Doç. Dr. Anış Arıboğan

Dr. Murat Seçen

Arteriyel Kanülasyon

Arteriel Kan Basıncı: Kan basıncı ölçümü, kardiyovaskuler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteriel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak out put (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)’a bağlıdır. Bu ilişki Ohm Yasası (Voltaj=akım x resiztans)ile açıklanabilir.

Burada Voltaj             Kan basıncı

Akım CO

Rezistans SVR

Arteriel kan basıncındaki bir artış kardiyak output, sistemik vasküler rezistans veya her ikisinde birden oluşan bir artışı gösterir.

Ortalama arter basıncı organ perfüzyonunun değerlendirilmesinde önemli bir değişkendir.

OAB=DAB+ (SAB-DAB)

                                                3

Arteryel basınç ideal olarak assendan aortada ölçülür. Periferden ölçülen basınçlar arteryel sistemde iletilirken giderek daha çok biçim kaybettiği için çok sık olarak santral aortik basınçtan farklılık gösterir. Dikrotik çentik gibi yüksek frekanslı komponentler giderek kaybolur, sistolik pik artar, diyastolik çukur azalır ve transmisyon gecikme oluşur. Bu durum periferde arteryel kompliyansın, arteryel ağaçta rezonans ve yansımanın azalmasının bir sonucudur. Bu etki en çok dorsalis pedis arterinde görülür. Bu arterde sistolik arter basıncı, santral aortaya göre 10-20 mmHg daha yüksek, diastolik arter basıncı ise 20 mmHg daha düşüktür. Bu tür değişikliklere karşın ortalama arter basıncı normal şartlarda santral aortik basınca eşittir.

İntravasküler kataterler sistemik arteryel basınç monitörizasyonunda kısa ince kataterlerden, santral sirkülasyonda kullanılan çok lümenli uzun kataterlere kadar değişkenlik gösterir. Arteryel basınç ölçümleri için dinamik yanıt karakterlerinin optimal olması nedeniyle ince lümenli (20G veya daha ince) kataterler önerilmektedir.

Bağlantı sistemleri genellikle basınç hatları, üç yollu musluklar, sürekli yıkama sistemleri ve elektromekanik transducer içerir. Transducerlerin fonksiyonu mekanik kuvvetleri voltaja çevirilmektir. Modern trasducerler sık tekrarlayan kalibrasyon ve sıfır ayarının neden olduğu zorluklardan arındırılmıştır. Arteryel kateter heparinize bir solusyon ile (1-3 ml/saat) sürekli olarak yıkanmalıdır. Bu infüzyon trombus oluşumunu engeller ve kataterden daha uzun süre yararlanılmasını mümkün kılar.

Kateterin lokalizasyonu: Arteryel kanülasyonun lokalizasyonunu etkileyen faktörler arasında cerrahinin yeri, hastanın pozisyonu ve cerrahi manüplasyonlar ile arteryel akımın değişebilecek olması, ekstremitede geçirilmiş cerrahi öyküsü veya iskemi varlığı sayılabilir. Arteryel kanülasyonun lokalizasyonunu etkileyen faktörler arasında cerrahinin yeri, hastanın pozisyonu ve cerrahi manüplasyonlar ile arteryel akımın değişebilecek olması, ekstremitede geçirilmiş cerrahi öyküsü veya iskemi varlığı sayılabilir.

Radial ve Ulnar Arterler;

Kanülasyonunu kolay olması, cerrahi sırasında ulaşılabilir olması, kollateral dolaşımın genellikle yeterli olması ve kontrolünün kolay olması nedeniyle sürekli kan basıncı monitörizasyonu için radial arter, en sık kullanılan arterdir. Kanülasyonda önce proksimalde bir oklüzyon olmadığından ve kollateral dolaşımın yeterli olduğundan emin olunması önerilmektedir. İnsanlarda elin kan akımının %90’ını ulnar arter sağlamaktadır. Radyal ve ulnar arterler bir palmar kemer oluşturarak radyal arter oklüzyonu varlığında elin kollateral dolaşımını sağlarlar. Bu kollateral dolaşım yeterli ise radyal arterin kateterize kaldığı sürece elin kan dolaşımının yeterli olacağı gösterilmiştir. Pek çok klinisyen, radyal arteri kanüle etmeden önce Allen testini uygulamaktadır.

Allen testini uygulamak için radyal ve ulnar artere kompresyon uygulanırken ele, soluklaşıncaya dek eksersiz yaptırılır. Sonra ulnar arter serbest bırakılır ve elin normal rengine ulaşması için geçen süre kaydedilir. Normal bir kollateral dolaşım varlığında bu süre 5 sn. civarındadır. Buna karşılık bu sürenin 15 sn’i aşması durumunda o radyal arterin kanüle edilip edilmeyeceği ise tartışmalıdır. Allen testi ile elin dolaşımının radial artere bağlı olduğu kararına varılırsa kanülasyon için başka bir yerde yoksa ulnar arter seçilebilir.

Brakial arterde eski bir “cutdown” yeri görülüyorsa o taraftaki radyal arterin kanüle edilmemesi önerilmektedir. Brakiyal arterde akut tromboz veya residüel stenoz, kan basıncının hatalı olarak düşük okunmasına yol açacaktır. Arter seçiminde önemi olan diğer farktörler ise elin daha önceki operasyonları, nondominat elin seçimi, anestezistin tercihinden ibarettir.

Brakiyal ve aksiller arterler;

Brakiyal arter, antekubital fossada, bicipital tendonunu medyalinde ve medyan sinire çok yakın olarak seyreder. Brakiyal arterin perkütan kateterizasyonu ile gözlenen komplikasyonlar kardiak kateterizasyon için bu arterin kateterizasyonu takiben gözlenen komplikasyonlardan çok daha azdır.

Aksiller arter, deltoid ve pektoral kasların bileşkesinde Seldinger tekniği ile kanüle edilebilir. Bu teknik, yoğun bakım olgularının uzun süreli kateterizasyonu ve periferik vasküler hastalığı olanlar için önerilmektedir. 15-20 cm’lik kateterin ucu aortik arkus içinde olacağı için yıkama sırasında serebral emboli tehlikesini azaltmak amacıyla sol aksiller arterin kullanılması önerilmektedir.

Femoral Arter; Bu arter genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnastik, anjiografik ve kardiyak kateterizayon için uygulanan girişimlerden sonra psödoavrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda arteryel monitörizasyon için femoralarter iyi bir seçim değildir. Aortik obstüksiyon, femoral arterdeki basıncı azaltabileceği gibi, femoral arterin kendiside aterom plaklarına sahip olabilir, budaemboli ve distal iskemi riski oluşturur. Bu arter genellikle diğer arterler kanüle veya palpe edilemediği zaman tercih edilir. İskemik komplikasyon oranının yüksek oluşu, diagnastik, anjiografik ve kardiyak kateterizayon için uygulanan girişimlerden sonra psödoavrizma oluşumu nedeniyle bu arterin kanülasyonu önerilmemektedir. Periferik vasküler hastalığı olanlarda arteryel monitörizasyon için femoralarter iyi bir seçim değildir. Aortik obstüksiyon, femoral arterdeki basıncı azaltabileceği gibi, femoral arterin kendiside aterom plaklarına sahip olabilir, budaemboli ve distal iskemi riski oluşturur.

Dorsalis pedis arteri; Ayağı besleyen iki ana arter dorsalis pedis ve posterior tibial arterdir. Bu iki arter elde olduğu gibi bir arteryel ark oluştururlar. Dorsalis pedis, diğer arterler kanüle edilemediğinde seçilebilecek nisbeten daha küçük çaplı bir arterdir. Başarısız kanülasyon insidensi %20 kadardır, tromboz oluşumu oranı ise %8 civarındıdır. Sistolik arter basıncı radyal arter veya brakiyal arterden 10-20 mmHg yüksek, diastolik basınç ise 15-20 mmHg daha düşüktür. Ayağı besleyen iki ana arter dorsalis pedis ve posterior tibial arterdir. Bu iki arter elde olduğu gibi bir arteryel ark oluştururlar. Dorsalis pedis, diğer arterler kanüle edilemediğinde seçilebilecek nisbeten daha küçük çaplı bir arterdir. Başarısız kanülasyon insidensi %20 kadardır, tromboz oluşumu oranı ise %8 civarındıdır. Sistolik arter basıncı radyal arter veya brakiyal arterden 10-20 mmHg yüksek, diastolik basınç ise 15-20 mmHg daha düşüktür.

1) Büyük sıvı şiftlerinin veya kan kayıplarının beklendiği major cerrahi girişimler.

2) Kardiyopulmoner bypass gerektiren cerrahi girişimler.

3) Aorta cerrahisi, aortun klemplenmesini gerektiren aort cerrahisi uygulanacak hastalar.

4) Sık arteryel kan gazları analizi gereken pulmoner hastalığı olan olgular.

5) Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şoktaki yada multipl organ yetersizliğindeki olgular.

6) İstemli hipotansiyon ve hipotermi planlanan cerrahi girişimler.

7) Massif travma olguları.

8) Sağ kalp yertersizliği, KOAH, pulmoner hipertansiyon veya pulmoner embolisi olan olgular.

9) İnotrop veya ”Intraaortik balon kontripulsasyonu kullanımı gerekli olan olgular.

10) Massif asiti olan olgular

11) Sık kan örneği alınması gereken elektrolit veya metabolik bozuklukları olan olgular

12) Arteriyel basıncın noninvaziv olarak ölçülmesinin mümkün olmadığı olgular (Morbid obesite gibi)

1) Lokal enfeksiyon

2) Koagülopati

3) Proksimal obstrüksiyon; Torasik outlet sendromu ve aort arkus damarlarının konjenital anomalileri üst ekstremitelerin kan akımını, aort koarktasyonu ise alt ekstremitelerin kan akımını azaltabilir.

1. Direkt kanülasyon; bilek altına bir rulo konulduktan sonra tamamen dorsofleksiyona getirilir. Arteri 2-3 cm boyunca kalemle çizerek işaretlemek ve rahat bir şekilde oturmak yararlı olabilir. Arter üzerinde lokal anestezik ile bir infiltrasyon yapıldıktan sonra 18 G bir iğne ile ufak bir cilt insizyonu yapılır. 20 G'luk kısa bir teflon kateterli iğne ile cilt, 45 derecelik bir açı verilerek geçilir. İğne arterin trasesi boyunca ilerletilir. Artere girildiğinde iğne ile cilt arasındaki açı 30 dereceye indirilir ve iğnenin haznesindeki kan gözlenerek katater, iğnenin üzerinden arterin içine ittirilir. Kataterin yerleştirilmesinden sonra dorsofleksiyon pozisyonu sonlandırılır, aksi takdirde bu pozisyonda kalması halinde gerilmeye bağlı median sinir hasar görebilir.

2. Transfiksasyon; bu teknikte arter direkt intraketle delip geçilir. Daha sonra iğne kataterin içinden tamamen çıkarılır. Katater yavaşça geri çekilirken pulsatil kan akımının görüldüğü an katater arterin içindedir ve daha sonra katater, arterin içerisine ilerletilir.

3. Seldinger tekniği; arter bir iğne ile lokalize edilir. İğnenin içinden bir kılavuz tel geçirildikten sonra iğne çıkarılır. Kılavuz telin üzerinden katater, arter içerisine ilerletilir.

4. Doppler yardımlı teknik; arter bir Doppler akım probu ile lokalize edilir. Perkütanöz katater Doppler sinyallerine göre yönlendirilir. Özellikle ufak çocuklarda ve bebeklerde yararlı olabilir.

5. Cerrahi cutdown

1. Enfeksiyon; enfekte cilt bölgesinden girilmiş olması, girişim sırasında kötü asepsi yöntemleri kullanılmış olması, kataterden kaynaklanmış sepsis, uzun süreli kateterizasyon nedeniyle cilt florasının kolonizasyonu yer alır. Katater kalış süresi maksimum 7 günü aşmamalıdır.

2. Hemoraji; intraarteryal katater uzatma hattının veya kataterin diskonneksiyonu sonucu hemoraji riski taşır.

3. Tromboz ve distal iskemi; konülasyon süresinin uzunluğu, geniş katater kullanımı, arter çapının küçük olması insidansı arttırır. Ayrıca generalize arteriosklerozu olan olgularda distal iskemi insidansı daha fazla görülebilir.

4. Cilt nekrozu

5. Embolizasyon

6. Hematom ve nörolojik hasar; özellikle koagülopatisi olanlarda olmak üzere hematom oluşabilir. Eğer geniş bir hematom gelişirse oluşacak basınç arterin kompresyonuna ve distal iskemiye yol açabilir. Ayrıca hematomun bir siniri komprese etmesi nöropati ile sonuçlanabilir. Arteryel kateterizasyon girişimi sırasında direkt sinir zedelenmesinin oluşması da mümkündür. Median sinir brakiyal artere, aksiller arterin de brakiyal pleksusa yakın seyretmesi bu olasılığı arttırır.

7. Geç vasküler komplikasyonlar; arter duvarının inkomplet yırtılması, psödoanevrizma formasyonu ile sonuçlanabilir. Psödoanevrizmanın duvarı fibröz dokudan oluştuğu için genişlemeye devam eder, eğer bir ven içine rüptüre olursa arterio-venöz fistül gelişebilir.

Santral Venöz Kateterizasyon

Santral venöz basınç, sağ atrium basıncıdır. Hemoraji, aksidental ve cerrahi travma sonrasında, sepsiste ve kan vülümünde azalma ile seyreden acil durumlarda sıvı tedavisinin izlenmesinde sık olarak kullanılan bir ölçüm yöntemidir.Santral venöz basıcın sınırları normalde –4 ile 15 mmHg arasında değişir. Sağlıklı insanlarda inspirium ve expirium sırasında CVP'nin normal değerinden -2 ve +4 cmH2O arasında değişebilir. Akut hastalıklarda genellikle 10-12 cmH2O üst sınır olarak kabul edilir. Bununla birlikte mekanik vnetilasyon ve PEEP uygulanan kritik olgularda kan basıncının normal sınırlar arasında tutulabilmesi için sıvı tedavisi sırasında CVP'nin 20-25 cmH2O'ya kadar yükselmesine izin verilebilir. CVP değeri 15-18 cmH2O'yu aştığında bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi, sıvı tedavisinin takibinde daha güvenilir bir yöntem olacaktır.(1 mmHg = 1.36 cmH2O)

Basitçe CVP'nin kan volümü ve sağ kalp fonksiyonundan etkilendiği kabul edilir. Hipovolemik hastalarda büyük miktarlarda sıvı transfüzyonu CVP'de sadece ufak oynamalara neden olurken overtransfüzyon sonucu kan volümünün artması CVP'de anlamlı bir yükselmeye neden olacaktır. Yine kardiyak problemi olanlarda da sıvı tedavisi CVP'de büyük artışlara yol açabilir. Ancak yine de CVP'ye bakarak kan volümü hakkında fikir yürütmek doğru olmayacaktır. Çünkü CVP'ı etkileyen başka pekçok faktör bulunmaktadır.Sağ kalp yetersizliği olan olgularda klasik olarak boyun venlerindeki distansiyon CVP'deki artışın göstergesidir. Pekçok durumda sağ kalp yetersizliği, sol kalp yetersizliğine sekonder olarak gelişir. Eğer pulmoner arter basıncı 40 mmHg'nın altında ise sağ kalp fonksiyonunu sürdürebilir. Ancak bu sınır aşılırsa sağ ventrikül yetersizliği başlar ve CVP yükselir. daha seyrek olarak pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vasküler rezistansın arttığı pulmoner emboli ve respiratuvar yetersizlik gibi durumlarda sol kalp yetersizliği olmadanda sağ kalp yetersizliği gelişebilir.

Sağ atrium dalga formu üç yukarı doğru defleksiyon (A,C,V dalgaları) ve iki aşağı doğru defleksiyon (X ve Y inişleri) içerir. A dalgası atrial kontraksiyon tarafından oluşturulur ve EKG'de P dalgasından sonra ve birinci kalp sesinden hemen önce oluşur. kısa bir süre sonra ardından gelen C dalgası, triküspit kapakçıkların kapanması ve sağ atrium içine doğru bombeleşmesi sonucu oluşur. Sağ ventrikülin kontraksiyonu sürerken triküspit kapakçığı, sağ ventriküle doğru çekilir ve X inişi oluşur. Sistol sonunda triküspit kapakçık açılmadan hemen önce atriumun hızlı sistolik doluşu ile V dalgası oluşur. Triküspit kapakçık açıldığında miyokard gevşer, ventrikül içine kan dolmaya başlar ve Y dalgası oluşur. CVP hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır. Ayrıca santral venöz obstrüksiyondan ve intratorasik basınç değişikliklerindende (PEEP gibi) etkilenir. Anlık değerlerden çok seri ölçümleri daha değrelidir. Volüm infüzyonuna CVP'nin yanıtı sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde yararlı bir testtir. CVP sol kalbin doluş basınçları hakkında doğrudan fikir vermez, ancak sol ventrikül fonksiyonları iyi olan olgularda sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek için kullanılabilir. Koroner arter hastalığı olup da ejeksiyon fraksiyonu 0.4'ten büyük olan olgularda volüm değişiklikleri sırasında CVP ve sol kalp doluş basınçları arasında iyi bir korelasyon olduğu gösterilmiştir.

1. Kardiyak fonksiyonları yeterli olan olgularda büyük sıvı şiftleri ve kan kaybı beklenen major operatif girişimler

2. İdrar akımının yetersiz olduğu (renal yetersizlik, ürolojik cerrahi) olgularda intravasküler volümün değerlendirilmesi

3. Oturur pozisyonda uygulanan kraniyotomiler gibi yüksek hava embolisi riski taşıyan cerrahi girişimlerde.( monitorizasyona ilaveten böyle bir katater, intrakardiyak havanın aspire edilmesinde de kullanılabilir).

4. Sık kan örneği alınmasını gerektiren arteryel kateterizasyon uygulanmamış olgular

5. Vazoaktif veya irritan ilaçların kullanılması için venöz yol gerekliliği
6. Uzun süreli ilaç uygulaması

7. Periferik intravenöz yolların yetersiz olması

8. İntravenöz sıvıların hızlı infüzyonu

9. Parenteral alimentasyon

10.Sık terapötik plazmaferizi

11.Transvenöz pacemaker yerleştirmek

Santral venöz kateterizasyon Yöntemleri:

Santral venöz kateterizasyon için 3 temel teknik vardır. Bunlar;

a) İğne içinden geçirilen kataterler (silikon katateri, kanülün ikiye ayrılması, çocuklarda kullanılır.)

b) Kanül içinden geçirilen kataterler (Cavafix; acil durumlarda veya periferik santral damar girişlerinde kullanılır.)

c) Kılavuz spiral, tel üzerinden geçirilen kataterler (Seldinger tekniği); çok lümenli katater, tanı ve tedavi amaçlı kataterlerin tanı ve tedavi amaçlı kataterlerin yerleştirilebilmesi için giriş yolu

Materyal olarak poliüreten ve silikon katater kullanılabilir. poliüretan kataterler enfeksiyon tehlikesi nedeniyle 7 günden fazla kalmamalıdır. Silikon katater ise 40 güne kadar damarda kalabilir, yerleştirilmesi çoğu zaman zordur, küçük lümen nedeniyle yüksek perfüzyon basıncı sonucu katater rüptürü tehlikesi vardır. Ayrıca silikon kataterle santral ven basıncı ölçülemez.

Seldinger Tekniği: Set iğnesi (20-22 G) ve dolu enjektör ile ponksiyon yapılır. venöz kan kolay bir şekilde aspire edildikten sonra, içine hava sızması önlenerek enjektör uzaklaştırılır, kıvrık yumuşak ucuyla kılavuz tel (Guide-wire) iğnenin içine sokulur, direnç durumunda spiral tel hafif döndürülür ve perforasyon ve kalp ritim bozukluklarına neden olmayacak şekilde dikkatle ileri doğru itilir. Spiralin (kılavuz tel) kesin olarak damar içinde yerleşmesi sağlandıktan sonra iğne tamamen çıkarılır, deri ve cilt altı dokuları bir buji ile dilate edilir, daha sonra hazırlanmış katater kılavuz tel üzerinden damara sokulur. Kılavuz tel ortamdan uzaklaştırılır ve uygulama sistemi ile bağlantı kurulur. En son olarak katater bir dikiş ile fikse edilerek emniyeti sağlanmalıdır. Santral venöz kanülasyon için en sık tercih edilen santral venler; İnternal juguler venler, external juguler venler, subklavyan, antekubital ve femoral venlerdir. Kateterizasyon için en sık Seldinger tekniği uygulanır.

İnternal Juguler ven Kataterizasyonu: Bu tekniğin avantajları arasında;

1. Anatomik yapılarla arasındaki ilişkinin sabit olması nedeniyle yüksek başarı oranı,

2. Sağ atriuma kısa ve düz bir yol oluşturması nedeniyle kataterin ucunun hemen daima ya sağ atriumda ya da vena cava superior da olduğunun garantilenmesi

3. Ameliyat masasının başından kolaylıkla ulaşılabilir olması

4. Subklavyan ven kataterizasyonuna kıyasla daha az komplikasyona neden olması.

Kataterizasyon için hasta 5-15° lik trandelenburg pozisyona getirilir, bu muhtemel bir hava embolisi riskini azaltmaya yardımcı olur. Yalnız oda havasını soluyan kardiyak cerrahi olgularında Trandelenburg pozisyonu sıklıkla hipoksemiye neden olabilir. Trandelenburgdan sonra hastanın başı karşı yöne çevrilir. Kataterizasyon için üç çeşit yaklaşım vardır;

Middle Girişim: Sol elin parmakları sternoklavikulamastoid (SKM) kasının iki demetini ve karotis nabzını palpe etmek için kullanılır. Bu parmaklar lokal anestezik ile cilt ve ciltaltı dokular infiltre edilirken cildi ve altındaki yapıları sabit tutar. V. jugularis interna SCM'nin 2 bölümü tarafından sınırlandırılan boyun üçgeninin üst açısında, deri yüzeyinin tam altında, a. carotise paralel olarak seyreder. Kanül a. carotisin yayından paralel olarak 30-45 derecelik bir açıyla arkaya doğru ve o taraftaki meme başına doğru cilde girilir. 1-2 cm sonra ven ponksiyone edilir. büyük damar çapı nedeniyle en emin ponksiyon tekniğidir, ancak plevra kubbesi yönünde ponksiyon yapıldığı için pnömotoraks tehlikesi vardır.

Anterior (High) Girişimi: Laringeal kartilaj seviyesinde uygulanır. İğne çene açısının 1-2 parmak aşağısında, SKM kasının medyal sınırından 30-45 derecelik açıyla posteriora ve meme yönüne doğru karotid arter nabazanının lateralinde yönlendirilir. Burada venin çapı küçüktür. bu ponksiyon boyun bölgesinin aşağı kısımlarındaki değişikliklerde (guatr) kullanılır.

Posterior Girişim: Eksternal juguler ven ile SKM kasın lateral sınırının kesiştiği noktadan cilde girilir. İğne, SKM kasın posterior duvarı boyunca sternum çukuruna doğru yönlendirilir. Bu yöntemde karotid arter ponksiyon riski daha fazladır.

Eksternal Juguler Ven Kateterizasyonu: Bu ven kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. Ayrıca bu ven subklavyen vene boşalmak üzere fasiyayı perfore ettiği seviyede genellikle bir valv içerdiğinden kataterin santrale ilerlemesi güçleşebilir. Bu tekniğin başlıca avantajı, boyunda derindeki dokuların içine körlemesine iğne ilerletilmesi zorunluluğunun olmamasıdır. Bu yaklaşım için supine pozisyonundaki hasta, eksternal juguler ven distansiyone olana dek Trandelenburg pozisyonuna getirilir. Ven, bir intravenöz katater ile kanüle ediliri. Ucu körvlü (J wire) bir guide, kanülün içinden geçirilerek santral dolaşıma ilerletilir. Eksternal juguler ven ile subklavyen ven arasındaki kıvrımlı bileşke nedeniyle kılavuz telin ucunun körvlü olması özellikle önemlidir. Bu ven kıvrımlı trasesi nedeniyle başarı oranı düşük bir vendir. Ayrıca bu ven subklavyen vene boşalmak üzere fasiyayı perfore ettiği seviyede genellikle bir valv içerdiğinden kataterin santrale ilerlemesi güçleşebilir. Bu tekniğin başlıca avantajı, boyunda derindeki dokuların içine körlemesine iğne ilerletilmesi zorunluluğunun olmamasıdır. Bu yaklaşım için supine pozisyonundaki hasta, eksternal juguler ven distansiyone olana dek Trandelenburg pozisyonuna getirilir. Ven, bir intravenöz katater ile kanüle ediliri. Ucu körvlü (J wire) bir guide, kanülün içinden geçirilerek santral dolaşıma ilerletilir. Eksternal juguler ven ile subklavyen ven arasındaki kıvrımlı bileşke nedeniyle kılavuz telin ucunun körvlü olması özellikle önemlidir.

Subklavyen Ven Kataterizasyonu: Supraklavikuler veya infraklavikuler yaklaşımla kanülasyon edilebilir. Başarı oranı ekstrenal juguler venden yüksek, internal juguler venden düşüktür. İnternal juguler vene göre subklavyen ven kanülasyonu daha fazla komplikasyona neden olur. Ayrıca subklavyen ven parenteral nütrisyon veya uzun süreli CVP kanülasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiği için tercih edilebilir. Supraklavikuler veya infraklavikuler yaklaşımla kanülasyon edilebilir. Başarı oranı ekstrenal juguler venden yüksek, internal juguler venden düşüktür. İnternal juguler vene göre subklavyen ven kanülasyonu daha fazla komplikasyona neden olur. Ayrıca subklavyen ven parenteral nütrisyon veya uzun süreli CVP kanülasyonu gerekli olduğunda hasta tarafından daha iyi tolere edilebildiği için tercih edilebilir.

İnfraklavikuler yaklaşım: Hasta Trandelenburg pozisyonunda iken klavikula ve birinci kot arasındaki açıklığın artması amacıyla skapulaları arasına bir yastık konulur. Baş aksi yöne çevrilir. İnce duvarlı bir iğne ya da intravenöz katater ile klavikulanın ortasının 1 cm aşağısından girilir ve suprasternal çukura doğru, klavikulanın posterior yüzeyi sıyrılarak ilerletilir. Serbest bir kan akımı sağlandığında bir kılavuz tel iğne içinden geçirilerek subklavyen ven içine ilerletilir ve daha sonra telin üzerinden CVP katateri yerleştirilir.

Supraklavikuler yaklaşım: Trandelenburg pozisyonundaki hastanın başı konülasyon yapılacak tarafa çevrilidir. Bu yaklaşımda torasik duktusun yaralanmasından kaçınmak için sağ taraf seçilmelidir. Bulucu iğne SKM kasın lateral demetinin klavikulaya yapıştığı noktaya doğru kas demetinin lateral sınırından cilde sokulur. İğne, SKM kası ile klavikulanın oluşturduğu açı ortalanarak ve 15-20 derece posteriora doğru yönlendirilir. Damar oldukça yüzeyeldir (1-2 cm) ve plevra ile innominate artere oldukça yakındır.

Antekubital Venlerin kataterizasyonu: Antekubital venler v. basilica ve v. sefalica'dır. girişim öncesi üst kola turnike konur. Brakial arter palpe edilir. Giriş yeri olarak antekubital fossanın mediyali basilik ven, laterali sefalik ven içindir. Girişim için genelde Basilik ven öncelikli seçilir. Sefalik ven kullanıldığı zaman katater çoğu kez ileri itilmede problem yaratır. Çünkü sefalik ven dik açısıyla aksiller venle birleşir. Antekubital venler v. basilica ve v. sefalica'dır. girişim öncesi üst kola turnike konur. Brakial arter palpe edilir. Giriş yeri olarak antekubital fossanın mediyali basilik ven, laterali sefalik ven içindir. Girişim için genelde Basilik ven öncelikli seçilir. Sefalik ven kullanıldığı zaman katater çoğu kez ileri itilmede problem yaratır. Çünkü sefalik ven dik açısıyla aksiller venle birleşir.

Başarılı girişimden sonra turnike gevşetilir. Kolun abduksiyon ve external pozisyona getirilmeleri kataterin ilerletilmesi sırasında karşılaşılabilecek obstrüksiyonları yenebilir. Komplikasyon olarak brakiyal arter yaralanması görülebilir.

Femoral ven Kataterizasyonu: Girişim yapılacak taraftaki kalça hafifçe kaldırılır, bacağa hafif abduksiyon ve dışa doğru rotasyon yaptırılır. İnguinal ligamentin altında femoral arter palpe edilir, giriş yeri femoral arterin 1 cm medialidir. İğne yönü hafif mediale, göbek çukuruna doğrudur. Femoral vene 2-4 cm derinlikte ulaşılır. Komplikasyon olarak yüksek tromboz riski ve hatalı yöne bağlı arter ve sinir hasarları görülebilir (ven, arter ve femoral sinirin iç yandan dış yana doğru sırasıyla takip ettiğine dikkat etmek gerekir). Girişim yapılacak taraftaki kalça hafifçe kaldırılır, bacağa hafif abduksiyon ve dışa doğru rotasyon yaptırılır. İnguinal ligamentin altında femoral arter palpe edilir, giriş yeri femoral arterin 1 cm medialidir. İğne yönü hafif mediale, göbek çukuruna doğrudur. Femoral vene 2-4 cm derinlikte ulaşılır. Komplikasyon olarak yüksek tromboz riski ve hatalı yöne bağlı arter ve sinir hasarları görülebilir (ven, arter ve femoral sinirin iç yandan dış yana doğru sırasıyla takip ettiğine dikkat etmek gerekir).

a) Katater yerinin operasyon alanında kalması

b) Sağ atriumda tümör

c) Triküspit kapak vegetasyonu

d) Diğer tarafta karotid endoterektomi uygulanmış olması

e) Vena cava superior sendromu

f) Girişim yerinde lokal enfeksiyon (rölatif kontrendikasyon)

g) Koagülopati (rölatif kontrendikasyon)

a) Arteryel ponksiyon; eğer arteryel zedelenme büyükse veya koagülopati mevcut ise direk bası yetersiz olacak ve masif bir hematom gelişecektir. Boyunda böyle bir hematom oluşumu, endotrakeal intübasyon gerektirecek kadar ciddi bir havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Ayrıca arteriovenöz fistül oluşumu da kataterizasyon sırasında görülebilir.

b) Karotid arter yaralanması ile hemiparezi

c) Sinir zedelenmesi; brakiyal pleksus, stellate ganglion ve frenik sinir internal juguler vene komşuluk gösterir. Ayrıca bu kanülasyon sırasında Horner sendromu da gelişebilir. Parestezi ve motor defisitlerin başlıca nedeni iğnenin oluşturduğu direk travmadır.

d) Pnömotorax, hemotorax, şilotorax

e) Disritmiler

f) Enfeksiyon ve hava embolisi (engellemek için kanülün arkasını kapalı tutmak ve venöz basıncı yükseltmek için başaşağı pozisyon gereklidir)

g) Kardiyak perforasyon; bunun sonucunda perikardiyal efüzyon ve perikardiyal tamponad gelişebilir.

h) Hematom

ı) Yakın arter ve ven trombozu

Pulmoner Arter Kataterizasyonu

Balonlu, akımla yönlenen pulmoner arter kataterleri, sol ventrikülün doluş basınçların değerlendirmek amacıyla pulmoner arter basınçları ve wedge basıncı ölçmek amacıyla sık olarak kullanılır. Bu özellikle akut kalp yetersizliğini sıvı volümü ile ilgili problemlerden ayırt etmek gerektiğinde yararlı olur.

1) Kardiyak hastalıklar

- Geçirilmiş myokard enfarktüsü veya sol ventrikül disfonksiyonu

Ejeksiyon fraksiyonu < 0.4

Kardiyak indeks < 2L/dk/m²

Örneğin; akut myokard enfarktüsünde beklenen hemodinamik patern; hipotansiyon, düşük kardiyak output, artmış intravasküler doluş basıncı (örneğin; PCWP), genellikle azalmış ventriküler kontraktilite ve komplianstır. Pulmoner arter basıncı ve PCWP'nın izlenmesi bu gibi durumlarda hastalığın progresi ve uygulanan tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde oldukça yararlı olacaktır.

- Kapak hastalığı

- Kalp yetmezliği

2) Pulmoner hastalıklar

- ARDS (adult respiratuvar distres sendromu)

- Ciddi KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı)

3) Kompleks sıvı tedavisi

- Şok

- Sepsis

- Akut renal yetmezlik

- Yanıkların akut döneminde

- Hemorajik pankreatitler

4) Koroner arter cerrahisi, kapak replasmanı vs.

5) İlaçların hemodinamik yanıtlarını gözlemek için (inotroplar, vazodilatatörler vs.)

6) Yüksek riskli gebelik

- Ciddi toksemi

- Plasental abrupsiyon

- Sol dal bloğu (komplet)

- Wolf Parkinson White sendromu

Ebstein's malformasyonu

- Santral venöz basınç

- Sağ ventrikül basıncı

- Pulmoner arter basıncı (PAP)

- PCWP, PCWP=Sol atrial basınç=Sol ventrikül end diastolik basıncı

- Kardiyak index

- Miks venöz oksijen basınçları

- Sistemik vasküler rezistans (SVR) pulmoner vasküler rezistans (PVR)

• Stroke volüme
•  

Table. Hemodynamic variables derived from pulmonary artery catheterization data.

Normal İntrakardiyak Basınçlar (mmHg) Ortalama     Sınırlar

Sağ atriyum basıncı                                                                   5                  1-10

Sağ ventrikül ensistolik basıncı                                                 25             15-30

Sağ ventrikül endiastolik basıncı                                                   5                    0-8

Pulmoner arter sistolik basıncı                                                 23                 15-30

Pulmoner arter diastolik basıncı                                                    9                   5-15

Pulmoner arter ortalama basıncı                                                 15                 10-20

PCWP                                                                                 10                   5-15

Sol atrium basıncı                                                                   8                   4-12

Sol ventrikül end-diastolik basıncı                                           8                   4-12

Sol ventrikül sistolik basıncı                                               130                90-140

-------------------------------------------------------------------------------------

Yöntem

Girişim Seldinger tekniği ile santral ven kataterinin yerleştirilmesinde olduğu gibidir. Swan-Ganz katateri kullanılır.

Pulmoner arter kataterinin damar intraduserinin içinde pulmoner artere ilerletilmesi, kataterin distal ucundan alınan basınç dalgasının gözlenmesi veya fluoroskopik yönlendirme ile mümkün olabilir. Perioperatif pulmoner arter kataterinin yerleştirilmesinde en sık kullanılan yöntem basınç dalgasının monitorizasyonudur.

Kataterizasyon için sağ atrium ile arasındaki düz trase nedeniyle sağ internal juguler ven en kolay yaklaşım yoludur. Pulmoner arter kataterinin çeşitleri olmakla birlikte en çok tercih edileni 7 F'lik, dört lümenli, 110 cm uzunluğunda ve polyvinylchloride yapısındadır. Bu dört lümenden oluşan parçalar:

1) Ucundaki thermistor vasıtasıyla termodilüsyon yöntemiyle kardiyak outputun ölçülmesine olanak veren thermistor parçası,

2) Kataterin ucunda yeralan balonu şişirmek için gerekli olan parça,

3. Kardiyak outputun ölçülmesine olanak veren soğuk mayinin (serum fizyolojik) sağ atriuma enjekte edildiği ve ayrıca sağ atrium basıncının ölçülmesine olanak veren parça; kardiyak output ölçümü için bu parçadan sağ atriuma soğuk mayi enjekte edilir, katater içindeki thermistordan saptanan ısı ile farkından (thermodilüsyon) bir computer vasıtasıyla kardiyak output hesaplanır.
4. Distal parça ise pulmoner arter basıncı ve venöz kan örneklenmesi için kan alınması amacıyla kullanılır.

Pulmoner arter kataterinde kılavuz tel üzerinden yol alacak olan kılıflı girişim seti ve dilatör vardır. Dilatörle genişletme yaptıktan sonra girişim seti kılavuz tel üzerinden ileriye kaydırılır. Pulmoner arter katateri yaklaşık olarak 15 cm de sağ atriuma girmiştir. Burada basınç dalgasının monitorizasyonu ile santral venöz trase gözlenir. Daha sonra kataterin kan akımı ile ilerletilmesini kolaylaştırmak amacıyla ucundaki balon havayla şişirilir (genellikle 1.5 mL). Katater ilerletilirken balonun şişmiş olması ventrikül endokardinin korunmasına yardımcı olur, ayrıca sağ ventrikülün kardiyak outputunun ölçülmesi de bu noktada mümkün olur. Balonun sağ ventriküle irritasyonu ile aritmiler gözlenebilir, bu durumda nadiren i.v. lidocaine gerekir.

Kataterin sağ ventrikül lokalizasyonunda sistolik basınç aniden yükselir, pulmoner artere de 35-45 cm de ulaşır, buradada aniden diastolik basınç yükselir (monitorizasyon ile gözlemlenir). Beklenmeyen basınç değişiklikleri gözlendiği zaman kataterin büküldüğü düşünülmeli, balon indirilmeli ve katater geri çekilmelidir. kataterin zol ilerletildiği vakalarda (düşük kardiyak output, pulmoner hipertansiyon, konjenital kalp anomalileri) hastanın solunumunun derinliği arttırılmalı ve hasta sağ lateral pozisyona getirilmeli veya proksimal lümen vasıtasıyla düşük doz inotropik ajan uygulanmalıdır.

Katater pulmoner arter pozisyonundakyen minimal ilerletildiği zaman pulmoner kapiller wedge dalga formu gözlenir (ortalama 45-50 cm). burada balonun havası alındıktan sonra tekrar pulmoner arter basınç eğrisi ortaya çıkar. PCWP'nın okunmasının sıklığı minimalize edilmelidir, çünkü balonun aşırı şişirilmesi pulmoner arter rüptürü tehlikesini taşır, bu da %50-70 oranında mortalite teşkil eder. Kataterin doğru pozisyonu mutlaka lateral göğüs filmiyle kontrol edilmelidir.

1) venöz kanülasyona ilişkin olanlar

Bunlara daha önce santral venöz kataterizasyonunda değinildi.

2) Kataterin yerleştirilmesi ve çıkarılmasına ilişkin komplikasyonlar

- Aritmiler

- Düğümlenme

- Papiller kas etrafında düğümlenme

- Pnömoperitoneum

- Dal blokları

3) Yerleştirilmiş katatere ilişkin komplikasyonlar

- Balon rüptürü, sağ-sol şant yoksa küçük miktarda hava zararsızdır.

- Kardiyak outut ölçümüne sekonder bradikardi

- Kardiyak valv hasarı

- Derin ven trombozu

- Endobronşiyal hemoraji

- Balon 1-1.5 mL'den fazla hava ile doldurulduğunda damar rüptürü (klinik belirtisi: Hemoptizi)

- Katater migrasyonu

- Pulmoner arter perforasyonu

- Sepsis

- Trombositopeni

- Tromboz

- Vertebral A-V fistül

- Psödoanevrizma

- Kataterin sol kalbe geçmesi

- Hematüri