Prof. Dr. Hasan Akman

Dr. Elif Reyhan

Multipl travmalı ve kritik hastalarda organ veya sistem hasarları tedavi edilirken diğer yandan da diğer organ veya sistemlerde oluşabilecek fonksiyon bozukluklarının önlenmesi veya tedavi edilmesi gerekmektedir. Bu da normal bir hastane servisindeki bakımdan daha fazla, sürekli, aktif ve çok yönlü bir bakım gerektirdiğinden bu tür hastalar, bu iş için eğitilmiş personel tarafından ve özel olarak organize edilmiş yoğun bakım ünitelerinde takip ve tedavi edilmektedirler. Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar;organizmanın geçirdiği ağır bir hastalık, zehirlenme, travma ve ameliyattan dolayı önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan komplikasyonlarla yaşamlarının sınırına gelmiş bulunan olgulardır. Bu hastaların ortak özellikleri; durumlarının ağır olmakla birlikte düzelebilir olmasıdır. Burada amaç; fonksiyonlardaki bozukluk doğal mekanizmalarla iyileşinceye kadar, toksik materyal ya da enfeksiyon elimine edilinceye kadar hayatın sürdürülmesidir. Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar çok farklı koşullarda olabildiğinden, bu hastaların ve ünitelerin morbidite ve mortalite yönünden mukayese edilmeleri, sonuçların değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi çok önemli ancak oldukça zordur. Bundan dolayı çeşitli skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bu sistemlerde hastalığın tipi, derecesi, hastanın fizyolojik rezervi ve tedaviye yanıtı, tedavinin tipi, derecesi, süresi gibi etkenler göz önüne alınarak prognoz belirlenmeye çalışılmaktadır. Bu skorlama sistemleri; tedavi ve sonuçları arasındaki ilişkileri hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlamaktadır

HASTALIK ŞİDDETİNİ BELİRLEYEN SKORLAMA SİSTEMLERİ

Yoğun bakım hastaları için çeşitli parametreler ve skalalarla fizyolojik ve terapotik ölçümlere dayalı çeşitli skorlama sistemleri mevcuttur. Puanlar bu ölçümlerle tayin edilmektedir ve her hasta için hastalık şiddeti skorunu belirlemektedir. Hastane mortalitesini , değişik teknoloji ve tedavilerin etkinliğini ortaya koymak açısından hasta populasyonlarının karakterize edilmesini mümkün kılan birçok hasta skorlama sistemleri mevcuttur .Yoğun bakım hastalarında özel subgruplar için birçok skorlama sistemleri ve prognoz modelleri tarif edilmiştir.Travma,sepsis veya yanıklılar, tüm cerrahi , medikal erişkin yoğun bakım hastaları için APACHE-II, SAPS, TISS ve MPM , pediatrik yoğun bakım hastaları için PSI ve PRISM kabul edilebilir skorlama sistemleridir.

SEVERITY OF ILLNESS SCORING SYSTEMS

-APACHE( Acute Pysiology And Chronic Health Evaluation) -SAPS(Simplified Acute Physology Score)

-SSS( Septic Severity Score) -RAPS( Rapid Acute Physiology Score)

- PSI( Physiology Stability Index)

.TISS(Therapeutic Intervention Scoring System )

.TRAVMA SCORİNG SYSTEMS

-Glasgow Coma Scale -Travma Socore -Abreviated İnjury Scale

-Injury Severity Scale

-TRISS Method

-CRAMS Scale

-Pediatric Travma Score

APACHE VE APACHE TİP SİSTEMLER

Yıllardır yoğun bakım ünitelerinde hastanın durumunun ciddiyeti ile mortalite olasılığı hakkında fikir verebilecek ve sonuçların diğer ünitelerle karşılaştırılmasını sağlayacak standard bir sistemle ilgili çalışmalar yapılmaktadır.

Knous ve arkadaşları yoğun bakım ünitesinde hastanın o anki akut fizyolojik durumu ile kronik sağlık durumunu değerlendiren ve 34 parametreden oluşan sistemi geliştirmişlerdir.

.-APS( Acute Physiology Score): Hastanın yoğun bakıma kabul edildiği ilk 24 saat esnasında , 7 majör sisteme ait 34 fizyolojik ölçümde normalden sapmaya göre yapılan bir değerlendirmedir. Burada her değişkene ,normalden en fazla sapma gösterdiği değer esas alınarak, 0-4 arasında skor verilir. Skor ne kadar yüksekse hastanın durumu o kadar ciddidir. Uzun zaman alması ve 34 ölçümün her hastada rutin olarak yapılamaması gibi sakıncaları vardır.

-SAPS(Simplified Acute Physiology Score) : Le Gall ve arkadaşları prototip olarak APACHE-I sistemini kullanarak 34 parametrenin mortaliteye etkisini tek tek incelemişlerdir.Bu parametrelerden tüm fizyolojik sistemleri içeren 13 tanesini seçerek yaş ile beraber 14 parametreden oluşan SAPS’ı geliştirmişlerdir. SAPS akut tablonun ciddiyetini saptama ve belli puanlara sahip hasta gruplarının mortalitesini yansıtan güvenilir bir sistemdir.SAPS’ ta hastaları gruplayarak mortaliteyi hesaplamayı amaçlayan bir sistemdir. Kişisel mortalite tayini ve buna göre tedavi planlanması amacıyla kullanılmamalıdır. APACHE-I sistemi ortalama 6 dakika içinde uygulanırken SAPS 1 dakika içinde hesaplanabilmektedir.

Bu yöntem hastanın geleceğini saptamak için APS ‘ye göre daha sensitif fakat daha az pesifiktir.

Fizyoloji

Kalp hızı

Sistolik kan basıncı

Vücut ısısı

WBC

Bilirubin

Pa02 / Fi02 ( mekanik ventilasyonda veya sürekli pozitif havayolu basıncı)

İdrar output

Kan üresi

Serum K

Serum Na

Serum HCO 3

GCS

Kronik durum

AIDS

Metastatik malignensi

Hematolojik malignensi

Diğer

Yaş

Tip

-APACHE I-II ( Acute Physiology And Chronic Healty Evoluation I-II ): APACHE-I; 34 parametrelik bir klasifikasyon sistemidir. Başlangıçta APS skoru ile birlikte hastanın kronik sağlık durumu dikkate alınmıştır. APACHE-II; APACHE-I’ in basitleştirilmiş şekli olup, 12fizyolojik parametrenin değerlendirilmesi temeline dayanmaktadır.

Hastanın genel durumu ,yaşı ve 12 fizyolojik ölçümün hastaneye kabulü izleyen ilk 24 saat içindeki en kötü değerleri olmak üzere üç grup skoru dikkate alır. APACHE-II sistemi prospektif olarak birçok merkezde binlerce hastada kullanılmış ve değişik tedavi metodlarının mukayesesini mümkün kılmıştır.

I-Yaş:

Yaş(yıl) Puan

<44 0

45-54 2

55-64 3

65-74 5

>75 6

II-Kronik Sağlık Durumu: Hastada ciddi bir organ yetmezliği veya immün sistem depresyonu (kemoterapi, radyasyon, steroid tedavisi, lösemi, lenfoma, AİDS v.s.) anamnezi varsa;

1. Cerrahi gerektirmeyen veya acil cerrahi geçiren postoperatif dönemdeki hastaya 5 puan
2. Elektif postoperatif hastaya 2 puan verilir.

III-APS( Acut Physiology Score ): Bu ölçümler ; rektal ısı, ortalama arter basıncı, kalp hızı, solunum hızı, PO2, arteriel pH, serum sodyumu, serum potasyumu, kan kreatinini, hematokrit ve

beyaz küre değerleri ile nörolojik puandır. Ölçülen her parametreye normal değerinden sapmaya göre (azalma veya artma ) 0, 1, 2, 3 veya 4 puan verilir. Bunlara Glasgow Coma Score (GCS) ‘nun beklenen en yüksek değeri olan 15’ten, hastanın GCS’unun çıkarılması ile elde edilen nörolojik puan eklenir.

Yukarıdaki I, II ve III. gruptaki skorların toplanması total APACHE-II skorunu verir. Teorik olarak en yüksek olan APACHE-II skoru 71 olmakla birlikte 50’nin üzerinde pek görülmemektedir. Toplam skor aşağıda görüldüğü gibi mortalite ile paralellik gösterir.

Toplam skor Mortalite

10 %10

20 %20

30 %40

35 %75

40 %90

SEPTIC SEVERITY SCORE: Sepsisin lokal ve sekonder etkilerini ölçer. Bu skorlama yöntemi yoğun bakım hastalarına uygulanabilmektedir. Puanlar 0’dan 5’e kadar değişebilmekte ve bu normalden sapmaya göre yapılmaktadır. Mevcut 7 organ sistemini ölçümlerine ayırmaktadır. Skor en yüksek 3 puanın karesine eşittir.: Sepsisin lokal ve sekonder etkilerini ölçer. Bu skorlama yöntemi yoğun bakım hastalarına uygulanabilmektedir. Puanlar 0’dan 5’e kadar değişebilmekte ve bu normalden sapmaya göre yapılmaktadır. Mevcut 7 organ sistemini ölçümlerine ayırmaktadır. Skor en yüksek 3 puanın karesine eşittir.

RAPS(Rapid Acute Physiology Score): APS’nin başka bir varyasyonudur. Transport edilen yoğun bakım hastalarının stabilitelerinin değerlendirilmesinde kullanılır. APS değişkenlerinden sadece dördünü (nabız, kan basıncı, solunum hızı,GCS) içermektedir ve total skorlama 0’dan(normal) 16’ ya değişmektedir.): APS’nin başka bir varyasyonudur. Transport edilen yoğun bakım hastalarının stabilitelerinin değerlendirilmesinde kullanılır. APS değişkenlerinden sadece dördünü (nabız, kan basıncı, solunum hızı,GCS) içermektedir ve total skorlama 0’dan(normal) 16’ ya değişmektedir.

PSI( Physiology Stability İndex): Pediatrik yoğun bakım uzmanları tarafından geliştirilmiş bir skorlama yöntemidir.7 majör organ sistemi için 34 değişken mevcuttur. Kategoriler ve her bir değişken için 0(normal), 1, 3 veya 5 (yaşam tehdit edici) değişikliklerin klinik önemini yansıtmaktadır. En anormal değerler her bir 24 saatlik periyotlar için kaydedilir. Her bir değişken için kişisel puanlar her gün için PSI skoru belirlemek için toplanır. PSI değişik tip hastanelerde test edilmiş ve hastane mortalitesiyle doğru orantılı olduğu gösterilmiştir.

TISS( Therapeutic Intervention Scoring System): Bu skorlama sistemi tedavinin tipi ve miktarı ile hastanın kişisel monitörizasyon gereksinimini, derecesini ve tipini belirlemede kullanılan bir sistemdir. 80 değişik , hemşire ve tıbbi işlemi kaydedilen TISS’ ın esas değerleri ünitedeki yaklaşık hemşire bakımını saptamak ve kaynakların kullanımının ölçümüdür(Keene, Cullen1983). Bu sistemde yoğun bakım ünitelerinde 24 saat boyunca hastalara uygulanan çeşitli tedaviler ve yöntemler 4’e kadar puanlara ayrılmaktadır( 76 işlem) .Doktor ve hemşirenin daha fazla zamanını alan ve daha fazla yeteneği gerektirmekte olan; peritoneal diyaliz, kardiyak output ölçümü, aralıklı veya devamlı kas gevşeticiler kullanılarak mekanik ventilasyon uygulanması rutin EKG monitörizasyonu ve saatlik vital bulguların takibinden daha yüksek puanlara ayrılmaktadır.): Bu skorlama sistemi tedavinin tipi ve miktarı ile hastanın kişisel monitörizasyon gereksinimini, derecesini ve tipini belirlemede kullanılan bir sistemdir. 80 değişik , hemşire ve tıbbi işlemi kaydedilen TISS’ ın esas değerleri ünitedeki yaklaşık hemşire bakımını saptamak ve kaynakların kullanımının ölçümüdür(Keene, Cullen1983). Bu sistemde yoğun bakım ünitelerinde 24 saat boyunca hastalara uygulanan çeşitli tedaviler ve yöntemler 4’e kadar puanlara ayrılmaktadır( 76 işlem) .Doktor ve hemşirenin daha fazla zamanını alan ve daha fazla yeteneği gerektirmekte olan; peritoneal diyaliz, kardiyak output ölçümü, aralıklı veya devamlı kas gevşeticiler kullanılarak mekanik ventilasyon uygulanması rutin EKG monitörizasyonu ve saatlik vital bulguların takibinden daha yüksek puanlara ayrılmaktadır.

Hastalığın şiddetini değerlendirirken, tek bir ünitede skorlar elde edildiğinden sistem, üniteler arası mukayese için yetersiz kalır.

Düşük TISS skorları ,düşük hemşire bakımının gerekliliğini ortaya koyar. Bu da hastanın daha az yoğun bakım gerektiren yere transferini ima etmektedir.

Yapılan işlemlerin çokluğu hastalığın ağırlığı ile parelellik göstermeyeceği gibi , her ünitede farklılıklar gösterebilmektedir.

TRAVMA SCORİNG SYSTEMS

Vücudun çeşitli yerlerindeki yaralanma ve travmanın tipi ve derecesi ile prognozunu belirlemek amacıyla travmalı hastalarda çeşitli değerlendirmeler kullanılmaktadır.

AIS( Abbreviated Injury Scale): Künt travmalarda anatomik olarak yaralanmanın ciddiyetini derecelendirmek için geliştirilmiştir. Yaralanan bölgenin genişliğine göre vücut alanları sınıflandırılır.1971 yılında tanıtılmış,1980 ve 1985 yılında onaylanarak uygulamaya konulmuştur.): Künt travmalarda anatomik olarak yaralanmanın ciddiyetini derecelendirmek için geliştirilmiştir. Yaralanan bölgenin genişliğine göre vücut alanları sınıflandırılır.1971 yılında tanıtılmış,1980 ve 1985 yılında onaylanarak uygulamaya konulmuştur.

AIS skorlamasında vücut 6 bölgeye ayrılır( eksternal boyun , baş ve yüz, toraks, abdominal ve pelvik organlar ve ekstremiteler). Her bölge 1-6 ‘ya kadar skorlarla değerlendirilir.

Yaralanmanın ağırlığına göre ( 1:minör , 2:orta , 3:önemli ama hayatı tehdit etmeyen , 4:ağır ve hayatı tehdit eden ancak yaşama olasılığı olan , 5:ağır,yaşama olasılığı olmayan) puanlar verilerek toplam skor elde edilir.

Göğüs , abdomen ve pelvis yaralanmalarında mortalite %36 iken , MSS ve göğüs travmalarında

%50,MSS,abdomen ve pelvis travmalarında %55’tir.MSS travması, diğer sistemlerin yaralanması ile birlikte ise mortalite ve morbidite insidansını yükseltmektedir.

TS(Travma Score): Yaralanmanın şiddetini gösteren ve numerik değerlendirme sistemine dayanan skorlama yöntemidir. Bu skor kardiopulmoner fonksiyon ve GCS’unun toplanması ile ölçülür. Travma skoru solunum hızı, genişliği, sistolik kan basıncı, kapillerin dolgunluğunun ölçülüp numerik değerler verilmesi ile hesaplanır.

Solunum Hızı

10-20/dk 4

25-35/dk 3

36/dk 2

1-9/dk 1

yok 0

Respiratuar Ekspansiyon

normal 1

reaktif 0

Sistolik Kan Basıncı:

90 mmHg 4

70-89mmHg 3

50-69mmHg 2

0-49mmHg 1

yok 0

Kapiller Dolaşım :

normal 2

gecikmiş(>2sn) 1

yok 0

GCS:

14-15 5

11-13 4

8-10 3

5-7 2

3-4 1

TOPLAM 1-16

Travma Score: %Survival

        16                         99

        13                     93

        10                     60

         7                             15

         4                           2

         1                                0

Travma skoru 16 iken hastanın survive %99 iken, travma skoru 1 olan hastada bu oran %0’dır.

GLASGOW COMA SCALE (GCS):

Koma klasifikasyonu skorlama sistemi 1961 yılında Jouvet tarafından ortaya atılmıştır. Tam bilinçlilikten , global cevapsızlığa değişen yanıtların kodlanarak skorlanmasından elde ediliyordu.

Günümüzde yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş travmalı hastalarda nörölojik fonksiyonları değerlendirmek için GCS kullanılmaktadır. Nörölojik disfonksiyonun ciddiyetini tahmin etmeyi ve yaralanma sonrası 2 hafta içinde mortaliteyi %85 ornında tahmin etmeyi sağlar.

PARAMETRELER CEVAP SKOR

Spontan 4

Sözlü uyarı ile 3

Göz açma

Ağrılı uyaranla 2

Cevap yok 1

Sözlü uyarana uyma 6

Ağrılı uyaranı lokalize etme 5

Ağrılı uyarana fleksör ve geri çekme yanıtı 4

Motor yanıt

Dekortikasyon rijiditesi 3

Deserebrasyon rijiditesi 2

Cevap yok 1

Oryantasyon tam ve cevap verebiliyor 5

Oryantasyon bozuk ve cevap verebiliyor 4

Verbal yanıt

Anlamsız kelimeler 3

Anlaşılmayan sesler 2

Cevap yok 1

GCS ; bilinç bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılır. Gözlerin açılması ,motor cevap ve verbal cevapların niteliğine göre puanlandırılır. 3-15 arasında değişen puanlar hastanın bilinç düzeyini belirler ve izlenmesinde kolaylık sağlar.

Daha çok erişkin olgularda kullanılan bu skalanın pediatrik formuda mevcuttur.

YAŞ GRUPLARI GÖZLER MOTOR CEVAP SÖZLÜ CEVAP TOPLAM

    0-6ay                     4              Fleksiyon      3          Ağlama      2         9

    0-12 ay                  4              Lokalize eder 4         Ses çıkarma 3     11

    1-2 yıl                    4              Lokalize eder 4          Kelimeler    4      12

    2-5 yıl                    4              İtaat eder 5                Kelimeler 4         13

        5 yıl ve üzeri       4              İtaat eder 5                 Oryante 5          14

GCS ‘ ı 8 ve altında olan hastalar koma durumundadır. GCS’ ı 3 -4 olan hastaların %97’si hayatlarını kaybederler veya vejetatif durumda yaşarlar. GCS’ı 9 ve üzerinde olan değerler komayı ekarte ettirirler.

INJURY SEVERITY SCORE ( ISS ): En çok hasara uğramış üç vucut bölgesinin her birisi için 1-5 arasında skor verilmekte ve bunların karelerinin toplamı hesaplanmaktadır. Karelerinin alınmasının nedeni , çoğul yaralanmaların etkisinin tek başlarına etkilerinin toplamından daha fazla olmasıdır. ): En çok hasara uğramış üç vucut bölgesinin her birisi için 1-5 arasında skor verilmekte ve bunların karelerinin toplamı hesaplanmaktadır. Karelerinin alınmasının nedeni , çoğul yaralanmaların etkisinin tek başlarına etkilerinin toplamından daha fazla olmasıdır.

TRISS METOD : Travma skoru ile injury severity skorunun kombinasyonundan oluşmakta ve travmalı hastaya standard yaklaşmayı ve travma bakımının sonucunun ve kalitesinin gözlenmesine ve değerlendirilmesini sağlamaktadır. Hem künt hem de delici travmalarda başvurulabilir bir yöntemdir

CRAMS SCALE : Travma skorunun komplike olması ve acil şartlarda hesaplanmasının zor olması Crams skalasının kullanılmasına neden olmuştur.

C : circulation

R: respiration

A: abdomen

M: motor

S: speech

Beş sisteminin her biri için 0, 1 veya 2 (normal ) skoru kullanılarak travmalı hastalar gruplandırılır. Normal bulgular 2 puan , anormal bulgular 1 puan ve şiddetli anormal bulgular 0 puan olarak değerlendirilir.

PEDIATRIC TRAVMA SCORE : İnfant ve çocukların değerlendirilmesinde kullanılan bir skorlamadır. Her bir değişik 6 grup için 3 puanlama kategorisi mevcuttur: Çocuğun ağırlığı , hava yolunun değerlendirilmesi , şuur düzeyi, sistolik kan basıncı , yara ve kırıkların varlığı ve tipi.

MORTALİTE İHTİMAL MODELLERİ

Yoğun bakım hastalarında özel subgruplar (travma, yanık, sepsis gibi ) için çeşitli skorlama sistemleri ve prognostik maddeler tarif edilmiştir.Hastaların hastene mortalitesini tahmin etmek için APACHE-II, SAPS ve MPM cerrahi ve dahili tüm yoğun bakım hastalarında ( yanık üniteleri ve koroner yoğun bakım üniteleri gibi spesifik ve kompleks sistemler gerektiren bölümler hariç) uygulanabilir. Ayrıca PSI ve PRISM’ de tüm pediatrik yoğun bakım hastalarına uygulanabilmektedir.

Mortalite İhtimal ModelleriMortalite İhtimal Modelleri:

APCHE-II

SAPS

MPM sistem : MPM 0

MPM 24

MPM 48

PRISM

MPM ( Mortality Probability Model ): Yoğun bakım ünitesine kabulünden 24 ve 48 saat sonra ayrı modellerde mortalite ihtimalinin tayininde kullanılmaktadır.

Kabulünden kullanılan model ( MPM 0) ; yoğun bakımda aldığı tedaviyi içermeyen değişkenleri içermektedir.

Fizyoloji

Koma ve derin stupor

Sistolik kan basıncı = 90mmHg

Mekanik ventilasyon

CPR

Kalp hızı = 150/ dk

Kronik Hastalık

Metastatik kanser

Siroz

Kronik renal hastalık( akut atakları olmayan)

Akut Hastalık

Akut renal hastalık ,kronik anamnezi olan veya olmayan

İntrakranial kitle

Gastrointestinal kanama

Kardiak disritmiler

Serebrovasküler hastalık

Diğer

Elektif cerrahi için kabul edilmeyen

Yaş

MPM 24 ve MPM 48 modellerinde uygulanan değişkenler yoğun bakıma kabulünden 24 veya 48 saat sonra hastanın durumunu ve tedavilerini yansıtan daha sonraki zamanlarda hastane mortalitesi açısından istatiksel olarak anlamlı bulgulardır. Bu uygulanan tedavi şekillerini kapsaması açısından gereklidir.

MPM 24

Yaş

Hastalık Durumu

Metastatik kanser

Siroz

İntrakranial kitle

Elektif cerrahi için kabul edilmeyen

Yeni Ölçüler

24 saatteki koma veya derin

İdrar output < 150 ml / 8st

Mekanik ventilasyon

Kreatinin > 2.0 mg / dl

1. Sürekli iv. vazoaktif ilaç infüzyonu

Protrombin zamanı > 3 dk standart

Enfeksiyon

PO2 < 60 mmHg

Yoğun Bakım Hastalarının Kategorizasyonunda İhtimal Ve Skorların Birlikte Kullanılması

Yoğun bakım hastalarının değerlendirilmesinde hastalar;

1. Yoğun bakım tedavisi gerektirmeyen hastalar

.Düşük risk grubu ( monitörizasyon gerekli hastalar )

.Yüksek risk grubu ( kalıplaşmış yoğun bakım gerekli hastalar )

2. Yoğun bakım tedavisi gerektiren hastalar

. Tipik yoğun bakım hastaları

. Unstabil , kritik hastalar

. Kronik olarak kritik hastalar

Tek bir ölçüm ( hastalık önemlilik skoru ) kategorize etmek için kullanıldığında , sonuç basit görünebilir. Ölçümlerin kombinasyonunun kullanılmasıyla yoğun bakımdaki anlaşılması zor hastaların belirlenmesini , klinik olarak kategorize edilmesini mümkün kılabilmektedir.

Monitör hastalarının tanımı ile swan-ganz kateteri , mekanik ventilasyon ve vazoaktif ilaçlar gibi spesifik yoğun bakım girişim ve tedavileri uygulanmayan hastalar kabul edilmektedir. İki tip monitör hastaları mevcuttur :

1. Komplikasyonların önlenmesi için kapalı ( noninvaziv) monitörizasyon gerektiren hastalar.Bunlar düşük fizyolojik anomalisi olan , ölüm ihtimali düşük ve az miktarda tedavi gerektiren hastalardır.
2. Diğer tip monitör hastaları yoğun bakımın tedavisini gerektiren ,hasta/ hemşire oranları çok düşük hastalardır. Bu hastalar yüksek fizyolojik skoru (PS) ,MPS(morbidity probability score) ve TISS ‘ na sahip hastalardır. Bu tip hastalara örnek olarak ciddi astmalı ve diabetik ketoasidozlu hastaları verebiliriz.

Her iki monitör tipi hastalarda ; düşük mortalite ihtimaline sahip sadece monitörizasyon alan hastalardır ve geleneksel yoğun bakım tedavisi uygulanan hastalardır. Onların yoğun bakımı komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemekte ve gelişebilecek komplikasyonlardan korunmayı sağlamaktadır.Bu hastalar tedavi edilmezlerse yüksek morbidite oranlarına sahip olacaklardır.

Yoğun bakımdaki nonmonitör hastaların mekanik ventilasyon gibi sadece burada uygulanabilecek spesifik tedaviye ihtiyaçları vardır.

Tipik yoğun bakım hastalarının bir tipinde yüksek TISS’a sahip fakat orta derecede düşük MPM veya APACHE-II sahiptir. Bu hastalara örnek olarak aortik anevrizma için operasyona alınan ve mekanik ventilasyon gerektiren ve sıvı -elektrolit dengesiyle , renal fonksiyonlarının gözlenmesi gereken hastalardır.Diğer bir grup unstabil acil kabul edilen hastalardır. Bu grup hastalar rüptüre aortik anevrizma , septik şok veya multipl travmatik yaralanmaya bağlı hemodinamik dengesi bozuk hastaları kapsamaktadır. Bu tip hastalar yüksek fizyolojik skoru(PS), TISS ve mortalite ihtimaline sahiptirler. Bazı ustabil hastalar kısa süre içinde ölürler, bazıları iyileşir fakat bazılarında multipl organ yetmezliği gelişerek cronically critical III grubuna girerler. Kronik kritik hastalık kategorisine giren diğer hastalar kronik hastalık zemininde başlayan ve minör akut atak sonrası yoğun bakıma kabul edilen hastalardır.Bu tipe örnek olarak ; evde oksijen miktarında minör düşüş olan ve bir veya iki kostasında kırık olan hasta verilebilir.Bazı yoğun bakım hastalarında komplikasyonlar gelişebilir ve kronik kritik hasta grubuna girerler.

MALİYET AÇISINDAN KATEGORİZASYON

Yoğun bakım hastaları düşük , yüksek ve en yüksek maliyetli hastalar olarak sınıflandırılabilirler:

1-Düşük maliyetli yoğun bakım hastaları:

. Sadece monitörizasyon uygulanmış, 1-2 gün içinde yoğun bakımdan ayrılmış hastalar,

. Geleneksel yoğun bakım hastaları

2-Yüksek maliyetli yoğun bakım hastaları:

.Geniş çapta yoğun bakım tedavisi gören, birkaç gün içinde ölen hastalar

.Tipik yoğun bakım hastaları

3-Çok yüksek maliyetli yoğun bakım hastaları:

.Geniş çapta yoğun bakım tedavisi gören, birkaç gün içinde ölmeyen, yoğun bakımda haftalarca kalan hastalar

.Orta derecede hastane mortalitesi ihtimaline sahip hastalar

.Bir başka hastaneden transfer edilenler( yoğun bakıma kabulü gecikmişler)

.Yoğun bakıma çeşitli nedenlerle kabul edilen hastalar

.Multipl organ yetmezliği olan hastalar

Prognozu kötü olan hastalar, yoğun bakımda kaldıkları erken dönemde yaşadıkları takdirde yüksek maliyete sahip olduklarını, iyi prognoza sahip hastalar arasında ölenler yüksek maliyete sahiptirler. En yüksek maliyete sahip hastalar yüksek mortalite ihtimalinde olup sonuçta yaşayan ve hastaneden taburcu olan hastalardır.

Bir başka hastaneden transfer edilen ve yoğun bakıma yatışı gecikmiş( 2 gün geçmiş) hastalar; klinik olarak uzamış solunum yetmezliği ve/ veya renal yetmezlikle birlikte multipl organ yetmezliği olan hastalardır ve yüksek kaynak harcamasına neden olan diğer bir hasta grubudur.

Yoğun bakımların benzer tiplerinin sonuçlarını karşılaştırmak için bu metodolojinin uygulanması, yoğun bakımların yüksek performansının identifikasyonu için kullanılmalı ve kazanç olarak kabul edilmelidir. Yoğun bakım hastalarının birçok subgruplarının hastane sonuçları hakkında şimdi çok az şüphe vardır. Geniş veri tabanlarının mevcudiyetiyle, tek tek hastalar, hastaların subgrupları için spesialize modeller ve dinamik modellemede bu skorların kullanımında daha çok gelişmeler olacaktır.