Doç. Dr. Anış Arıboğan

Dr. Handan Birbiçer

Travma normal homeostatik mekanizmaların kaybına fizyolojik gereksinimlerin artmasına ve anormalleşmesine neden olan bir multisistem hastalığıdır.

Kırk yaşın altındaki erkeklerde birinci ölüm sebebi travmadır. Yaklaşık olarak her ülkede hastaneye yatırılan hastaların %15’inin yaralanmış kişiler olduğu bilinmektedir. Ülkemizde tüm kazalara ait geniş istatistik bilgi olmamasına rağmen sağlık bakanlığının 1981 istatistiklerine göre senede ortalama 164.816 kişi kaza sonucu hastanemize yatırılmaktadır. Ülkelere göre genellikle yaralananların 1/6-1/10’u hastaneye yatırıldığına göre, Türkiye’de senede 987.896 – 1.643.160 kişinin yaralandığı söylenebilir. Yaralananların 1/10’unun öldüğü kabul edilirse senede en az 100.000 kişi kazalar neden ile kaybedilmektedir.

Yaralanmanın Mekanizması:

Delici Yaralar: Ateşli silah ile yaralanmalarda oluşacak harabiyet dokuda meydana gelen kinetik enerji ile doğru orantılıdır. Yüksek hızdaki kurşunun patlayıcı gücü bölgedeki yumuşak doku ve damarlarda büyük harabiyet yapmakla kalmayıp, oluşturduğu boşluklara giysi, kirli cisimler ve çevre artıkları da doku derinliklerine çeker. Böylece büyük bir enfeksiyon kaynağından oluşturur. Bunun tersine düşük hızdaki kurşunlar, daha az doku yaralanmasına ve kontaminasyona neden olurlar.

Delici toraks yaralanmalarında büyük kanamalar, hemotoraks pnömotoraks, veya perikard tamponadı meydana gelir.

Karın bölgesinde büyük arter ve ven yaralanmalarında süratle hipovolemi ve şok gelişebilir.

Künt travmalar; Künt travmada doku ezilmeleri, kırıklar, kırık uçlarına bağlı çevre doku yaralanmaları olabildiği gibi hareketli organların öne doğru ani hareketi ve zorlanması yırtılma ve kopmalara neden olabilir.

Otomobil kazalarında olan künt gögüs travmalarından en sık görülen “ yelken göğüs”tür. (direksiyon yarası). Emniyet kemeri motorlu araç kazalarında mortaliteyi önemli oranda azaltmakta ise de vertebralarda makaslama mekanizması ile kırıklara ve mezenterik zorlama ve yırtılmalara neden olduğu bilinmektedir. Künt travma karın üzerine doğrudan geldiği zaman bu şiddetli enerji karın içi organlarda yüklenerek ani ezilmeye neden olur. Sıklıkla da dalak ve karaciğerin kapsülleri yırtılır, ve organlar parçalanır.

Vücuda olan her travmanın üç özelliği vardır.

1. travmanın niteliği
2. travmaya organizmanın verdiği karşılık
3. travma sonrası meydana gelen komplikasyon ve şekellerdir.

Travmayı takiben olgular şu dört gruptan birine girerler:

1. Acil resusitasyon gerektiren olgular
2. Acil resusitasyon gerektirmeyen ancak hastaneye yatırılması gereken olgular.
3. Ayaktan tedavisi gerekenler.
4. Ölüm veya kurtarılmayacak durumda olanlar.

Travmaya metabolik yanıt;

Travma vucudun metabolik yanıtlarını değiştirir.

1. İnflamatuar yanıtlar; Travmayı takibeden dakikalar ve saatler içinde hasta travmaya maruz kalan yumuşak dokular ve akciğerde olmak üzere lokal inflamasyon başlamaktadır. Bunun ardında zedelenen ajanla birlikte diğer organlarıda içerin jeneralize bir enflamatuar yanıt gelişir. Bu yanıt intravasküler kompleman aktivasyonuda dahil olmak üzere bazı enflamatuar kaskatların sistemik aktivasyonundan kaynaklanmaktadır.
2. Hormonlar; Travmayı takiben hemen dolaşan katekoleminler artar ve periferik vazokonstriksiyon, taşikardi ve anksiyeteye neden olurlar. Kortizol ve glukagon konsantrasyonlarıda artarak glukoneogenezis ve glukojenolizisi tetikler. İnsulin miktarında artış, olursa da etkileri (gluloz kullanımı, protein anabolizmasi) anti insulin hormonlar tarafından sınırlandırılır.
3. Metabolik yanıt: Travmayı takiben normal metabolik aktiyede önemli değişiklikler oluşur. Metabolizmanın artması ile enerji gereksinimi 1.5-2 kat artar. Enerji gereksinimin %30‘u protein’lerden, %40 glukozdan ve %30’u da yağlardan karşılanmaya başlar.

Travmaya nöroendokrin cevap

 Artmış Salınım Azalmış Değişme yok

Epinefrin Beta endorfin Insulin

Norepinefrin GH Östrojen

Dopamin Prolaktin Testosteron

Glukagon Somotostatin Tiroksin

Renin Eikosanoidler T3

Anjiotensin Histamin TSH

Vazopresin Seratonin PSH

ACTH İnterleukin I LH

Kortizol TNF IGF

Aldosteron

1. GİRİŞ

Kafa travması her 15 sn’de bir olduğundan ve her 12 dk’da bir KT’dan bir hasta öldüğünden, travma ile ilgilenen bir doktor hemen hergün kafa yaralanması olan bir hasta ile karşılaşır. Travma ölümlerinin yaklaşık %50’si kafa travması ile ilgilidir ve taşıt travmasına bağlı ölümlerin %60’tan fazlası kafa travmasına bağlıdır. Kafa travması çok önemli olduğundan, kafa yaralanmalarında uzman olmayan acil müdahale hekimleri bu hastaların ilk bakımı hakkında pratik bilgilerini geliştirmelidirler. SSS yaralanması olan hastanın ilk görüldüğünde bir beyin cerrahi olmayabilir. Bu nedenler böyle bir hastayı ilk değerlendiren hekimin en önemli sorumluluklarından birisi ventilasyon ve hipovolemiyi düzelterek potansiyel sekonder beyin zararlanmasını önlemektir. Bu nedenle, böyle bir hastanın yönetiminde fikirler önemli olan beyin cerrahi ile konsültasyonu sağlayan bir sistem gereklidir. Uygun hastaların erken transfer morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Kafa travmalı bir hastanın beyin cerrahi ile konsültasyonunda hekim aşağıdaki bilgileri vermelidir:

1. Hasta yaşı ve yaralanmanın mekanizması
2. Respiratuvar ve kardiyovasküler durum
3. Nörolojik muayene sonuçları, özellikle bilinç düzeyi, pupiller ve lateralize ekstremite zayıflığı varlığı
4. Serebral olmayan yaralanmanın varlığı ve tipi
5. Diagnostik çalışmaların tipi

CT scan veya kafa röntgeni gibi tanısal çalışmalar nedeniyle beyin cerrahisi konsültasyonu ve hasta transferi geciktirilmemelidir.

1. ÖYKÜ

Doğru yönetim için belirli tip travmalardan hangisinin hangi tip kafa travması ile sonuçlanacağının bilinmesi yardımcıdır. Neden çoğunlukla belirlidir. Ancak hasta nörolojik olarak iyi bir durumda olsa da yaralanma risk faktörlerinin mekanizması, hastanın nasıl ve nerede tedavi edileceğinin kararını vermek için değerlendirilmelidir. Örneğin; düşmede, taşıt kazasına göre daha fazla intrakranial hematom görülür.

Hastane öncesindeki personel kaza sonrası hasta durumunu görenleri iyice sorgulamalıdır. Ambulans personelince alınan bilgi hasta acil departmanına götürüldüğünde verilmek üzere yazı ile belgelenmelidir.

2. İLK DEĞERLENDİRME

Hasta yönetiminde daha sonraki kazalarda kritik rol oynadığından ilk değerlendirme önemle uygulanır.

Nörolojik değerlendirme birçok faktörden etkilendiğinde kardiyovasküler durumun dökümantasyonu nörolojik muayeneye eşlik etmelidir. Havayolu solunum ve sirkülatuar kontrol ilk sırada yer almalıdır. Sistolik KB’i 60 mmHg’nin altında ve sistemik hipoksemi var ise kafa travmasındaki hastanın mental durumuna dikkat edilmelidir.

Benzer olarak, alkol ve diğer sinir sistemi depresan kullanımı incelenmeli, böylece kafa travması değerlendirmesini etkileyecek toksik faktörler hesaba katılmalıdır.

3. VİTAL BELİRTİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Beyin yaralanması vital belirtileri değiştirebilmesine rağmen vital belirtilerdeki değişikliklerin başka faktörlere değil kafa travmasına bağlı olduğundan emin olmak çok zordur. Bazı yararlı klinik kurallar;

1. Hiçbir zaman beyin yaralanmasının hipotansiyonun nedeni olduğunu farzetmeyin. Skalp laserasyonlarında kanama hemorajik şoka neden olabilse de (özellikle küçük çocuklarda) intrakranial kanama tek başına kan kaybından şok oluşturmayacaktır. Beyin travmasında meduller merkez yetmezliğine bağlı hipotansiyon terminal bir olaydır.
2. Bradikardi ve azalmış solunum hızı ile ilgili progressif hipertansiyon (Cushing cevabı) akut ve potansiyel öldürücü intrakranial P artışına spesifik bir cevaptır. Kafa yaralanmalarında, böyle bir lezyonla genellikle acil operatif müdahaleye gidilir.
3. Tek başına veya hipertemi ile birlikte olan hipertansiyon, belirli tip beyin yaralanmalarından kaynaklanan santral otonomik disfonksiyon ile kendini gösterir.

1. AVPU+MİNİ NÖROLOJİK MUAYENE

AVPU özellikle acil cerrahi gerektiren büyük nörolojik değişikliklerin varlığını ve ciddiyetini tespit eden mininörolojik muayene yöntemidir. İlk muayenede tamamlanan AVPU metodu, hastanın bilinç düzeyini tanımlar.

Mininörolojik muayene kafa travmalı her hasta için tekrarlanmalıdır. Muayene şunları değerlendirmektedir;

1. Bilinç düzeyi
2. Pupiller fonksiyon
3. Lateralize ekstremite güçsüzlüğü

1. Bilinç Düzeyi

1. Glasgow Kama Skalası

Hastanın bilinç düzeyini belirler. GKS 3 değerlendirme skorunun toplamıdır. Hepsi ayrı ayrı değerlendirilir.

1. Göç-açma yanıtı (E skoru)

1. Spontan açık –4 puan
2. Sözlü uyarılara açık- 3 puan
3. Ağrılı uyaranlar açık-2 puan
4. Hiçbiri – 1 puan

1. Sözlü yanıt

1. Oryante 5 puan
2. Konfüze 4 puan
3. Uygunsuz kelimeler 3
4. Anlamsız sesler 2
5. Hiçbiri 1

1. En iyi motor yanıt

1. Emirlere uyar – 6 puan
2. Lokalize eder – 5 puan
3. Ağrı uyaranla çeker – 4 puan
4. Anormal fleksiyon 3 puan
5. Ekstansör yanıt 2
6. Hareket yok 1

1. Hasta Kategorizasyonu

1. Koma: Göz açma olmaması (E=1), emirlere uymama (M=1 ile 5), sözlü cevap

vermeme (V=1-2) olarak tanımlanır.

Bu GKS’ı 8 ve altında olanların komada olduğunu gösterir.

2. Kafa travmasının ciddiyeti:

1. GKS’ı 8 veya altında ise kafa travması ciddidir.
2. GKS 9 ve 12 ise orta kafa travması vardır.
3. GKS 13-15 ise minör kafa travması vardır.

1. Pupiller fonksiyonun değerlendirilmesi: Pupiller eşitlik ve parlak ışığa yanıtlarına göre değerlendirilirler. Pupil çaplar arasında 1 mm’den daha fazla fark anormaldir.
2. Lateralize ekstremite güçsüzlüğü: Spontan hareketler eşitlik için söylenir. Spontan hareket minimal ise yanıt ağrılı stimulusla değerlendirilir. Harekette gecikme, daha az hareket veya bir tarafa daha fazla stimulus gecikmesi belirgindir. Sıklıkla GKS’nin motor komponenti en iyi ve en kötü ekstremite hareketini belirlemek için kullanılır. Açık bir lateralize güçsüzlük intrakranial yer kaplayan lezyona işaret eder.
3. Nörolojik muayenenin amaçları: Beyin travma ciddiyetini ve nörolojik bozukluğu belirlemektir. GKS yaralanmaları hafif, orta ve ciddi olarak kategorize edebilir. GKS’den bağımsız olarak aşağıdakilerden birinin varlığı ciddi kafa travmasını gösterir.

1. Eşit olmayan pupiller
2. Eşit olmayan motor muayene
3. BOS’un aktığı veya beyin dokusunun görüldüğü açık yaralar
4. Nörolojik bozukluk
5. Çökme kırığı

GKS skorunda 2 veya daha fazla puanın düşmesi hasta durumunun bozulduğunu gösterir. 3 veya fazla düşme acil tedaviyi gerektirir.

Özel durumlardaki nörolojik bozukluklar:

6. Başağrısında aşırı artma veya sıradışı başağrısı
7. Bir pupil büyüklüğünde artma
8. Bir tarafta güçsüzlük gelişmesi

1. Kafa tası röntgenogramı: Penetral yaralanmalar dışında kafa travmalarında erken müdahale için çok değerli değildir.
2. Kompüterize tomografi: CT scan, kafa travmalı hastanın diagnozunda bir devrimdir. Mükemmel olmasa da, yer kaplayan lezyonların tam yeri ve büyüklüğünü gösterir. Spesifik tanı cerrahiyi de içeren tedavi planını belirler. Minör yaralanmalar dışındaki tüm kafa travmalı hastalarda CT çekilmelidir.
3. Diğer: LP, EEG ve İzotop scannign’in kafa travmasının akut müdahalesinde hiçbir rolü yoktur.

KAFA TRAVMASININ SPESİFİK TİPLERİ

Kafa travmalı hastanın acil müdahalesinde ilk değerlendirme ve resüsitasyonda ilk hedeflenenler:

1. Yaralanmanın spesifik anatomik tanısını yapmak
2. Beynin metabolik gereksinimini garanti etmek
3. Tedavi edilebilir nedenlere bağlı intrakranial basınca sekonder beyin zararlanmasını önlemek.

1. KAFA TASI FRAKTÜRLERİ

Kafa tası fraktürleri sıktır. Ancak ciddi beyin yaralanması ile beraber olmayabilir. Bunun gibi, birçok beyin yaralanması da kırıklarla birlikte değildir. Kafatası kırığında yüksek olasılıkla intrakranial hematom vardır veya gelişecektir. Bu nedenle bu tip hastalar gözlenmek üzere hastaneye alınmalıdır ve beyin cerrahisi konsültasyonu yapılmalıdır.

1. Lineer (çökmemiş) kırıklar: Röntgende sıklıkla lusent çizgi olarak görülür. Spesifik tedavi gerektirmez ve müdahale alttaki beyin yaralanmasına yönlendirilir. Vasküler arteryel çaprazlanmalarda veya suturalardaki faktörler epidural hemoraji olasılığını akla getirmelidir.
2. Çökme kırıkları: Bunlar beyin cerrahisi acili olabilir veya olmayabilir. Müdahale alttaki beyin yaralanmasına yönlendirilmelidir. Kafatası kalınlığından daha fazla çökmüş fragma felç gibi olası sekel riskini azaltmak için kemiğin cerrahi olarak elevasyonunu gerektirebilir.
3. Açık kemik kırıkları: Dura açıldığından yara yerinden BOS akmaktadır. Enfeksiyon olasılığını azaltmak için erken operasyonu gerekir.
4. Bazal kafatası kırıkları: Kulaktan veya burundan BOS gelmesi ile tanı konur. Kan karışırsa tanı zorlaşır. Bu durumda yüzük belirtisi testi ile tanı konur. Sıvı filtreli kağıt üzerine damlatılır. BOS var ise kan ortada kalır ve etrafında bir veya daha belirgin sıvıda halka oluşur. Kan timpanik membran arkasında olduğundan mastoid bölgede ekimoz da (Battle beresi) olabilir. Kribriform kırıklarında periorbital ekimoz (Racon gözler) vardır. Bu tip kırıkta nazogastrik tüp yerleştirildiğinde intrakranial ilerleme riski vardır. Bu problem önceden yerleştirilmiş nazal bir airway yolu ile veya ağızdan takma şeklinde giderilebilir.

1. DİFFÜZ BEYİN YARALANMALARI

1. Konküzyon (beyin sarsıntısı): Nörolojik fonksiyonun kısa kaybı vardır. Hastada kısa süreli bilinç kaybı vardır. Konfüzyonu açıldığında kazanın parçalarını anlatır, ama tam çarpışmayı hatırlayamaz. Başağrısı, başdönmesi, bulantı olabilir. Bu hastalar hastanede gözlenmeli ve mental durum tamamen düzeltildikten sonra evlerine gönderilmelidir.
2. Diffüz aksonal yaralanmalar: Beyin sapı yaralanması da denilen bu durumda sıklıkla günlerden haftalara kadar süren uzamış koma vardır. Komaya neden olan kafa travmalarının %44’ü bu nedenledir. Mortalite %33’tür. CT scan’de kitle lezyonu görülmeyen bir hastada derin koma, deserebre veya dekortike postür devam ediyorsa tanı doğrulanır. Yüksek ateş, hipertansiyon ve terleme gibi otonomik disfonksiyon bulguları sıktır.

1. FOKAL YARALANMALAR

Nispeten lokal bir alanda makroskopik görünen yaralanma vardır. Kontüzyon, hemoraji ve hematomu içerirler. Kitle etkisinde dolayı acil cerrahiyi gerektirirler.

1. Kontüzyon: Tekli, çoklu, küçük veya büyük olabilirler. Uzamış koma, mental konfüzyon ile karakterize olabilirler. Çarpışma alanın yakınında veya uzağında olabilirler. Frontal ve temporal loblar en sık tutulurlar. Kontüzyon büyük veya prekontüzyonal ödem ile ilgili ise kitle etkisi sekonder nörolojik bozukluk ile sonuçlanan herniasyon ve beyin sapı kompresyonuna neden olabilir. CT ile tanı konulabilir.
2. İntrakranial hemorajiler

1. Meninjeal hemoraji

1. Akut epidural hemoraji: Epidural kanama hemen her zaman çoğunlukla orta meningeal arter olmak üzere dural bir arterin yırtılması sonucu olur. Görülme olasılığı az olsa da fatalitesi yüksektir. Daha çok parietal veya temporal kemik lineer kırıklarında olabilir. Tipik belirti ve bulguları; 1. Lucid intervalden (açık periyod) sonra bilinç kaybı, 2) bilincin ikinci depresyonu, 3) karşı tarafta hemiparaze gelişir. Çarpışma alanı ile aynı tarafta dilate ama fiks pupil en önemli bulgusudur. Lucid intervalde bile lokalize başağrısı ve uyuklama görülebilir. Acil cerrahi müdahale gereklidir. Erken tedavide prognoz çoğunlukla mükemmeldir.
2. Akut subdural hematom: Subdural hematom da yaşamı tehdit eder ve epidural hematomdan daha sık görülen bir kanama tipidir. Çoğunlukla serebral korteks ve dural arasındaki köprü venlerinin yırtılması sonucu görülür. Beyin veya kortikal arterlerin laserasyonu da görülebilir. Genellikle alttaki beyin yaralanması da ciddidir. Mortalite %60 kadardır.
3. Subaraknoid hemoraji: Kanlı Bos ve meningeal irritasyona neden olur. Hastada başağrısı ve/veya fotofobi vardır. Acil tedavi gerekmez ve tek başına hemoraji yaşamı tehdit etmez. Tanı CT scan ile konulabildiğinden LP’ye gerek yoktur.

1. Beyin hemoraji ve laserasyonları

1. intraserebral hematom: CT ile tanı konulur. Küçük derin intraserebral hematomlarda diğer beyin yaralanmaları ile ilgilidir. Nörolojik defisitler yaralanma bölgelerine, hemoraji boyutuna ve kanamanın devam edip etmediğine bağlıdır. Hemipleji görülebilir. Oksipital hemorajiler vizüel defisitlere neden olabilir. İntraventriküler ve intraserebral hemorajide yüksek ölüm oranı vardır.
2. Başa penetre olmuş tüm yabancı cisimler beyin cerrahisi tarafından çıkarılıncaya kadar yerinde bırakılmalıdır.
3. Kurşun yaralanmaları: Büyük kalibreli ve yüksek hızdaki mermi ile ölüm oranı artar. İlk GKS’I 6’nın altında komadaki hastalarda ölüm oranı yüksektir.

1. Zaman faktörü

Hematom ne kadar erken tanınır ve değerlendirilirse prognoz o kadar iyidir. Arteryel orijinli olan epidural hematom ven orijinli olan subdural hematoma göre daha hızlı gelişir. Klinik görüntü için epidural hematomda 4-6 saat subdural hematomda 12-24 saat gereklidir. İntrakranial hematom gelişen hastalar çok sıkı gözlenmeli ve olası en kısa zamanda beyin cerrahinin olduğu yere transfer edilmelidir.

Zygomatic fraktür:

1. Le fort III fraktürü yüzü üç bölüme ayırdığımızda ortada zygomotiko frontal zygomatikotemporal, nazal stülerin ve orbital tabanın içinden ayrılmasıdır. Hava yolu bütünlüğünü tehlikeye atan birleşik bir fraktürdür. Havayolunun kontrolü ve korunması servikal omuriliğin sürekli inmobilizasyonu ile sağlanır. Hasta entübasyonunda başarısızlık klinik kararlara ve klinisyenin maharetine bağlı olarak cerrahi krikotroidotomi için endikedir. Nazotrakeal entübasyon kontrendikedir.
2. Sağda Maxiller fraktür (Lefort I)

Travmatik maloklüzyon yüz kemiklerinin majör ayrılmasını gösteren önemli bir işarettir. Beraberinde kanama olması havayolunu tehlikeye atar. İdame şunları kapsar: 1. Havayolu sağlanması 2. Servikal omuriliğin inmobilizasyonu 3. Hemoraji kontrolü

3. Solda mandibuler fraktür: Bu anlaşılması önemli bir hasardır. Özellikle diğer yüz fraktürleriyle beraber ortaya çıkarsa. Bilinçsiz hastada dil posteriora kaçar ve havayolunu oklüze eder. Temel havayolu prosedürü orofaringeal airway konulması gibi havayolu obstrüksiyonundan kaçınmak gereklidir.

Nazal Fraktür: Kanama anlamlı olabilir özellikle bilinçsiz hastalarda havayolu bütünlüğünü tehlikeye

Toraks travması:

Toraks travmaları solunumu ve/veya dolaşım işlevini büyük ölçüde bozup doku hipoksine yolaçarak hastanın hayatını akut olarak tehlikeye sokabilirler. Politravmalı hastaların %35-40’ında toraks travması mevcuttur. Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25’i toraks travmalarındandır. İzole toraks travmaların da mortalite %12’dir. Tüm toraks travmalarında ölüm oranı ise % 2.3-5 arasındadır.

Toraks travmalarını oluş biçimine göze künt, kesici delici ve patlayıcı travmalar olarak ayırabiliriz. Olguların yaklaşık %25’i penetran yaralanmalardır. Toraks yaralanması sebepleri arasında en sık rastlanan trafik kazalarıdır. Diğerleri yüksekten düşme,ateşli silah yaralanmaları, darp, spor yaralanmaları vs’dir.

Toraks travmalarında aşağıda sınıflanan spesifik yaralanmaların bir veya birkaç birarada bulunabilir.

Spesifik yaralanmalar:

Göğüs duvarı problemleri;

Kaburga kırıkları

Sternum kırıkları

Klavikula kırıkları ve dislokasyonu

Skapula kırıkları

Yelken göğüs

Ciltalt amfizemi

Travmatik asfiksi

Havayolu problemleri;

Hemoptizi

Hava embolisi

Larinks travması

Trakea ve bronş yaralanmaları

Postravmatik trakeo-bronsiyal fistül

Postravmatik trakeoinnominat fistül

Diyafragma hasar

Özefagus travması

Pleura problemleri; x

Kapalı pnömotoraks

Ventil pnömotoraks

Hemotoraks

Postravmatik ampiyen

Postramatik şilotoraks

Künt toraks tavması acil olarak yaşamı tehdit eden veya potansiyel olarak yaşamı tehdit eden tipte olabilir.

Yaşamı tehdit eden künt toraks travması;

Havayolu obstrüksiyonu

Tansiyon pnömotoraks

Açık pnömotoraks

Flail chest

Massif hemotoraks

Yaşam potansiyel olarak tehdit eden künt toraks travması;

Trakeobronşial yırtılma

Akciğer kontüzyonu

Multipl kot kırıkları

Diyafragma rüptürü

Kardiyak tamponad

Myokardial kontüzyon

Aort rüptürü

Akciğer parakim hasarı;

Akciğer kontüzyonu

Akciğer laserasyonu

Akciğer hematomu

Posttravmatik akciğer kaviteli lezyonları

Diğer parankim lezyonları

Kalp travması;

Kalp tamponadı

Kardiyak perforasyon

Myokardiyal kontüzyon

Torasik aorta ve özefagus yaralanmaları;

Penetre yaralanmalar

Künt travmalar

Yoğun bakımda bizi en çok ilgilendirenler.

Kaburga kırıkları, yelken göğüs, pnömotoraks, hemotoraks hemsto promotoraks, akciğer konfüzyonlardır.

Kaburga kırıkları, yelken göğüs, pnömotoraks, hemotoraks hematopnomotoraks, akciğer kontüzyonlarıdır.

Kaburga kırıkları:

Toraks travmalarında sıklıkla kaburga kırıklarına rastlanır. Yaşlılarda daha sık şişmanlarda ve çocuklarda daha azdır. En sık 5-9. kaburgalar kırılır ve pnömotoraks, hemotoraks rolü fazladır. Kaburga kırıkları çok ağrılıdır. Ağrı solunum eforunu azaltır öksürüğü baskılar, böylece atelaktezi, pnomoni ve gaz değişiminde bozulma ortaya çıkar.

Tanı: fizik muayene , basit toraks radyografisi ciddi olgularda hipoksemi ve hiperkarbi ile konur. 1 kaburga kırıklarına sıklıkla klavikula fraktürü de iştirak eder. Bu kırıklarda torasik outlet sendromu venoarteryal yetmezlik ve brakial pleksus yaralamaları olabilir.

Yelken göğüs (Flail chest):

Birbirini takibeden üç ve daha fazla kaburganın iki hat boyunca kırılması ile göğüs duvarının bütünlüğünün bozulması ve serbestleşen bu alanın spontan solunumda paradoksal hareketi sonucu oluşan duruma yelken göğüs denir.

Yelken göğüste parodoksal solunum (serbest alanın insprasyon ve ekspirasyon esnasında toraks duvarının tersine hareketi) ve pendelluft (ekspirasyon havasının her iki akciğer arasında gidip-gelmesi) nedeniyle yetersiz ventilasyon olduğu ve bunu bağlı solunum yetersizliği geliştiği ileri sürülmüştür.

Son çalışmalar bunun önemli olmadığını yelken göğüste görülen solunum distresi, hipoksemi ve artmış intra pulmoner şantın, akciğer kontüzyonuna bağlı olarak gelişen intertisiyel ve intraolveoler ödem, kanama, bunun sonucu FRC’de ve oksijenasyonda düşmeye bağlı olduğu ileri sürülmektedir.

PNÖMOTORAKS

Künt göğüs travmalarının %15-50 de pnomotoraks görülebilir üç tipi vardır.

1. Kapalı pnömotoraks: Pleura boşluğunda hava bulunması halidir. O taraf akciğerin ventil olmasını engelleyecek kadar çok olursa önem kazanır. (hemitoraks volümünün %15’inin üzerinde)
2. Ventil Subaplı pnömotoraks: Yaşamı tehdit eden ve acil tedavi gerektiren akut bir durumdur. Hemen tanınması ve tedavi edilmesi hayat kurtarıcıdır. Hava pleura boşluğuna girer, fakat çıkamaz. Her bir inspiryumda artan hava, aynı taraf akciğerin kollapsına, mediastenin sağlam tarafa itilmesine, diğer akciğerinde yeterince genişlemesinin engellenmesine, toraks içi başıncın artmasına, venöz dönüşün azalmasına, büyük damarlarda torsiyona, dolayısıyla hipotansiyona neden olur. Hızlı dispne ve siyanoz gelişir.
3. Açık pnömotoraks: Toraks duvarının büyük doku kayıplarında pleura boşluğunun atmosfere açılması durumudur. O taraf akciğer kollabe olur, spontan solunumda, inspirasyonda mediasten sağlam tarafa, ekspirasyonda ise hasarlı tarafa itilir (mediasten flatteri). Bu durum ağır bir hipoksi yaratabilir.

Hemotoraks: pleural aralıkta kan toplanmasıdır. Kostofrenik açıda kapanma erişkin bir kişi için 300-500 cc ‘kan toplanmasını ifade eder. Kot kırıkları ve venöz kanamalarda genellikle kanama miktarı 1000cc ve altındadır. 1000cc’nin üstündeki kanamalar interkostal, mamarian arter ve diğer büyük damarların yaralanmaları sonucunda olmaktadır. Tanı fizik muayenede solunum seslerinin bozulması, perküsyonda sonoriterinin azalması, torasentezde defibrine kanın aspirasyon ve radyolojik incelemede akciğer sahalarında mayi toplanmasıyla konur.

Silotoraks: duktus torasikusun yaralanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Pleural aralıktan alınan mayinin şilöz olmasıyla tanı konur.

Akciğer kontüzyonu:

Künt göğüs travmalarının %30-40’ında akciğer kontüzyonu meydana gelir. Genelde kompresif kuvvetlere bağlı olarak gelişen akciğer kontüzyonunda akciğer kapiller permeabilitesinde artma, ödem, hemoraji, surfaktan fonksiyonunda değişme ve inflamasyon gelişir. Bu değişiklikler patlamaya bağlı travmada da böyledir. Sonuç olarak atektazi, kompliansta azalma, solunum işinde artma, gaz değişiminde bozulma (volüm ve atelektaziye bağlı) meydana gelir. Eğer kontüzyon yaygın yada yağ embolisi, sepsis vs gibi diğer faktörlerde birlikte ise ARDS gelişir.

Akciğer kontüzyonu genellikle olaydan sonra 1-2 saat içinde radyolojik olarak direk A-P grafide görülmesine rağmen 4-24 saat sonra gecikmiş olarak ortaya çıkar. Erken dönemde grafi normal görülebilir. Grafide zayıf olarak seçilebilen infiltrasyon, sıklıkla kaburga kırıkları ile birliktedir. Klasik grafide görülmeyen akciğer kontüzyonu BT’da saptanabilir. Klasik grafide kontüzyon olarak değerendirilen birçok imajın gerçekte laserasyon (akciğer parankiminde yırtılma, kanama, alveollerin kanla dolması, için hava ve/veya sıvı ile dolu kaviteli lezyonlar) olduğu, bununda BT ile çok daha iyi değerlendirileceği bildirilmiştir.

Trakeobronsiyal yaralanmalar:

Larinks, kirikoid kıkırdak, ve ekstratorasik trakeaya travma boyuna künt bir travma olduğu zaman daima düşünülmelidir. 30 yaşında sonra travmatik bronş rüptürü beraberinde kot kırığı olmaksızın nadiren görülür. Bu kırıklar rüptüre bronşun olduğu tarafta ve üst bloklarda olmaktadır. 30 yaşından önce kot kırıkları sıklıkla gösterilemez. Sağ ana branş sola göre iki kez daha sık olarak etkilendiği görülmektedir. Bu hastalarda cilt altı amfizemi, pnomotoraks, pnomomediastinum, hemoptizi, atolektazi, ve tansiyon pnomotoraks görülebilir. En önemli tanı girişimi bronkoskopidir.

Büyük damar yaralanması:

Torasik aortanın rüptürü, büyük damar yaralanmaları içinde en sık ve ciddi olanıdır. Sıklıkla sol subklavin arterin çıktığı yerin hemen altında olur. Bundan sonra en sık olarak, aortik sinusun hemen üzerindeki aort kökündedir. Etyolojisinde; otomobil, uçak ve yüksekten düşme önemli yer tutar Belirtileri hipovolemi, sirkulatuar şoktur.

Radyolojide genişlemiş mediastinum ve kısa zamanda gelişen pleural effüzyon aort rüptürünü akla getirmelidir. Effüzyon genellikle hemorajik ve sol pleural aralığa lokalizedir.

Kalp yaralanmaları; içinde en sık olarak rastlanılan acil tedavi gerektiren öldürücü lezyonlar, myokard rüptürü, myokardial kontüzyon, perikard kaserasyonları ve perikardial hemorajilerdir. Myokardial injuriyi akla getiren en önemli değişiklik sağ kalp yetmezliği bulgularıdır. Kalp boyutunun artması, düşük kalp debisi, sol kalp yetmezliği bulguları ve pulmoner ödem kardiak travmayı düşündürmelidir.

Diafragma yaralanmaları;

Diafragmanın kesici ve aşırı sürat sonucu olan yaralanmalarında rüptüre rastlanılmaktadır. Çarpışma yaralanmalarında hastalarda dispne, epigastrial ve subkostal ağrı vardır. Rüptür %90 solda olmaktadır. Fizik muayenede, diafragma rüptürü tarafında solunum sesleri azalmıştır. Mediastim karşı tarafa doğru yer değiştirebilir. Barsak ansların radyolojik olarak toraks içinde görülmesi, diafragmatik pnemoperitoneum ve nadir olarak da barsak obstrüksiyonu tanı koydurabilir.

Abdominal travmalar: Abdominal yaralanmalar travmaların yaklaşık %6’sını oluştururken travmaya bağlı ölümlerin %25’ine katkıda bulunur. Abdominal travmada künt ve penetran tipte olabilir. Künt abdominal travmanın tanınması daha güç olmakla beraber penetran yaralanmalara kıyasla daha az ölüme neden olur.

Abdominal travmanın değerlendirilmesinde tam zararlanmanın teşhisini koymaktan ziyade abdominal travma olup olmadığının tanımlanması daha önemlidir.

Fizik muayene detaylı ve sistematik bir biçimde yapılmalıdır. Bunlar inspeksiyon, oskültasyon, palpasyon, perküsyon, rektal muayene, vajinal muayene, penil muayene, dir. Travmanın herhangi bir çeşidi intraabdominal organlardan herhangi birini hasarlandırabilirsede en sık zarar görülen dalak, karaciğer, pankreas kalın bağırsaklar ve majör damarlardır.

Abdomial travmanın hem sık görülmesi hemde tanısının güç olması medeniyle travma olgularında peritoneal lavaj ve eksploratif laparotomi sıkça uygulanır.

Abdomerin üç anatomik bölümü vardır. Peritoneal, retroperitoneal ve pelvik bölge

Peritoeal bölgede ikiye ayrılabilir.

Üst abdomen bölümünde; kc, dalak, diagrapma, mide transvers kolon bulunur.

Alt abdomen bölümünde: kolonun geri kalan kısmı bulunur.

Retroperitoneal bölgede; aorta, v.cava, pank, böbrek, üreterkolon, ve duedonum parçalar bulunur. Retroperitoneal organ zararlanmasını tanımak oldukça zordur. Fizik muayene yapılmaz ve penitoneal lavaj ile örnek alınamaz.

Pelvisde; rektum, mesane, iliac damarlar ve kadında internal genital organlar bulunur. Anatomik yerleşimden dolayı bu yapıların travmasının erken teşhisi kolaydır.

Künt Travma ile sık sık görülenler;

Diafragma yaralanması; künt travmaların bir kısmında görülebilir. Perikard yaralanmasınıda içerebilir. En sık görülen yaralanma genellikle 5-10 cm uzunlukta sol posterolateral hemidiafragmayı içeren yaralanmadır. Röntgende spesifik anormallik olmayabilir veya hemothorax ile birlikte görülebilir. N/G uygulaması gizli sol kısım yırtıklarını gösterebilir. Diafragma üzerinde görülen tüp patognomoniktir.

Duodenum rüptürü; klasik olarak önden çarpan, motorlu araç kazalarında, veya bisiklet gidonunun karına hızlı çarpması anında görülür. N/G kanlı aspirat veya retroperitoneal hava görüldüğünde şüphelenilmelidir. Duodenal gastrografi çalışması çift kontrast CT yüksek riskli hastalarda endikedir.

Pankreas yaralanması: genellikle epigastrik bölgeye olan kompresyonların pankrası vertebrayla araya sıkıştırması sonuçu görülür. Normal serum amilaz seviyesi majör pankratik travmayı ekarte ettirmez. Aksine aziler seviyesi nonpankreatik kaynaktan yükselebilir. Çift kontrast CT bile erken yaralanma döneminde cilde pankres yaralanmasını göstermeyebilir. Morbilite ve mortaliteye katkılar büyüktür.

Genitoüriner travma: sırta veya uzun lumbal bölgeye olan direk travmalar kontüzyonlara, hematomlara veya ekimozlara sebep olarak altta yatan bir renal zedelenme ihtimalini ortaya çıkarırlar. Posterilor aşağı kotların veya spinal tranvers proces kırıkları bu ihtimali arttırırlar. Benzer biçimde perineal hematom veya ant pelvik kırıklar mesane veya üretral travmayı düşündürür. Üretral mea’da kan olması veya hastanın idrar yapamaması aşağı üriner sistem yaralanmanmasının işaretidir. Post üretral travma genellikle multisistem yaralanmalarla ve pelvik kırıklarla beraberdir.

Renal kontüzyon künt travmayı takiben en sık oluşan üriner sistem yaralanmasıdır. Çoğunlukla müdahale gerektirmeden ve sekel bırakmadan iyileşir. Renal injurinin büyüklüğü komplikasyonların insidansı, renal yetersizliğin varlığı ve ölüm ile koreledir. Renal yetersizliğin en sık görülen nedenli hipoperfüzyon ve ilaçlardır. Bir diğer neden de cerrahi injuri ve iskemiden kaynaklanan rabdomyolizdir. Künt renal arter trombozu ve renal pedikül ayrılması nadirdir. Her iki lezyonda hematürüye sebep olmayabilir Bilinci açık hastada şiddetli abdominal ağrıyla birlikte görülür.

İnce Barsaklar; ve Kolon Yaralamaları: Sık görülmemekle birlikte emniyet kemeri kullanımının artması ile artış göstermektedir. Yaralanmalar en sık proksinal jejunum distal ileum veya sigmoid kolonda olmaktadır. Abdominal duvarda transvers lineer ekimoz görülmesi (emniyet kemeri belirtisi) ile intestinal yaralanma konusunda kuşkulanılmalıdır.

Butındaki delici travmalar;

Patlayıcı veya kavitasyon oluşturan şekilde indirek etkileri vardır. Yaralanma paterni abdominal organların relativ büyüklüğüne ve giriş yerinin yakınlığına bağlıdır. Tahmin edileceği gibi kc. İb, kolon, ve mide sıklıkla yaralanır. Kesici alet yaralanmaları yakın organları iterken ateşli silah yaralanmaları etraftaki birçok organa da zarar verebilir.

Pelvis kırıkları ve birlikteki yaralanmalar:

Otomobil, yaya, motorsiklet veya yüksekten düşmeden kaynaklanır. Açık pelvis kırıklarında morbilite %50’yi açar. Pelvis kırıklarından kaynaklannan belirgin hemorajiyi kontrol altına almak ciddi bir problemdir. Pelvisin büyük kemiklerinin aşırı kanlanması ve kırılan kemiğin kanaması bunun sebeplerindendir. Bu kemiklerin etrafındaki kas grupları da oldukça vaskülerdir ve pelvis kırıldığı zaman kanarlar.

Bütün pelvis kırıklarında rektal ve genitoüriner yaralanmalarda şüphelenilmelidir. Sakral pleksus yaralanmaları da sık görülür. Pelvis kırığı olan hastada hipotansiyon ciddi problem teşkil eder.

Hastanın hipotansiyonu teshis ve tedavi çalışmalarında odak noktayı oluşturmalıdır.

1. ÖYKÜ: Hastadan, akrabalarından veya yanındakilerden alınan bilgi belgelenmeli ve hastanın tıbbi kaydına geçilmelidir.

1. Yaralanma Mekanizması;

Ekstremite yarasının ciddiyetini tahmin etmek gereklidir. Yaralanma mekanizması yararlı ipuçları sağlar.

2. Çevre faktörleri
3. Yaralanma öncesi durum ve Predispozan faktörler

Hastanın önceki sağlık durumu, eğzersiz tolaransı ve aktivite seviyesi tanımlanmalıdır. Alkol veya ilaç kullanımı, emosyonel problemler, tıbbi hastalıklar, özellikle aynı ekstremiteden önceki yaralanmalar ve allerji not edilmelidir.

4. Kaza Mevki Bulguları: Hastanın bulunduğundaki pozisyonu, Kanama ve tahminen kanamış miktar, Görülebilen kemi fraktürü , Şüphenilen kırıktaki açık yaralar belirgin dislokasyon, Hastanın ekstremitesinin hareket ettirip ettiremediği sorgulanır.
5. Hastane öncesi Bakım :

1. Uzuv fonksiyonunda, perfüzyonunda veya nörolojik durumuda değişiklik
2. Kırık veya dislokasyonun redüksiyonu
3. Yara içine girmiş kemik ucu
4. Uygulanan sarık ve kırık tahtası
5. Kurtarma işlemleri
6. Kaza mevkinde hastaneye gidişteki herhangi bir gecikme

Uygun muayene için hasta tamamiyle soyulmalıdır. Her zaman yaralı ekstremite diğeri ile karşılaştırılır. Travma hastasının ekstremite değerlendirmesinde 3 amaç vardır. 1. Yaşamı tehdit eden yaralanmanın tanımlanması

1. Ekstremiteyi tehdit eden yaralanmanın tanımlanması
2. Başka ekstremite yaralanmasını atlamamak için sistemik muayene

1. Renk ve perfüzyon
2. Yaralar
3. Deformite (Angulasyon, kısalma)
4. Şişme, renk değiştirem, çürükler

HİSSET: Duyu, krepitasyon, kapiller dolma, sıcaklık ve özellikle nabızlar

HAREKET:Aktif volenter hareket kastendon ünitinin foksiyonunu gösterir. Doktor tarafından yaptırılan pasif hareket ligament yaralanmaları ve kapalı kırıklarda önemlidir.

1. PELVİK STABİLİTE: Tanımak için iliak çıkıntılar öne ve orta hatta doğru oynatılır.

1. VASKÜLER YARALANMALAR: Vasküler yaralanmalar kanama veya iskemi ile sonuçlanır. Yaralanma distaline perfüzyon bozukluğ yaralı uzvun survive ve fonksiyonunun etkiler. Hemostatik kontraksiyon ve trombozdan dolayı tam arter kesileri, parsiyel kesilere göre daha az kanar. Tam bir öykü ve kan volümünün dikatli moritorizasyonu ile sıvı resüsitasyonuna yanıt hasta kan kaybının miktarını belirler. Kural olarak, açık kırıklardan kanama beklenenden daha fazladır. Kapalı ekstiremite yaralanmaları hipovolemik şoka neden olacak kan kaybına yol açabilirler. Hemodinamik olarak stabil bir hastada nabız değişiklikleri, soğuma, solgunluk, parestezi, hipoestezi ve motor fonksiyon anormalliği varsa kan kaybı düşünülmelidir. Arter yaralanmasının erken tanısanda distal nabız muayenesi çok önemlidir.

1. Aktif eksternal kanama
2. Genişleyen hematom
3. Anormal nabız
4. Thrill
5. Solgunluk
6. Boş venler
7. Azalmış kapiller dolma
8. Rölatif soğukluk
9. Majör artere yakın yaralanmalar
10. Azalmış duyu
11. Motor güçsüzlük
12. Yaralı ekstremitenin immobilizasyonunda sonra progressif olarak artan ağrı

Distal perfüzyon anormal ise, acil cerrahi müdahale gerektirir.

G. SİNİR YARALANMASI:

Sinir fonksiyon değerlendirmesinde hastanın koopere olması gereklidir. Her periferik sinir için distal istemli motor fonksiyon ve duyu sistematik olarak incelenmelidir. Kas testinde kas kontraksiyonu ve kuvveti yer almalıdır.

H. EKLEM YARALANMASI:

Açık veya kapalı olabilir. Dikkatsiz bir değerlendirmede açık yaralanmalar bile atlanabilir. Eklem yaralanmaları, penetral yaralar, dislokasyon, kırık-dislokasyon, komşu kırıklar ve ligament kopmalarını içerir. Lokal ağrı ve eklemi zor hareket ettirme en önemli semptomlardır. Belirtileri; Yakında açık yara, deformite, şişlik ve/veya effüzyon, instabilite, hareket edememe ekimozdur. Distal sinir ve damar muayenesi de yapılmalıdır. Redüksiyon hemen yapılmazsa disloke olmuş eklemde nekroz görülebilir. Disloke kalçada redüksiyon geçikirse avasküler nekroz riski artar.

Tüm dislokasyonlar ağrılıdır. Ağrı dislokasyon yerine yerleşene kadar geçmez.

I. KIRIKLAR

Fraktörler sadece kemik kırığını değil, aynı zamanda yumuşak doku yaralanmasınıda içine alırlar. Açık kırıklar ciddiyetine göre derecelendirilir.

Her açık kırık, yüksek enfeksiyon riski olduğundan ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu yüzden göze çarpmayan bir yaralanmayı atlamamak için dikkatli inspeksiyon yapılmalıdır. Kırık ve yara proksimalde ise kemik yaranın içinde görülemesede kırığın açık olduğu kabul edilmelidir. Açık yaranın Acilde eksplorasyonu kontaminasyon nedeniyle sakıncalıdır.

Ağrı, şişlik, deformite, instabilite ve krepitasyon kırığı akla getirir. Kırık ekstremiteden en az 2 yönlü (AP ve lateral) röntgenogram gereklidir.

J. İLGİLİ YARALANMA PATTERNLERİ

Ortak mekanizması olan belirli müskülo skletal yaralanmalar birlikte görülür.

1. Uzun kemik fraktürlerinin alt veya üstündeki eklemlerden herzaman şüphelenilir.
2. Kalça ve pelvis kırıkları sıklıkla kemik fraktürlerle biriliktedir.
3. Femur veya tibia fraktüründe dizede bakılmalıdır.
4. Çoğunlukla yüksekten düşmeye bağlı olan kalkeneal kırıklarda vertebral kompresyon olabilir.
5. Radius ve ulnanın uzun kırıklarında dirsek ve bilek yaralanmasıda olabilir. Uzanmış el üstüne düşmelerde üst ekstremitede bilekten omuza kadar bir veya birden fazla kırık olabilir.

K. KAPALI İSKELET YARALANMALARI:

Bu tip yaralanmalar kolayca atlanabilmektedir. Emin olabilmek için muayene tekrarlanmalıdır. Aşağıdaki iskelet bölgeleri spesifik olarak incelenmelidir.

1. Servikal Omurga: Kafa travması ve klavikula üstündeki travmalarda özellikle C6 ve T1 seviyesinde servikal omurga yaralanmaları atlanabilmektedir. Omuz gölgelerinden dolayı röntgende görünmeyebilir. Klavikula üzerindeki yaralanma servikal omurga travması olarak kabul edilmelidir.
2. Pelvis: Yumuşak doku ile kaplı olduğundan belirli eksternal deformite olmadan pelvis ciddi olarak yaralanabilir. Anteroposterior görüntüleme, instabilete ve bacak kısalığının görüldüğü fizik muayene tanıda yardımcıdır.
3. Diz: Özellikle birinçsiz hastada, ligament instabilitesi olan ancak radyografik olarak normal görülen diz yaralanmaları kolayca atlanabilir. Tüm potansiyel diz yaralanmaları, instabilite açısından değerlendirilmelidir.
4. Omuz: Klavikula, skapula ve proksimal humerusu içine alan fraktür ve dislokasyonlar kolaylıkla atlanabilir. Bunlar torasik yaralanma ile ilişkili olabilirler. Dikkatli muayene ve göğüs radyograminin inspeksiyonu tanıyı kolaylaştırır.
5. Distal Yaralanmalar: Elbileği, el, ayak bileği, ve ayak kolaşca gözden kaçabilir. Gerginlik şişme ve fonksiyon kaybı oküt yaralanmalar için ipuçlarıdır. Röntgen yararlıdır ancak yaralanmanın ligamentemi, yoksa kemikten çok ekleme mi ait olduğunu ayırmak zorudur.
6. El Yaralanmaları: Elin kompleks anatomik yapılarından birisi yaralanabilir. Önemsiz yaralar alttaki vital yapılara kominike olabilir. Cilt perfüzyonu inpeksiyon veya pulse oksimetre ile değerlendirilebilir. Distal anesteziye neden olan digital sinir yaralanması komşu digital arteri içine alabilir. Dislokasyon ve fraktürler açık olabilir. Ancak her eklem gerginlik aktif ve pasif hareket ve stabilite açısından değerlendirilmedikçe okült yaralanmalar atlanabilir. Her parmak için her tendonun fonksiyonu değerlendirilmelidir. Yaralı el veya bileğin tam değerlendirmesi için uygun röntgenogramlar gereklidir.