YOĞUN BAKIMDA NÖROMUSKULER PATOLOJİLER

(MYASTENİA GRAVİS, GULLİAN BARRE SENDROMU)

Prof. Dr. Hasan Akman

Dr. Taylan Özgür Çetin

Bir Motor birim, ön boynuz hücresi, efferent akson ve bu akson tarafından innerve edilen kas liflerinden oluşur.

Motor birimi etkileyen hastalıkları, tutulmuş olan segmente göre sınıflandırırsak. (Tablo 1) bu hastalık grubunun ne kadar geniş bir yelpazeye oturduğunu görebiliriz.

Bu bağlamda biçim için önem kazanan, yani Hastalık sürecinin bir döneminde karşımıza solunum yetmezliği (Tablo 2) ile gelebilecek hastalıklardan bahsetmek uygun olacaktır.

Miyasteniya Gravis

Başlıca kraniyal sinirlerle innerve edilen kaslarda olmak üzere epizodik kas kuvvetsizliği ile kendini belli eden bir hastalıktır. Bu kuvvetsizlik, karakteristik olarak kolin esterazi inhibe eden ilaçlarla düzelir.

Hastalık, sinir-kas kavşağındaki postsinaptik asetilkolin reseptörlerine karşı bir otoimmun atak nedeniyledir. Bu atak asetilkolin reseptörlerinin işler bozukluğu veya kaybına neden olarak, normal nörömuskuler geçişi engeller. Antikor oluşumuna yol açan başlangıç olayı bilinmemektedir. Kadınlarda daha sık olmak üzere, sıklıkla 20-40 yaşları arasında, ama her yaşta görülebilir.

Semptom ve Belirtiler

En sık görülen semptomlar, ptoz, diplopi ve egzersiz sonrası yorgunluktur. Olguların % 40’ında oküler kaslar tutulur, ileri dönemlerde oküler kas tutumu % 85’e çıkar. Dizartri, disfaji ve proximal extremite güçsüzlüğü sıktır. Duyu ve derin tendon refleksleri korunmuştur. Saatler veya günler içinde belirtiler dalgalanma gösterir. Özellikle atak sırasında, ağır generalize kuadriparezi gelişebilir. Bazı hastalar bulber semptomlar (seste değişme, nazal regurjitasyon, boğulma, disfaji) gösterir. Yaşamı tehdit eden solunum kaslarının tutulumu (miyastenik kriz) olguların % 10’unda görülür.

Tanı

MG olasılığı yukarıda tanımlanmış bulgu ve belirtilerden herhangi biri nedeniyle düşünülmelidir ve antikolinesteraz ilaçlardan biri ile düzelme tanıyı kesinleştirir. Kısa etki süreli ( < 5 dakika) edrophonium, MG tanısı ve miyastenik ve kolinerjik krizleri, ayırt etmek için kullanılır. Test için, 10 mg edrophonium enjektöre çekilir, 2 mg IV olarak verilir, eğer 30 saniye içinde ters bir reaksiyon oluşmazsa, geri kalan edrophonium enjekte edilir. MG de, kas işlevlerinde ani, kısa süre devam eden bir düzelme olur. Miyastenik ve kolinerjik kriz ayrımında, miyastenik krizdeki hastalar düzelme gösterirken, kolinerjik krizdekiler kötüleşir. Tehlikeli kalp-solunum depresyonu olabilir, test sırasında yardımcı solunum araçları ve atropine bulunmalıdır.

Elektrofizyolojik testler ve serolojik anormallikler, tanının tartışmalı olduğu durumlarda yardımcıdır. Olguların % 60’ında, nöromuskuler iletim çalışmaları 2-3 Hz’lik yinelenen sinir uyarımı ile birleşik kas aksiyon potansiyelinin amplitüdünde dekrement yanıt gösterir. Tek lif EMG’si, tanı koyma şansını % 95’e kadar çıkarabilir. Generalize MG’li hastaların % 50’nin serumunda asetilkolin reseptör antikorları bulunur. Antikor titre seviyesi, hastalığın şiddeti ile bağlantı göstermez. Mediyasten BT’si varsa timomayı gösterebilir.

Antikolinertezazlar ve plazmaferez semptomları tedavi ederken kortikosteroidler immunsupresifler ve timektomi, otoimmun patogenezi etkileyerek hastalığın gidişini değiştirebilir.

Prostigmine oral olarak günde 3-4 kez 60-240 mg veya neostigmine oral olarak günde 3-4 kez 15-60 mg, en sık kullanılan kolimerjik ilaçlardır. Doz dikkatli bir şekilde hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır ve hafif alevlenmelerde dozu arttırmak gereklidir. Sabahları yutma güçlüğü olan ağır disfajik hastalarda, yatarken uzun etkili kapsüller verilebilir. Pyridostigmine daha az olarak abdominal kramplara ve diyareye neden olabilir. Oral olarak günde 2 - 3 kez 0,4 - 0,6 mg atropine veya günde 3 - 4 kez 15 mg propantheline, gastrointestinal yan etkileri için kullanılabilir. Paranteral tedavi gerektiğinde 15 mg oral doz yerine 0,5 mg IV veya 1,5 mg IM neostigmine verilebilir.

Aşırı neostigmine veya pyridostigmine verilmesine bağlı kuvvetsizlik, klinik olarak miyasteniadan ayrılamayabilir. Hastalar ilaca karşı dirençli olabilir. Daha önce iyi olan hasta kötüleşiyorsa nedeni araştırılmalıdır. IV edrophonium verilmelidir; eğer hastanın kuvvetsizliği düzelirse, bu idame tedavisinin yetersiz olduğunu gösterir. Eğer hasta kötüleşiyorsa ya doz fazladır ya da hastalık dirençlidir. İlaçlara yanıt vermeyen solunum paralizli hastalar, yoğun bakım biriminde, tam solunum desteğine gereksinim gösterir.

Yarı kronik hastaları tedavi etmek için, kortikosteroidler yararlıdır. Krizleri tedavi etmede daha az öneme sahiptirler. 60-70 mg alternan doz olarak verilen prednizol genellikle birkaç ay içinde düzelme meydana getirir ve doz daha sonra minimuma indirilir. Azathioprine 150-200 mg/gün benzer başarı şansına sahiptir.

Timektomi generalize MG’li hastaların çoğunda indikedir; % 80 olgu, takiben remisyona girer veya daha az dozda idame tedavisine gereksinim duyar.

Plazmaferez, dirençli hastaları timektomiye hazırlamak için kullanılır ve ayrıca solunum krizindeki hastalarda yararlıdır.

Guillian – Barre Sendromu

(Akut Polinoropati; Akut Poliradikülit; Infeksiyöz veya Akut Idiyopatik Polinoropati; Landly’nin Asendan Paralizisi; Akut Segmental Demiyelinizan Polinöroradikulonöropati)

Kas kuvvetsizliği ve hafif distal duyu kaybı ile kendini belli eden, akut, genellikle hızlı ilerleyen iltihabi polinöropatidir ve olguların 2/3’ü infeksiyon hastalığını veya cerrahiyi takip eden 5 gün ile 3 hafta sonra ortaya çıkar. GBS en sık karşılaşılan edinilmiş demiyelinizan nöropatidir. Otoimmün nedenler düşünülmesine karşın, tam nedeni bilinmemektedir. Histolojik olarak perivasküler ve endonöral lenfosit ve monosit infiltrasyonu ile birlikte olan fokal segmental deniyelinizasyon alanları periferik sinirler, kökler ve kraniyal sinirleri dağınık bir şekilde tutar.

Semptom ve Belirtiler

Paresteziler ile birlikte olan nispeten simetrik kuvvet kaybı genellikle bacaklarda başlar, daha sonra kollara yayılır. Kuvvetsizlik, daime duysal belirti ve bulgulardan daha ön plandadır ve proximal tutulum daha belirgindir. Derin tendon refleksleri kaybolmuştur. Sfinkterler genellikle korunmuştur. Ağır olguların % 5-10’u, solunum yetmezliği nedeniyle intubasyona gereksinim duyar. Kan basıncında dalgalanmalar, uygun olmayan ADH salınımı, kalp aritmileri ve pupilla değişiklikleri gibi otonom işlev bozukluğu yaşamı tehdit edici olabilir. Solunum işlevlerinin takip ve tedavisindeki gelişmelere karşın hastaların % 5 kadarı kaybedilir. Olguların çoğu 2. haftada olmak üzere, % 90’ı 3 hafta içinde maximum kuvvet kaybına uğrar.

Tanı

GPS tanısı, klinik sendroma dayandırılır. Laboratuvar incelemeler arasında BOS’ta hücre artışı olmaksızın protein artışı olması önemlidir. Elektrofizyolojik anormallikler tanıyı destekler fakat tipik olgularda pek gerekmeyebilir. Olguların 2/3’ü başlangıçta sinir iletimlerinde yavaşlama ve segmental demiyelinizasyon bulgusu olarak, F dalgası latausları uzamış olabilir. Hastalık öncesi mononükleoz veya sitomegalovirüs infeksiyonları, kabakulak ve kızamıkçık, serolojik testlerle ortaya konabilir, fakat bunların bulunması prognozu değiştirmez.

Ayırıcı Tanı

Nöromuskuler kavşağı etkileyen toksinlerle (organik fosfat ve botulizm) ayırıcı tanı gereklidir. Saçlı derideki kene infertasyonlar, özellikle çocuklarda akut assandan motor nöropatiye neden olurlar. Derin tendon refleksleri kaybolmuştur, duyu normaldir. Kenenin uzaklaştırılması bütün semptomlarda düzelmeye neden olur.

Prognoz ve Tedavi

Ağır akut polinöropati yaşamsal işlevlerin yakından izlenmesini ve desteklenmesini gerektiren tıbbi acil bir durumdur. Hava yolu açık tutulmalı, vital kapasite sık sık ölçülmeli ve gerekirse yardımcı solunum uygulamalıdır. Sıvı alımı günlük idrar miktarı 1-1,5 lt düzeyinde tutacak şekilde ayarlanmalıdır; su intoxikasyonunu önlemek için serum elektrolitleri izlenmelidir. Extremiteler, travma ve yatak yarasından korunmalıdır. Isı, ağrının hafiflemesine ve fizik tedavinin erken başlamasına yardımcıdır. Hareketsizlikten kaçınılmalıdır, ankiloza neden olabilir. Pasif extremite hareketlerine hemen başlanmalı, fakat aktif hareketlere akut belirtileri azalmasını takiben başlanabilir. Günde 2 defa subkutan 5000 Ü heparin, hastanın yatağa bağımlı olduğu dönemde yaralı olabilir.

Kortikosteroidler, GBS’de prognozu kötüleştireceğinden kullanılmamalıdır. Plazmaferezin hastalığın erken dönemlerinde kullanılacağından yararlı olduğu gösterilmiştir ve akut hastalarda en önde gelen tedavi yöntemidir. Hastalığın süresini, hastanede kalma süresini kısaltan, mortalite ve kalıcı paralizi oranlarını azaltan nispeten güvenli bir yöntemdir.

Birkaç ay içinde düzelme sık görülen bir bulgudur; olguların % 30’u, 3.yılda sekel kuvvetsizlik gösterir ve bu oran çocuklarda daha yüksektir. Bu sekeller ortopedik destekler ve operasyon gerektirebilir. Hastaların yaklaşık % 10’u başlangıçtaki düzelmeden sonra yeniden kötüleşebilir ve kronik bulgular akut olgulardakine benzer, fakat kuvvetsizlik asimetrik olabilir ve daha yavaş ilerler. Sinirler, segmental demiyelinizasyon ve remiyelinizasyon atakları nedeniyle sonunda palpabl duruma gelir. Kronik tabloda, kostikosteroidler kuvvetsizliği düzeltir, bazen uzun süreli tedavi gerekebilir. Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar (azothioprine) ve plazmaferez, bazı hastalarda yararlı olur.

Botulizm

Clastridium botulinum toksininden ileri gelen nöromuskuler zehirlenmedir. Bu sporlu, anaerop, gram-pozitif basil tarafından üretilen tip A,B,E veya nadiren F toksini insanları etkiler. Nörotoksinin emiliminden sonra periferik sinir uçlarında asetilkolin salınmasına engel olur.

Semptomlar ve Belirtiler

Besin kaynakları botulizmde başlangıç anidir ve genellikle toksinin alımından 18-36 saat sonra olup bu dönem 4 saatten 8 güne kadar değişebilir. Nörolojik semptomlar karakteristik olarak bilateral ve simetriktir, kafa çiftlerinden başlar ve ayağı doğru inen zayıflık veya paralizi ile izlenir. Sık görülen başlangıç belirtisi ve bulguları ağız kuruluğu, diplopi, blefaroptoz, akomodasyon kaybı ve pupillanın ışık refleksinin azalma veya tamamen kaybolmasıdır. Bulantı, kusma, abdominal kramplar ve diyare sıklıkla nörolojik semptomlara öncelik eder. Bulber parazi semptomları (dizartri, disfaji, nazal regurjitasyon) gelişir. Disfaji aspirasyon pnömonisine yol açabilir. Extremite ve gövde kasları ve solunum kasları aşağı doğru bir inişle giderek daha zayıflamaya başlar. Duyu bozukluğu yoktur ve bilinç ölümden kısa bir süre önceye kadar genellikle açıktır. Major komplikasyonları akciğer infeksiyonları ve diyafragma paralizisine bağlı solunum yetmezliğidir.

Botulizm tanısı konulduktan sonra derhal antitoksin verilmelidir. Semptomların başlangıcından itibaren 72 saatten fazla zaman geçmişse antitoksinin yararlı olma olasılığı azdır.

(Miyastenik sendrom)

Genellikle oküler ve bulber kasları tutmayan, extremiteleri etkileyen kuvvetsizlikle birlikte olan miyasteni benzeri sendromdur.

Sinir uçlarından bozulmuş asetilkolin salınımından kaynaklanan, presinaptik bir bozukluktur. ELS daha çok intratorasik tümörlü erkeklerde görülür.

Hastalar yorgunluk, kuvvetsizlik, bazen proximal extremite kaslarında kuvvetsizlik periferik parestezi, ağız kuruluğu, impotans ve ptozdan yakınırlar. Derin tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur.

Tanı elektromiyografideki özel yanıtlarla konur.

Tedavide ilk olarak altta yatan habis tümöre yönlendirilir. Asetilkolin salınımını kolaylaştırmak guanidine kullanılır. Bazı hastalar kostikosteroid ve plazmaferezden yarar görür.