemi, aplastik anemi, kanser kemoterapisinde sonra ) gramülosit transfüzyonları uygulanmaktadır. Tek bir verici’den lökoferez ile sağlanır.

Taze dondurulmuş plazma

Hızlı santrifügasyonla şekilli elemanları uzaklaştırılmış taze plazmanın hızla dondurulması ile elde edilir. –30 ⁰C de 6 ay saklanabilir. Kullanılmadan hemen önce 37⁰C eritilir. Alıcı ve vericinin ABD sistemleri uyuşmalıdır. Bütün plazma proteinlerini içerir. Völümü 250 ml civarındadır. Her ünite pıhtılaşma faktörlerinin tamamnı % 2-3 artırır. Başlangıç terapödik dozu 10-15 ml/kg’dır. Hemofili A ve B tedavsinde ve diğer pıhtılaşma faktörlerinin eksikliklerinde kullanılabilir.

Faktör 8 konsantreleri

Kriyopresitat -70⁰C’de 0₂ alkol karışımında hızla dondurulmuş plazmanın +4⁰C’te eritilmesiyle olutan, beyaz jelatimsi çökeltidir. Ytinde F9 olmadydyndan sadece hemofili A ve Von willebrand hastalydynda kullanylyr.

Kan transfüzyonu

İnsanda ilk transfüzyon hayvanlardan insana 1667 yılında gerçekleştirilmiştir. 1818 de ilk kez insandan insana kan transfüzyonu uygulanmıştır.

Kan transfüzyonunda amaç ve endikasyonlar

Amaç kan kaybını yerine koymak, kardiak debiyi arttırmak, kan elemanlarını tamamlamak, pıhtılaşma faktörlerini ve bağışıklık cisimlerini yerine koymak ve hemopoetik organları uyarmaktır.

Akut kan kaybı: Travma veya cerrahi nedeniyle gelişen akut kan kaybının replase edilmesi tranfüzyon endikasyonudur. Normal kişide cerrahi kanama, kan volümünün %30’u veya daha fazla ise transfüzyon gerekir.

Oksijen tatyma kapasitesinin artyrylmasy: Anemi özellikle akut oldudunda kanyn oksijen kapasitesini dütürür. Akut anemi veya büyük cerrahi giritimleri yapylacady hastalarda kanyn oksijen tatyma kapasitesini artyrmak için tam kan veya tercihen eritrosit süspansiyonu verilmelidir.

Pıhtılaşma mekanizmasını düzenlemek: Bunun için tam kan veya taze donmuş plazma verilir.

Hipoproteinemiyi düzeltmek: KC hastaları, Nefrit, Ülseratif kolit, Mide kanserlerinde kullanılır.

Enfeksiyon hastalıkları septisemi, bakteriemi de gelişen eritrosit yıkımı karşılamak için gerekebilir.

Kan transfüzyonunda dikkat edilecek noktalar

Mümükün olduğu sürece alıcıya kendi ABO ve Rh grubundan kan verilmelidir. Acil durumlarda

0 grubu kanla transfüzyon yapılabilir.

Transfüzyona batlamadan önce mutlaka crossmatching yapylmalydyr.

Alıcı serumdaki inkomplet antikorların araştırılması için alıcı serumundaki ve verici eritrositleri ile indirekt coombs testi yapılmalıdır.

Ameliyat masası başında hastaya verilecek kanın gercekten o kişiye ait olup olmadığı bir kez daha kontrol edilmelidir.

Kan verilmeden önce oda ısısında veya 37 0C’de ısıtılmalıdır.

Kanın son kullanma tarihi kontrol edilmelidir.

Üstte kalan plazmanın görünümüne bakarak, kanın hemolizli olup olmadığına dikkat edilmelidir.

Transfüzyona batlamadan önce veya transfüzyon syrasynda hastaya bir syvy vermek gerekiyorsa, bu syvy dextroz syvysy olmamalydyr. Dextroz ile temas eden eritrositler hemolize udrayabilirler.

Kanın içine başka ilaçlar (örn: antihistaminik ) konmamalıdır.

Tehlikeli transfüzyon reaksiyonları klinik belirtileri genellikle erkenden ortaya çıktığından (ilk 15 dakika) kan çok yavaş verilmeli ve hasta yakından izlenmelidir.

Ağır anemi ve kalp yetmezliği olan yaşlı hastalar, transfüzyondan önce digitalize edilmelidir.

Kan transfüzyonunun Yan etkileri

Kan tranfüzyonu yararlı olduğu kadar aynı zamanda tehlikeli bir tedavi yöntemidir. Mortalite oranı küçük cerrahi girişimlere oranla daha yüksektir.

Batlyca ölüm nedenleri - Grup uyuşmazlığı

- Akut kalp yetmezliği

- Hepatit

- Gr(-) bakteri sepsisleridir

Kan transfüzyonuna bağlı yan etkiler üç grupta toplanabilir.

Hemolitik reaksiyonlar

Nonhemolitik immun reaksiyonlar

Enfeksiyöz komplikasyonlar

Hemolitik reaksiyonlar: Alıcıdaki antikorların transfüze edilen eritrositleri paçalanmasına bağlıdır. Transfüzyonun fazla olması intravasküler hemolize yol açar. Hemolitik reaksiyonlar geç ve erken olarak sınıflandırılır.

Akut hemolitik reaksiyonlar: Akut intravasküler hemoliz ABO uygunsuzluğu nedeniyle ortaya çıkar. Fatal seyreder.

Uyanık hastada semptomlar

Döküntü

Ateş

Kusma

Gögüs ve yan ağrısı

Anestezi altında semptomlar

Vücut ısısında yükselme

Açıklanamayan taşikardi

Hipotansiyon

Hemoglobinuri

Cerrahi alanlarda diffüz sızdırma şeklinde kanama

Tedavi:

Kan transfüzyonu sonlandırılır.

Yeniden kan ve hastanın grubu kontrol edilir.

Koagülasyon testleri, trombosit sayısı ve Hb değerleri kontrol edilir.

İdrar sondası yerleştirilir, hematüri kontrol edilir.

Mannitol ve intravenöz sıvı ile osmotik diürez sağlanır.

Dütük doz dopamin infüzyonu renal kanakymyny artyrmak için batlanyr.

Hızlı kan kaybı olduğunda taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu gereklidir.

 B) Geç Hemolitik Reaksiyonlar

Rh sisteminin non-D antijenleri veya Koll. Duffy. Kidd antijenlerine karty gelitir. Semptomlar 2-21 gün sonra ortaya çykar. Sarylyk ve hemoliz görülür.

Tedavi

Destekleyicidir

Transfüzyon hemosiderozisi

Graft-versus-Hast hastalığı

2) Nonhemolitik İmmün Reaksiyonlar

Alıcının verici kanındaki akyuvarlar, trombositler ve plazma proteinlerine aşırı duyarlılığı sonucu gelişir.

Febril reaksiyonlar

Ürtikerial reaksiyonlar

Anaflaktik reaksiyonlar

Nonkardiyojenik pulmoner ödem

Posttransfüzyon purpurası

Immun supresyon

3) Enfeksiyoz komplikasyonları

Hepatit

AIDS

Sitomegalouinus, Epstein-Barr virusu

Parazitik enfeksiyonlar (Malarya, toxoplazmozis, Chagas hastalığı)

Bakteriyel enfeksiyonlar (sifiliz, brusella, yersinyozis)

Masif kan transfüzyonları

Hastanın total kan volumünün veya daha fazlasının 24 saatten kısa sürede transfüze edilmesidir. Erişkin bir insanda kan volümü yaklaşık 5000 ml’dir. Bu da 10 ünite kan transfüzyonuna denk gelir.

Masif kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar

Dütmüt oksijen tatyma kapasitesi

Pıhtılaşma defektleri (en sık dilüsyonel trombositopeni)

Hipotermi

Hiperkalemi

Asidoz ve sitrat toksisitesi

Hipokalsemi

Solunum yetmezliği

Kan kaybını azaltmak amacıyla uygulanan alternatif yöntemler

Günümüzde homolog kan transfüzyonlarının çeşitli immünolojik ve enfeksiyon riskleri beraberinde taşındığı önemli bir gerçektir. Bu nedenle başka kanı kullanılmadan, hemostazın sağlanması için farklı metodlar araştırılmaktadır.

Homolog kan transfüzyonunu minimale indirmek için uygulanabilecek yöntemler.

Eritrosit ürünleri

Perfloro kimyasal emülsiyonlar

Hemoglobin solusyonları

Rekombinant human eritropoietin (r-HuEPO)

Ototransfüzyon

Perfloro kimyasal emülsiyonlar ve hemoglobin solüsyonları halen deneysel olarak çalışılmakta ve yapay kan olarak adlandırılmaktadır. Hb ve florekarbon bazındaki oksijen taşıyan solüsyonlar normovolemik hemodilüsyonda veya kan replasman tedavisinde kullanılabilirler.

Son zamanlarda r-HuEPO’in pre ve postoperatif dönemde eritropoezisi uyararak transfüzyona olan ihtiyacı azalttığı belirtilmektedir.

Otolog kan transfüzyonu

Otolog transfüzyon hastanın kendi kanının veya kan ürünlerinin toplanması ve yeniden infüze edilmesini içeren bir yöntemdir.

Klinik uygulamada çetitli otolog kan kullanym metodlary

Preoperatif otolog kan alımı ve depolanması

Perioperatif kan toplanması

Postoperatif kan toplanması

Preoperatif akut normovolemik hemodilüsyon

Preoperatif otolog kan donasyonu

Kanın güvenle 35 gün kadar saklanabilmesi bu yöntemin temelini güvenle 35 gün kadar saklanabilmesi bu yöntemin temelini oluşturur. Preoperatif dönemde kan alınır ve saklanır. Donasyon haftalık ya da 4 günlük intervallerle yapılabilir. En son donasyon operasyondan 72 saat önce gerçekleştirilir. Hastanın her kan alınmasından öncesi Hb seviyesi 11gr/dl, hematokrit düzeyi ise %33-%34 olmalıdır.

Kontrendikasyonlar

Hematokrit düzeyinin % 34’ün altında olması

Aktif enfeksiyon

Hiper-Hipotansiyon

Koroner arter hastalığı

Koagülopat

Yat tek batyna donasyon için kontra endikasyon dedildir.

 İntraoperatif ototransfüzyon

Cerrahi sahadan veya vücut kavitelerinden kaybedilen kanın toplanması ve yöntemine uygun olarak yeniden hastaya infüze edilmesini içerir. Kanamanın 1000-1500 ml’den fazla olduğu girişimlerden kanama yerinden toplanan kan santrifuje edilerek tekrar transfüze edilir. Bu amaçla cell saver denilen araçlar kullanılmaktadır. Cepsis, cerrahi alanda enfeksiyon ve malingnensi bulunması yöntemin uygulanması için kontraendikasyondur.

C) C) Postoperatif kan toplama C) Postoperatif kan toplama C) Postoperatif kan toplama

Operasyondan 5-7 saat sonra cerrahi sahadan drene olan kanın toplanması esasına dayanır. Açık kalp cerrahisi ve travmatik hemotoraksdan sonra, göğüs tüpünde drene olan kan toplanabilir.

Preoperatif akut normovolemik hemodilusyon

Hastadan preoperatif dönemde, anestezi indüksiyonundan hemen önce veya sonra kan alınması aynı anda kolloid veya kristalloid solüsyonların verilmesini içeren bir uygulamadır.

Bu yöntemde Htc’de dütme ve kan viskozitesinin azalmasy dokulara oksijen dadylymyny artyryr ve doku perfüzyonunu iyilettirir. Hemodilüsyon syrasyndaki toplanan kan labil plazma koagülasyon faktörleri, plateletler ve taze eritrositleri içerir ve major kanama durumlarynda retranfüze edilebilir.

Hemodilüsyonun iki önemli avantajı vardır.

Cerrahi itlem syrasynda kan transfüzyonuna ihtiyacy önemli ölçüde azaltyr ve kan transfüzyonuna bağlı potansiyel yan etkileri minimale indirir.

2) Bazı hastalıklarda alternatif tedavi olarak uygulanabilir.

İskemik stroke

Periferik arteriyel oklüzyon

Santral retinal ven trombozu

Akut bilier pankreatit

Kontrendikasyonlar

1) Anemi (Hb 11,5 gr/dl ve Htc %35 olması)

Koroner arter hastalığı ve ciddi hipertansiyon

Dütük platelet veya dütük konsantrasyonda hoagülasyon proteinlerinin olmasy ve hiper fibrinolizis’dir.

Hipovolemi

KC sinozu, bozulmut renal fonksiyon

Ciddi restriktif ve obstrüktif AC hastalığı

Kan kaybını önlemede kullanılan ilaçlar

Prostasiklin

Dipiridamol

Desmopressin

Amino kaproik asit

Traneksamik asid

Aprotinin

 Aprotinin:

Dütük konsantrasyonlarda plazmin ve fibrinolizisi, orta dozlarda trombosit agregasyonunu, aktivasyonunu ve fibrinojen reseptörlerini inhibe eder. Yüksek konsantrasyonlarda ise intrinsik pyhtylatma sistemi üzerine etkilidir. Bir çok çalytma göstermittirki aprotinin perioperatif kan kaybını ve kardiyak cerrahide tranfüzyon ihtiyacını azaltmaktadır. Aprotinin kardiopulmoner bypass’dan önce uygulanması da önerilmektedir.

Ancak yüksek konsantrasyonlarda koagülasyon mekanizmasyny bozmaktadyr. Dider dezavantajlary arteriyel ve venöz tromboz iktimalini pyhtylatmayy sadlayarak artyrmasy ve bovin orjinli protein oldudu için anaflaksi riskinin olmasy olarak syralanabilir.

Desmopressin: Kan kaybını önlemesi ile ilgili mekanizmaları

Trombosit sayısından bağımsız olarak trombosit fonksiyonunun iyileştirilmesi

VWF’nin salınımını arttırılması

Endotelial etkileri ise (trombosit adezyonunun artırılması ve yaranın çepeçevre sarılması)

Hipotansiyon, olarak sıralanabilir.

Ancak çok ileri derecede faktör eksikliği ve üremisi olan hastalarda kan kaybı desmopressin verilerek azaltılabilir.