MULTİ ORGAN YETMEZLİĞİ SENDROMU

Doç. Dr. Hasan Akman

Dr. Selim Demir

İlk defa Skillman yoğun bakım hastasında solunum yetmezliğini, sepsisi, sarılık ve erozif gastrite bağlı hemorajiyi birleştirip MODS olarak tanımlamıştır. Her nekadar bir çok yayında kontrol edilemeyen sepsis ile multi organ yetmezliği sendromu (MODS) birlikte düşünülsede günümüzde artık sepsisin MODS’a neden olan öemli bir etyolik faktör olduğu kabul görmektedir.

Son 2 dekadda kritik hastalıklara ilk müdahalede belirgin gelişmeler oldu. Bu sayede kardiyovasküler kollapsa , sepsiste oluşan ARDS’de , massif hemorajide, major travmada, nekrotizan pankreatitte ve akut dahili ve cerrahi hastalıklarda erken ölüm oranı belirgin düşürüldü Ancak buna karşın bu olgularda MODS gelişmesine karşında çok başarılı olunamadı..

Organ desteklemede daha sofistike yöntemler,daha güçlü antibiyotikler, ve daha iyi resusitasyona rağmen 2 dekad önceden tespit edilmiş bu sendromda organ yetmezliği gelişimini engellemeyi henüz başaramamıştır. MODS aynı zamanda multi organ yetmezliği, SIRS, Septik sendrom ve değişik isimlerle de anılmaktadır. MODS cerrahi yoğun bakım ünitelerinde en başta gelen ölüm nedenidir.

MODS’un temel patofizyolojisini anlayana dek gerçekçi ve efektif bir tedavi girişimi ciddi derecede kısıtlı idi. MODS’a giren bir hastanın organ sistemleri desteklenirdi. Oysa MODS sistemik sellüler ve subsellüler bir hastalıktır. Bu yüzden bu sendromun başarılı bir şekilde tedavi edilebilmesi için sellüler ve moleküler seviye odaklanmış bir yaklaşım hedeflenmelidir.

Moleküler biyoloji ve Genetik mühendisliğindeki son gelişmeler ile MODS’ta organ hasarlanması direkt olarak eksojen faktörlerden ( bakteri veya toksini) çok hastaya ait endojen üretilen mediyatörlerle yakın ilişki olduğu anlaşılmıştır.

Başlangıçta gizli veya kontrol altına alınamamış enfeksiyonun bir bulgusu olarak görülen MODS şimdilerde çeşitli klinik durumlarda mekanik travma, pankreatit, ve şoku takiben de rapor edilmektedir. Enfeksiyon ve şok primer prepisitan faktör olsada major inflamatuar yanıtı içeren çeşitli hastalıklarda MODS’a neden olur. Endojen mediyatörlerin indüksiyonu kontrol edilemez aşamaya gelince doku yıkım prosesi engellenemez.

Her zaman bütün organ sistemleri tutulmaz ve tutulan organlarda da yetmezliğin derecesi değişkendir Respiratuar yetmezlik diğer organ yetmezlikleri tabloya eklenmeden önce genelde mevcuttur.. Respiratuar yetmezlige azotemi, hiperbilurubinemi, ileus,trombositopeni ve mental durumda değişikler eklenir.

Hemodinamik instabilite MODS gelişmeşinde önde gelen parametrelerdendir. Kesin risk faktörleri olarak APACHE II’de saptanan yüksek puan, yaşın 65 ve üstü olması ile nonoperatif bir hastalığın (sepsis veya kardiyak arrest gibi) varlığı kabul edilir. MODS’un önemli bir komponenti olan ARDS’nin risk faktörleri sepsis, gastrik içerik aspirasynu ve massif kan transfüzyonu da MODS gelişme riskini arttırır. Yine makrofajdan salınan neopterin, elastaz- a , proteaz, C_5a ve lipopolisakkarit seviyesinin yüksek olması da MODS gelişim riskini arttırırlar.

MODS gelişmesinde hem tutulan organ sayısı hemde süresi önemlidir. Bir çalışmada 24 saatlik tek organ tutulumunda mortalite %22 iken 7 günlük tutulumda bu oranın %41 olduğu, 3 organın 24 saatlik tutulumunda %80, 4 günü aşan bir tutulumdada ise %100 olduğu saptanmıştır.

1.Kardiyovasküler yetmezlik.( aşağıdakilerden en az birinin görülmesi)

1. kalp atım hızı £ 54/dk
2. MAP £ 49 mmHg
3. ventriküler taşikardi ve/veya ventriküler fibrilasyon meydana gelmesi
4. serum pH’si £ 7.24, PaCO₂ £ 49 mmHg

2.Respiratuar yetmezlik: ( aşağıdakilerden en az birinin görülmesi)

1. solunum hızı £ 5/dk veya ³ 49/dk
2. PaCO₂ ³ 50 mmHg
3. AaDO₂ ³ 350 mmHg; AaDO₂ = ( 713 x FiO₂ ) - PaCO₂ - PaO₂
4. 4. Günün sonunda mekanik ventilasyona gereksinim duyulması ( ilk 3 gün için değerlendirmeye giremez)

3.Böbrek yetmezliği: ( aşağıdakilerden en az birinin görülmesi)

1. idrar çıkışı £ 479 ml/ 24 h veya £ 159ml/ 8h
2. BUN ³ 100mg/100ml
3. serum kreatinini ³ 3.5mg/100ml

4.Hematolojik yetmezlik: ( aşağıdakilerden en az birinin görülmesi) ( aşağıdakilerden en az birinin görülmesi)

1. WBC £ 1000 /m
2. trombosit £ 20.000 /mm³
3. Htc £ %20

5.Nörolojik yetmezlik:

Glascow koma skalası £ 6 ( sedasyon uygulanmayanlarda günün herhangi bir anında olması)

1. antikoagülan almayanlarda protrombin zamanının kontrol grubundan 4 saniyeden daha uzun olması
2. bilurubin ³ 6mg/dl

Persistan inflamasyon

MODS

PofİzyoloJİ:

Mods oluşumunda 3 teori ileri sürülmektedir.

I- Mediyatör hipotezi:

a)hümoral mediyatörler: sitokinler, aroşidonik asit metabolitleri ve nitrik oksit

b)sellüler mediyatörler: makrofaj ve nötrofiller

2. İskemi-reperfüzyon ve mikrosirkülatuar hipotez:
3. Barsak orjin hipotez:

MODS patofizyolojisini tek bir teori ile açıklamak yeterli olmaz. Hepsi birbiri ile ilişki içindedir. Bİri diğerinin sonucu veya etkenidir.

Çeşitli hastalık prosesleri sırasında MODS’a neden dirençli inflamasyon gözlenebilir. Bakteriyal enfeksyon sonucu indüklenme olabileceğinden özellikle dikkat edilmelidir. Bakteri ve özellikle hücre duvarında üretilen endotoksini tespit edilmiş en güçlü inflamatuar faktördür. Bu endotoksinler immun sistemi stimüle edip vasküler endotelial hücreleri aktive ederler. Makro ve mikrosirküler seviyede hemodinamik değişikliklere neden olur barsak mukozasında permeabiliteyi arttırırlar.

1.TETİKLEME

 2.TETİKLEME

HİPOTANSYON

ENFEKSYON

Son 10 yılda MODS’u tek kaynaklı belirgin bir etyolojik faktör ile oluştuğunu kabul etmek yerine baskın olmayan çok sayıda etyolojik faktörler sonucu oluştuğu görüşü ağırlık kazanmıştır.

Başlangıç uyaran ile tetiklenip ardından ikinci bir uyaranın tabloya eklenmesi mekanizmasına dayanan 2’li tetikleme( two-hit) modeli bu mantıktan yola çıkmıştır.

Her nekadar MODS gelişmesinde sepsis mutlak gerekli olmasada patofizyolojiyi açıklamak için birlikte düşünmek suretiyle daha doğru bir sonuca varabiliriz. Sepsis ve MOY’da doku O₂ sunum ve tüketimi bozulur. Dokuya O₂ sunumu artmasına rağmen doku O₂ tüketimi azalır, şantlar açılır. Buna neden olan mekanizmalar;

1. Vazomtor cevaptaki değişmler sonucu rejionel olarak bazı alanlarda doku kanlanması artarken bazı alanlarda azalır.
2. Aktive olmuş lökositler ve trombositler kapillerlerde tıkaç oluşturup iskemi yaratırlar
3. Mikrovasküler perfüzyon bozulması ile eritrositlerin konfigürasyonu bozulur.

MODS ve sepsisteki bütün bu patolojik O₂’ sunum ve tüketim dengesine ek olarak hücresel düzeyde de enerji starvasyonu meydana gelir. Bu mitokondride ADP’nin ATP’ye esterleşememesi ve elektron trasport zincirinin ilerleyememesi demektir.Doku O₂ sunumu mitokondriyal oksidatif fosforilasyon oluşturmak için yetersiz kaldığında glikoz anaerobik olaral yıkılır ve laktik asit birikir.

İnflamatuar ve vazoaktif mediyatörlerin rolü:

Çeşitli klinik serilerde sepsisin MODS gelişmesinde anahtar risk faktör olduğu savunulmuştur. Bununla birlikte enfeksiyon olmaksızında birçok krİtik hastada MODS gelişebilmekte ve tabloyu oldukça ağır hale getirebilmektedir.Aşırı doku zedelenmesinin (travma,pankreatit gibi) ve sepsisin sistemik inflamatuar yanıtı tetikleyerek doku yıkımı ve MODS’a doğru bir gidişe sebeb olduğu düşünülmektedir.

MODS’un etyopatogenezinde rol oynayan mediatörler sırasıyla komplemanlardan elde edilen peptidler, aktive olmuş nötrofiller, reaktif O₂ türleri, kininler, vazoaktif lipitler ( tromboxan A₂,lökotrienler, PAF) sitokinler ( Tm nekrotizan faktör ve İnterlökin-1) ve opioid peptidlerdir.

Kompleman,Nötrofiller ve Reaktif O₂ metabolitleri;

Kompleman kaskadı klasik olrak antibodyler tarafından kaplanmış hedef hücreleri ve antikor-antijen kompleksi ile aktive olabilir.Kompleman sistemi ayrıca alternatif yoldan immunglobulinler, doku travması, lipopolisakkaritler ve diğer komplex polisakkaritler ile aktive olabilir. C_5a polipeptidi compleman sistemini aktive edebilir, nötrofil aktivasyonunu ve marjinasyonuna sebeb olabilir. Aktive edilmiş PMNL’er kapillerleri tıkayıp, toksik Oksijen radikallerini ve lizozomal enzimleri salarak endotelyumu zedeleyebilir. Diğer PMNL kaynaklı enzimler Katepsin D ve E kapiller bazal membranı hasarlayıp, mikrovasküler permeabiliteyi ve nötrofil diyapedezisini arttırabilme yeteneğine sahiptir.

MODS’un patafizyolojisinde nötrofillerin komplemanla ilişkili aktivasyonu önemli bir yer tutar. Birçok çalışmada ARDS’nin MODSun önemli bir komponenti olduğu ve ARDS’li hastalarda kompleman aktivasyonu olduğu gösterilmiştir. Sepsisin indüklediği ARDS’de C₅’in anahtar bir rol oynadığı günümüzde kabul görmektedir.Aynı zamanda nötrofil sayısında azalma olan hastalarda da ARDS geliştiği tespit edilmiş olsada PMNL’ler akut AC hasarlanmasında çok önemli bir etyolojik faktör olduğu gösterilmiştir. Yanıklı hastalarda nötrofillerin aktive olması ile serum C_3adesArg seviyesinin yükseldiği tespit edilmiştir.ARDS’li olgularda yapılan çalışmalarda iridyumla işaretlenmiş PMNL’in AC’lerde biriktiği, BAL yaymalarında artmış sayıda PMNL gözlenmiştir. Yine BAL da nötrofillerin yanısıra C_3adesArg, laktoferrin, elastaz a , proteaz ve laktoferrin seviyesinde de artış olur.

Reaktif O₂ türleri olan süperoksit radikal(O₂^-), Hidrojen peroksit(H₂O₂) ve hidroksil radikal(OH^-) basit elektron basamakları ile moleküler oksijenin indirgenmesinden oluşur.

Yine reaktif O₂ türleri siklooksijenazın katalize ettiği çeşitli intrasellüler reaksiyonlarla da üretilebilirler . Bu mediyatörlerin iki ana kaynağı MODS’un fizyopatolojisinde önemli rol oynarlar. Bunlar aktive edilmiş PMNL ve Ksantin oksidazdır.

Reaktif O₂ metabolitleri DNA’ya zarar vererek cross-bağlantılı sellüler proteinleri ve en önemlisi lipit membranının peroksidasyonuna neden olarak dokulara zarar verir. Lipit peroksidasyonu membran akışkanlığını azaltır ve membran permeabilitesinide arttırarak hücre bütünlüğünü ve fonksyonlarını bozar.

Klinik ve labaratuar çalışmaları sonuçlarından toplanmış verilerde toksik O₂ metabolitlerinin ARDS patofizyolojisinde etkili olduğu saptanmıştır. ARDS’li insanlarda plazma lipit peroksidaz seviyesi yükselir ve E Vit. seviyesi azalır.

Kallikrein Kinin sistemi:

LPS’ler intrensek koagülasyon kaskatından Faktör XII (Hageman) ‘yi aktive ederler. Aktive oşmuş Faktör XII prekallikreini kallikreine dönüştürebilir. Proteolitik bir enzim olan son protein yüksek molküler ağırlıklı kininojeni küçük vazoaktif bir peptid olan bradikinine dönüştürür. Bradikinin vazodilatasyon ve mikrovasküler permeabiliteyi arttırıcı etki gösterir.

Prostoglandilinler:

Prostoglandilinler ve prostanoid adı verilen deriveleri siklooksijenaz enzimi sayesinde araşidonik asitten meydana gelen inflamatuar mediyatörlerdir. Araşidonik asit membran fosfolipitlerinden fosfolipaz A₂ ( Pl A₂) ile elde edilir.Prostanoidler Troboxan A₂ (TxA₂) ve prostosiklin (PGI₂) dir. TxA₂ platelet ve nötrofillerin aktivasyon ve agregasyonunu, vazokonstrüksyon, bronkokonstrüksyon ve kapillerlerde permeabilite artışına neden olur. PGI₂ ‘de platelet disagregasyon ve vazodilatastona neden olur.

Bir çok çalışma deneysel olarak oluşturulan endotoksik sepsis ve ARDS’nin patofizyolojisinde prastonoidlerin anahtar rol oynadığını gösteren yoğun bulgular vardır.

Bu bulgular ;

1. 6-Keto PGF_1a (PGI₂ metaboliti) ve TxB₂ (TxA₂ metaboliti)’nin sepsis, endotoksikoz ve ARDS’de plazma ve pulmoner lenfatik konsantrasyonları artmıştır.
2. Deneysel endotoksik ve septik şoklu hastalarda prostanoid sentezi inhibe edilirse survi artar hemodinami düzelir.
3. Deneysel endotoksikozis , sepsis ve ARDS’nin karekteristik özelliği olan pulmoner Hipertansiyonun TxA₂ sentez inhibitörü veya antagonisti kullanılması durumunda meydana gelmemesi.
4. siklooksijenaz inhibitörleri kullanıldığında pseudomanas enfeksiyonuna bağlı akut AC hasarlanması azalır.
5. Deneysel olarak oluşturulan pnömonide siklooksijenaz inhibisyonu ile oksijenizasyon düzelir.

Lökotrienler:

Lökotrienler araşidonik asitten meydana gelen bir başka grup lipid mediyatörleridir. Lökotrienlerden C₄, D₄ ve E₄ vazokonstrüksiyon, bonkokostrüksiyon ve mikrovasküler permeabilitede artışa yol açar. Bu lökotrienler anaflaksinin yavaş salınan substansları olarak bilinirler. Deneysel olarak oluşturulan hemorajik şok, travma, barsak iskemisi ve endotoksikoziste lökotrien antogonisti olan sülfodipeptid uygulanması ile bölgesel perfüzyonun arttırıldığı, barsak mukozal asidozun iyileştirildiği, pulmoner fonksyonların geliştirildiği ve sürvinin arttırıldığı gösterilmiştir.ARDS’li hastaların pulmoner ödem sıvısı konjestif kalp yetmezlikli hastalarınki ile karşılaştırıldığında LTD₄ seviyesinin yüksek olduğu saptanmıştır.Multıpl travmalı ARDS’li hastalar da ARDS gelişmeyenlere kıyasla LTC₄ seviyesinde belirgin artış saptanmıştır.

Platelet aktive edici faktör( PAF):

PAF platelet, monosit, makrofaj ve endotel hücrelerince salınan sepsis ve MODS’un patofizyolojisinde önemli rolü olan potent lipit mediyatördür. Trombosit agregasyonu, bronkokonstrüksiyon mikrovasküler permeabilite artışı, vazokonstrüksyon gibi çeşitli biyolojik etkileri vardır.PAF’ın salınımı prastonoid, LT,reaktif O₂ metabolitleri gibi mediyatörlerin salınımı ile yakın ilişkidedir. PAF’ın biyolojik sıvılarda( kan ve idrar) ölçümü zordur. PAF hızlı bir şekilde çeşitli doku reseptörlerine bağlandığından sepsis ve şoklu hastalarda dolaşımdaki miktarı tespit edilemez. Ancak indirekt olarak PAF reseptörleri içeren plateteletlerin ve ilişkili hücrelerin artışının tespiti sonucu sepsis ve MODS’ta önemli rol oynadadığı gösterilmiştir.

Sitokinler:

İmmun hücrelerden salınan otokrin, parakrin ve endokrin aktivitesi olan küçük proteinlerdir. Bunlardan TNFa , İL₁,İL₆’nın MODS fizyopatolojisinde önemli rolü vardır. TNFa ’nın PMNL’in aktivasyonundan endotelyuma yapışmasına kadar uzanan geniş bir biyolojik aktivitesi mevcuttur. Endotel hücrelerinin direkt olarak fizyolojisini etkiliyebilirler ve mikro vasküler permeabiliteyi arttırırlar. TNFa artımı akut faz reaktanları artışı arasında bir korelasyon vardır. Bu da sepsisteki ateş ve taşikardi oluşumu ile uyumludur.

İL₁, monosit, makrofaj, endotel hücresi, B lenfositler, astrosit, mikroglia, renal mezenkial hücre ve keratinositlerden salınan akut faz yanıtı için önemli bir mediyatördür. Bu nedenle İL₁ indüksyonu ile ateş, LPS, C_5a ve TNFa ,karaciğerden akut faz reaktanları (serum amiloid A, Creaktif protein ve C₃ ) salınımında artışa neden olur. İL₁ ile TNFa sinerjistik etkide olabilirler. TNFa iskelet kaslarında katobolizmasını arttırırken İL₁de prostanoid aracılığı ile aynı etkiyi neden olur.

İL₆ İL₁ ile TNFa nın etkilerini potansyelize eden bir mediyatördür. Major yanıklı hastalarda İL₆ ile vucut sıcaklığı ve C opioid peptidleri arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur. C opioid peptidlerinin şok ile ilişkili olduğu saptınmış olmasına karşın günümüzde MODS ile ilişkisi tam olarak açıklanamamıştır.

İL₁ ‘ SİSTEMİK ETKİLERİ

İNTESTİNAL MUKOZAL BARİYERİN BOZULMASI

Normalde intestinal mukoza ve GIS lenfoid dokusu intraluminal patojenlerin ve bunların ürünlerinin sistemik dolaşıma geçmesine engel olan bir bariyer teşkil eder. Bu bariyer mukoza epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantılardan oluşur. Bu hücreler lokal immüniteyi sağlayan IgA’yı salgılarlar. Bariyerin kaybı barsakta bulunan bakterilerin sistemik dolaşıma translokasyonuna yol açar.

İntestinal kan akımının ters yöne doğru olması loopun apeksine Oksijen taşınmasını güçleştirdiğinden hipodinamik şok durumunda kardiyak output yeterli olsa bile barsak perfüzyonu dramatik bir şekilde bozulur.

Şok dışında nütrisyonel fakterlerde bariyerin bozulmasında etkilidir.İnce barsakların majör enerji substratı glutamindir. Bu a.a. barsak hücre ekolojisinde önemli bir yere sahiptir. Glutaminin eksikliğinde diyare, villüs atrofisi, mukozal ülserasyon ve intestinal nekrozis gelişebilir.

Glutaminin önemi çeşitli çalışmalarla desteklenmiştir. Bu çalışmalarda deneysel olarak yaratılan kritik hastalarda glutamin uygulanması ile barsak mukozasının yapısının ve fonksyonunun koruduğu gözlenmiştir. Çoğu parenteral nutrisyon fofmülü bu a.a’in labil olmasından ve esansiyel olmamasından ötürü glutamin içermemektedir. Bu nedenle yoğun bakım hastalarında mukozal fonksyonlar bu a.a. eksikliğine bağlı zazar görebilir.

Resusitasyon:

Sirkülatuar şok MODS gelişimini kolaylaştıran önemli bir nedendir. Bundan kaçınmak için zamanında ve yeterli O₂ restorasyonu yapılmalı, optimal sıvı ve Hb konsantrasyonu ayarlanmalıdır. Yüksek Hb konsantrasyonu kan vizkositesini arttırıp mikrovasküler perfüzyonu olumsuz yönde etkilerken yetersiz Hb konsantrasyonu ise dokuya yeterli O₂ taşınıması mümkün olmaz. Bu nedenle ideal Hb konsantrasyonu 10-12mg/dl olmalıdır. Dokuya O₂ sunumunun yeterliği,deri rengi ve sıcaklığı, idrar akımı, arteriyel kan gazı, mixt venöz O₂ saturasyonu ve laktat konsantrasyonunun incelenmesi ile değerlendirilebilir.

Ölü dokuların debritmanı ve kırıkların stabilizasyonu:

Ölü dokunun varlığı MODS gelişiminde major risklerden birisini oluşturur. Bu yüzden travma hastasında standart olarak derin bir debritmanı içeren cerrahi girişim göz ardı edilmemeldir.

Enfeksiyon:

Sepsis MODS gelişiminde önemli bir sebeptir veya ilişkilidir diyebiliriz. MODS gelişmiş veya gelişme olasılığı olan hastalarda ampirik geniş spektrumlu antibiyoterapi sıklıkla endikedir.

İntra abdominal kaynaklı sepsisin erken ve yeterli sağaltımı MODS gelişimine engel olabilir fakat MODS gelişmiş ise enfekte peritoneal kolleksyonun boşaltılmasının MODS’u tedavi edici bir anlamı yoktur.

Kritik hastalarda nazokomial kaynaklı pulmoner sepsis görebiliriz. Özellikle entübe hastalarda proksimal GI trakt ve orofarenkste kolonize olan bakterilerin cuff çevresinde birikerek trakeaya ulaşması bu olayı başlatabilir. Buna katkıda bulunan bir diğer parametrede antiasit kullanımı ile gastrik pH arttırmak süretiyle Gr- kolonizasyonun kolaylaştırılmasıdır

Orofarengeal, topikal veya barsaktan absorbe edilmeyen bir antibiyotik veya antifungal kullanımı ile enfesyon riski azaltılabilir. 30⁰ baş yukarı pozisyon verilerk gastrik regürjitasyon engellenir.

Katetere bağlı sepsis:

Yoğun bakım ünitelerinde invazif kateterizasyon sırasında asepsiye dikkat edilirse buna bağlı gelişen sepsis dolayısıyla MODS insidansı azalır. Yerleştirilen kateterler 72ile 96 saat içerisinde değiştirilmelidir.

GIS’e bağlı sepsis

İntestinal permeabilitenin değişmesi barsakla ilişkili mikropların ve mikrobiyal ürünlerin sistemik absorbsiyonuna neden olarak MODS patofizyolojisinde rol oynar. Barsağın selektif dekontaminasyonu terapötik olarak yararlı olabilir.Nutrisyonel destek olarak enteral yolun kullanımı barsak mukozal bariyerin korunmasına katkı sağlar. Mukozal bariyerin korunmasında bir diğer yaklaşımda LPS bağlayan antibodylerin uygulanmasıdır.

Sepsisin diğer kaynakları:

Bunlar pürülan sinüzit, süpüratif tromboflebit, otitis media, perirektal abse, epididimit, prostatit, taşlı-taşsız kolesistit, menejit veya beyin absesi, intravasküler prostetik greft enfeksyonlarıdır.

Nutrisyonel destek:

Malnütrisyon sepsis ve MODS’ta morbidite ve mortaliteyi arttırır. Proteolizis sepsisin anahtar faktörüdür. Protein yıkımı a.a. replasmanı ile süprese edilemesede agresif nütrisyonel destek ile pozitif nitrojen balansı elde edilebilir. Multıpl travma ve termal yaralanmada erken agresif nutrisyonun sepsisten korunmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir. A.a verilmesi ile immun fonkson geliştirilebilir.

Enteral beslenme TPN göre daha çok tercih edilmelidir. Aşırı beslenmeninde olumsuz yönleri söz konusudur. 150kcal/kg/gün den yüksek beslenme halinde KH’lar y.a. lerine yıkılır ve CO₂ üretimi artar bu da hastanın mekanik ventilatörden ayrılmasını güçleştirir.

PGE₁:

İnflamasyon mediyatörlerinin MODS’ta rolü olduğu bilinmektedir. Antiinflamatuar kullanımı problemin çözümüne yardımcı olabiir. PGE₁ potent antiinflamatuar aktiviteye sahiptir. Yine O₂ transportunu düzelterek ARDS’de yararlıdır.

İmmunoterapi:

Endotoksemi gr(-) sepsis ve ARDS gelişimi ile yakından ilişkilidir. Hayvan çalışmalarında LPS enjeksyonu sepsis gelişiminde indükleyici faktör olarak rol oynamıştır. LPS MODS’a yol açan olayların kaskadında erken tetikleyicidir. Bunlarda endotoksinden salınan mediyatörler olduğundan immünoterapi ile iyi sonuçlar elde edilebileceği düşünülmektedir.

Fibronektin:

Fibronektin fagositik hücrelerin normal fonksyonu için önemli komplex bir glikoproteindir. Travmalı hastalarda fibronektin seviyesi düşer ve bu muhtemelen survi ile direkt ilişkilidir. Bu veriler fibronektinin sepsiste. travmada ve MODS’ta adjuvan bir ajan olarak faydalı olabileceğini düşündürmektedir.

Ekstra corpereal hemofiltrasyon ve hemoperfüzyon:

Arteriyovenöz bir hemofiltrasyon gibi bir işlemin klinik kullanımda yaygınlaşmasından sonra dolaşımda konsantrasyonu artmış mediyatörlerin bu yöntemle organizmadan uzaklaştırmanın yararlı olabileceği görüşü giderek ağırlık kazanmıştır.

YararI İspatlanMAmIş ÇEŞİTLİ ajanlar:

Nonsteroidal antiinflamatuar bir ajan olan ibubrufen deneysel olarak oluşturulmuş septik şok ARDS ve akut endotoksikozisli hastalarda surviyi arttırdığı yönünde bir çok yayın vardır.

Diğer bir ajan MODS gelişiminde yada risk söz konusu olduğunda kullanılabilecek Pentoksifilin ve antioksidanlardır.Ayrıca TNFa daaynı amaçla kullanılabilir.Sepsiste bu sitokinin yalnız veya İL₁ ile kullanımı mortaliteyi azaltır.

Sonuç olarak:

MODS’un gelişmesini önlemek için

1. Erken resusitasyon ve uzamış hipoperfüzyon periyodundan kaçınmak
2. Asepsiye dikkat ederek sepsisten korunma
3. Devitalize dokuların agresif debritmanı

Sepsis varlığında agresif medikal ve cerrahi tedavi yapılmalıdır.