Prof. Dr. Hasan Akman

Dr. Özge Özdemir

Organizmada yaşamsal fonksiyonların ve hücre metabolizmasının sürdürülmesi enerji gerektiren olaylardır. insan vücudunda doku yıkımı ve yapımı aynı anda gerçekletebilen ve dengeli bir biçimde sürdürülebilen bir süreçtir. Bu mekanizmaların işlerliliğini sağlayan bir takım enerji ve substratlar vardır. Normal koşullarda bu ihtiyaç doğal yollardan beslenme ile sağlanabilir. Yoğun bakımda ise bu mümkün olamayacağından bu eksiklikler ancak klinik nutrisyon uygulanmasıyla giderilebilir.

Beslenmenin yetersiz kaldığı durumlarda ya da starvasyon halinde (tamamen kesildiği) organizma yedek enerji depolarını kullanarak enerji ihtiyacını sürdürebilir. Fakat yetersiz bir beslenme özellikle kritik yoğun bakım hastalarında mortaliteyi ve morbiditeyi arttırır. Organ disfonksiyonuna sebep olabilir. Nutrisyonel destek immün sistemi destekler, yara iyileşmesini arttırır, morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Bu nedenle nutrisyonda amacımız hasta için gerekli olan ve hastadan hastaya değişiklik gösteren beslenme ile ilgili gerekli maddelerin optimum düzeyde sağlanmasıdır.

Gerek normal kitilerde yetersiz beslenme durumunda gerekse yoğun bakım hastalarının büyük bir bölümünü oluşturan travma sepsis yanıklar gibi olaylarda metobolizmada bazı değişiklikler ortaya çıkar.

Starvasyon

Starvasyonda vitalitenin devam edebilmesi, bir seri fizyolojik mekanizmaların harekete geçmesi sonucu, yedek enerji depolarının mobilize edilerek metabolizma için gereken enerjinin sağlanabilmesi ile gerçekleştirilir.

Açlık ve yetersiz gıda alınımı halinde organizmanın sahip olduğu ve kullandığı enerji reservleri KH, yağ ve proteinlerdir. KH glikoz moleküllerin bir araya gelmesiyle oluşan glikoz şeklinde KC ve kas dokusunda depolanır. Açlık sırasında kan şekerinin düşmesini takiben insulin sekresyonu azalır. Bu arada glukagon salınımı artar. Hepatik ve renal glikojenoliz< ve glukoneogenez artar.

KC glikojenaliz ile parçalanması, serbest glukoz moleküllerinin dolaşıma karışarak metabolizmada kullanımına olanak sağlar. Ancak KC glikojen miktarı erişkinde 250-400 gr kadardır ve bu miktar ortalama 12-24 saat içinde tükenir. Bu nedenle glukonogenez önemli hale gelir. Bu sırada yanlızca nöral doku, renal medulla hücreleri ve eritrositler glukoz utilizasyonuna devam eder. Starvasyonda glikogenolizin yağ dokusunun mobilize olması olayları da başlar ve devam eder. insülin düzeyinin düşmesi, adipoz dokuda lipaz enziminin aktivitesini arttırarak trigliseritlerin serbest yağ asitlerine parçalanmasını hızlandırır.

Bu yağ asitlerinin bir kısmı kas dokusunda kullanılırken, bir kısmı da KC de oxide olarak keton cisimciklerine dönüşür. Eğer starvasyon uzarsa beyin hücreleri, böbrekler de keton oksidasyonu ile enerji temin etme yoluna gider.

Protein yıkımı ile dolaşıma a.a. ler karışır. KC ve böbrekte deaminasyona uğrarlar. Protein yıkımından arta kalan azot üre ve amonyak şeklinde extrete edilir iken karbonlu iskeletleri glukoneogenez yolu ile glukoza dönüşür. Bu olayların tümü starvasyonda negatif azot dengesi kas ve adipoz doku kitlesinin azalması ile sonuçlanır. Starvasyonda ilk günlerde metabolizma ve katabolizma normal düzeydedir. 4. günden itibaren protein yıkımında azalma başlar, metabolizma yavaşlar ve enerji tüketimi normalin %20-40 altına düşer.

Travmaya karşı organizmada katobolik bir cevap oluşur ve hücresel yıkım hızlanır. Travmayı takiben ilk saatlerde hipotalomo hipofizer aksın stümüle olması ile sempatik aktivite olur. Bu kısa süreli dönemde (Ebb fazı) metabolizmada önemli bir değişiklikl olmaz. ilk dönemi izleyen akut faz devresinde glukokortikoidler, gukagon, büyüme hormonu ve aldesteron, TSH, ADH artar. Hipermetabolik ve hiperkatabolik bir süreç başlar. O2 tüketimi artar, kan glikoz seviyesi yükselir. insülin düzeyi artmasına rağmen etkinliği azalması ile glukozun hücre içinde ütilizasyonu bozulur. Hızlı lipoliz ve protein yıkımı ile serbestleşen yağ asitleri ve amino asitlerden vücut ihtiyacı karşılanmaya çalışır. Sepsis ve ateşli hastalıklarda da travmaya benzer metabolik değişiklikler oluşur. Starvasyonun aksine hipermetabolizm ve proteinoliz hızlanarak devam eder.

NUTRiSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESi

Yoğun bakım hastalarında hastanın nutrisyonel durumunun belirlenmesi ve uygulanan nutrisyon desteğinin efektivitesinin saptanabilmesi için bazı ölçüm ve laboratuvar tetkiklerinden faydalanılır.

I) Andropometrik ölçümler

Bu tip ölçümler kaba kriterlerdir, standart değerlerle karşılaştırılma veya aynı hastanın gelişen ölçüm değişikliklerinin ölçülmesinde kullanılır.

1) Vücut ağırlığı: Hastanın vücut ağırlığı ideal vücut ağırlığı ile (kabul edilmiş standart değerlerle) karşılaştırılır.

2) Triseps cilt kalınlığı: Non dominant kolda olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasında özel bir aygıt olan kaliper ile ölçüm yapılır.

Amaç cilt altı yağ dokusunun kalınlığını değerlendirmektir. Erkeklerde 10 mm'den kadınlarda 13 mm'den olması beslenme yetersizliğini gösterir.

3) Üst kol çevresi: Olekronon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hem yağ dokusu hakkında bilgi verir. Kadınlarda 18 cm erkek 20 cm altı patolojik kabul edilir.

• Serum albumin: Normal kan düzeyi 3.5-50 g/dl olan albuminin yarılanma ömrü 18 gündür. Aynı zamanda mulnitrusyon dışında düşük bulunabilmesi, bütün vücut sıvılarına geçip geniş bir dağılım sergilemesi sebebiyle ancak kronik malnutrisyon halinde bilgi verici bir ölçümdür. Hassas bir kriter değildir.

-Transferin yarılanma ömrü: 3 gündür. Extravasküler değeri çok küçük olması nedeniyle değerlendirilmede hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. Normal değeri 180-200 mg/ml'dır. Demir metabolizmasında temel rol oynayan bu protein gliko protein yapısında beta globulindir ve vücudun total demir bağlama kapasitesini yansıtma açısından önemlidir.

-Retinal bağlayan protein: Yarılanma ömrü 12 saat kadar olduğu için vücutta olan değişiklikleri kısa sürede yansıtır. Normal düzeyi 2.6-7.2 mg/ml'dir. Ancak glomerüllerden filtre olabilmesi böbrekte metabolize edilmesi ya da böbrek yetmezliklerinde akümüle olması nedeniyle yüksek bulunması yanıltıcı olabilir.

• Azot dengesi: 24 saatte atılan nitrojen (azot) miktarının alınanlardan fazla olması (-) azot dengesini gösterir.

Normalde nonprotein enerji vücudun azot üretimini sağlar. Malnutrisyonda enerjinin fazla verilmesi azot sağlanmasında önemli etkiye sahiptir. Verilen nonprotein enerji (Khvelipit) ihtiyacı karşımamaya yetmez ise vücut proteinleri kullanmaya başlar. 6.5 gr protein ütilize olunca 1 gram N açığa çıkar. Bu nedenle ideal kalori gereksinimi 150 cal/gr nonprotein enerjiye 1 gr N verimini gerektirir. Stres durumunda bu ihtiyaç artacaktır. Bu gibi hallerde 100-200 cal/gr oranında bir ihtiyaç gerekebilir. kalori vücut azotunu daha fazla korur. Yeterli enerji verilmediği takdirde protein gerektiğinden fazla verilse bile efektif azot korunması sağlanmaz.

a) ÜRE-nilrojen extresyonu: Hastanın 24 saat içinde idrarla extrete ettiği ürenin nitrojen olarak ifadesidir. Hastanın içinde bulunduğu metabolik stress ile ilgili ipuçları verir. Hipermetabolizmanın belirlenmesi ve klasifikasyonu amacı ile kullanılır.

b) Üre-kreatin oranı: Hastanın 24 saat içinde extrete ettiği ürenin kreatinine bölünme ile ölçülür. Diyetteki proteinin yeterliliği ile ilgili bilgi verir.

c) Kreatinin-boy indexi: Somatik protein dokusunun indirek göstergesidir. 24 saate extrete edilen kreatininin aynı boya sahip sağlıklı hem cinsinin 24 saat içinde extrete ettiği kreatinin değeri ile karşılaştırılmasıdır.

III) İmmünolojik testler

Beslenme bozukluğuna bağlı gelişen immünolojik değişikliklerin saptanması esasına dayanır. Bu amaçla tüberkülin, candida albicans, streptokinase, dermatophyton gibi antijenler kullanılmaktadır. Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. Lenfosit sayısında 1200 mm³ altında olması da bir kriterdir.

Sonuç olarak,

- İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybeden

- Serum albumini 3 g/dl altında olan

- Serum transferin 150 mg/dl altında olan

• Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış.
• Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar nutrisyonel destek almalıdır.

ENERJi GERESİNİMİNİN SAĞLANMASI

Klinik nütrisyonun ana amaçlarının başında organizmanın enerji gereksiniminin sağlanması gelir. Bazal enerji ihtiyacı birçok faktörlerden etkilenir. Yetersiz enerji verimi halinde malnutrisyon gelişirken aşırı miktarda beslenim halinde hasta için olumsuz sonuçlarla karşılaşılabilir. Overfeeding yapıldığında fazla enerji, sıvı, yetmezliğe ve yağ birikimi oluşumuna yol açar. Bu nedenle ideali kalori açığının kapatılması ya da bunun %80'inin karşılanması olmalıdır.

Enerji gereksiniminin hesaplanması Günlük istirahat enerji tüketimi sağlıklı kişilerde 25--30 k cal/kg dır. Bu miktar normalde %40-45 karbonhidrat %40-45 yağ ve %10-20 oranlarında proteinlerden sağlanmaktadır.

Reanimasyon kliniklerinde tedavi gören hastaların büyük bir bölümünü, ağır postoperatif vakalar, travmalar ve sepsis vakalar oluşturur. Bu hastalarda hiperkatabolik ve metabolik bir süreç söz konusudur. Yine ağır geniş yanıklı olgularda da metabolik ihtiyaç artmıştır. Enerji gereksinimi hesaplanırken bunlar gözönüne alınmalıdır.

Postoperatif dönemde ya da travmada eskiden hiperelimentasyon adı altında uygulanılan 5000-6000 k cal/günlük nutrisyon programının gereksiz olduğu bu hastalarda KC fonksiyon bozukluğu ve/veya KC yağlanması gibi olumsuz sonuçlara yol açtığını artık bilmekteyiz. Birçok araştırmada çok ağır ylanıklar dışında genellikle enerji tüketiminde artışın %10-50 arasında sınırlı kaldığı gösterilmiştir. Diğer taraftan akut fazı geçirmiş yoğun bakım hastalarında metabolik hız zamanla normal düzeye düşmektedir. Aynı zamanda kas gevşeticilerin nöroleptik, sedatif, hipnotik ajanların kullanılması enerji gereksinimi azalmaktadır.

Ampirik formüller yardımı ile enerji tüketiminin saptanması:

1) BMH (Bazal metabolizma hızı):

Nötral, optimal sıcaklıkta 12 saatlik bir açlığı takiben sabah uyanınca hesaplanan enerji harcanımını gösteren bir ölçümdür. Çeşitli şekilde formüllendirilmiştir.

Bunların arasında ençok kullanılan vücut ağırlığı, boy, yaş ve cinsiyet parametrelerini içeren Harris Benedict eşitliğidir.

erkeklerde BMH=66.5+(13.7kgVA)+5.00 cm Boy: 6.78 yıl yaş

kadınlarda BMH=65.0+(9.56kgVA)+1.85 cm Boy: 4.68 yıl yaş

Formülde bulunan rakamın %10 fazlası istirahat enerji tüketimini vermektedir. Hastanın patolojisine göre değişik oranlarda aktivite faktörü ya da düzeltme faktörü adı verilen miktar eklenerek aktüel enerji tüketimi hesaplanır. Eklenmesi gereken miktarla patolojilerine göre şu yüzdededir.

Minör cerrahi giritimlerde %10-15

Majör cerrahi giritimlerde %15-30

Vücut ısısı (1° C için) %10

Sepsis %20-50

Kafa-beyin travması %20-40

Ağır poli travma %20-50

Yanıklar %10-90

Son yıllarda güncellik kazanan ve daha yaygın uygulanan Schofield eşitliği ve buna göre enerji gereksiniminin saptanması.

2) indirekt Kalorimetri:

Metabolizmada harcanan O₂ ve üretilen CO₂ miktarının saptanması, belirlenmiş bir eşitliğe göre enerji tüketiminin hesaplanması bu yöntemin esasını oluşturur. Bu ölçüm spontan soluyan hastada kolay değildir. Bu hastalardan canopy başlıkları yardımı ile ölçümler yapılabilirse de hata payı yükselir ve uygulanım zordur.

Mekanik ventilasyon desteğindeki özel cihazlarla kolayca ölçüm yapılabilirsede, pahalı olması nedeniyle rutin uygulanımı zordur.

indirekt kalorimetri yöntemi ile enerji tüketiminin (EE Energy expenditure) hesaplanması şu şekilde olmaktadır.

EE (KCal/gün): 3.586 VO₂ (1/gün)+1.443VCO₂ (1/gün)

Aktüel enerji tüketiminin en sağlıklı indirekt kalorimetri ölçümleri ile elde edilebileceği kabul edilmektedir.

3) Kardiyak debi ve arteriyovenöz O₂ farkından enerji tüketiminin hesaplanması: Pulmoner arter kateteri konulan hastalardan alınan arteriyel ve mikst venöz kan örnekleri ile O₂ kontentinin saptanması sorun teşkil etmez. Bu yöntemde arteriovenöz O₂ farkının diğer bir ifade ile tüketilen O₂ miktarının her bir lt'sının 4.80 kcal'ye eşdeğer olduğu kabul edilir. Bu yöntem uygulanılarak yapılan ölçümler normal oranlarda karışım nutrisyonel diet uygulanan hastalar için geçerlidir. Hata payı yüksektir.

ENERJİ İHTİYACININ KARŞILANMASINDA KALORİ KAYNAKLARI

Metabolizmada harcanan enerji KH, yağ ve proteinlerin okside olmaları ile açığa çıkan enerjiden sağlanır. 1 gramlarının okside olmaları ile oluşan enerji miktarına kalorik değer adı verilir. KH'ların ve proteinlerin kalori değeri yaklaşık 4, yağların 9 kcal/g'dır.

KARBONHİDRATLAR

Nonprotein kalori kaynağının önemli bir grubunu teşkil eder. Kritik hastalarda yeterli protein sağlandığı durumlarda KH kullanılır, nitrojeni tutar ve nitrojen açığını restore etmede yağdan daha efektiftir.

Glukoz organizmanın temel yakıt maddesidir. SSS ve kan hücreleri gibi bazı hücrelerin metabolizması glikoza bağımlıdır. Beyin ve kan elemanlarında oksidatif forforilasyonun sürdürülebilmesi için günde yaklaşık 180 g glukoza gereksinim vardır. Bu glikoz exojen olarak besinlerden endojen olarak glukoneogenez yolu ile sentez edilir. Karbonhidratların aerop şartlarda yıkılmasında son ürün su ve karbondioksittir. Bu yıkım sırasında harcanan enerji CO₂ miktarına eşittir. Bu sebeple karbonhidrat metabolizmasında RQ (VCO2/VO2) 1.0'dır. Bu değer yağlarda (RQ=0.7) ve proteinlerde (RQ=0.8) dır.

Glukozun aneorop şartlarda yıkımı ile laktik asit ve purivik asit oluşur, laktik asidoz gelişebilir. Normalde glikoz alımı ile insülin salınımı artar. Exogen glikoz protein katabolizmasını yavaşlatır. 150-200 g dekstroz ile idrarla atılan azot miktarı yarıya düşer. Travma sepsis gibi stress durumlarında kan glukoz düzeyi belirgin şekilde artar. insulin düzeyi normal veya yüksektir. Hiperglisemi artmış glikoneogenez nedeniyle glukoz sentezinde hızlanma sonucu oluşur. Glukozun kullanımı ve glikozdan elde edilen enerji miktarında azalma olmamasına karşın, yağ oksidasyonundan elde edilen total enerji tüketimindeki pay artmıştır.

Bunun yanında aşırı dekstroz uygulamalarında okside olmayan glukozun bir kısmı yağlara dönüşerek KC'de yağlı dejenerasyona neden olur. insanda max glikoz utilizasyonu 4-5 mg/kg/dk'dır. Bu da 400-500 g dekstroza eş değerdir.

Parenteral beslenmede glukoz dışında fruktoz,le vüloz, sorbitol, ksilitol gliserol gibi KH'larda kullanılabilir. Glukozun bu kombinaslarla verimi halinde kan şekeri düzeyinin daha düşük olduğu ve daha az eksojen insüline gerek duyulduğu belirtilmektedir. Volüm yüklenimine sebep olmamak için %30-50 konsantrasyonlarda dekstroz kullanmak gerekir. Yüksek osmalariteleri damarlarda irritan olması, nedeniyle santral venöz yoldan verilmeleri gerekir.

LİPİDLER

Besinlerle alınan yağlar GiS'te entorositler tarafından şilomikrona dönüşür. lenfatik yolla taşınarak kana karışır. Parenteral nutrisyon için kullanılan emusyonlar (iVLE) yapı ve metabolizma açısından silomikrona benzer. Lipidlerin Klirensi endotelde bulunan lipoprotein lipaz enzimi kontrolündedir. Metobolizmada rol oynayan diğer proteinde hormon-lipazdır. Bu enzim insülin ile inhibe olurken, katokolaminler ve glukogon ile stimüle olarak aktivitesi artar.

Trigliserid adipoz dokuda parçalanması ile 1 molekül gliserol üç serbest yağ asidi ortaya çıkar. Bu yağ asitleri reesterifiye edilebilir, bir kısmı ß oksidasyon yolu ile parçalanır.

Lipidlerin kalorik değerinin 9 kcal/g olması, iyi bir enerji kaynağı olması özelliğini kazandırır. Ayrıca lipit solüsyonlarının esansiyel yağ asitlerini ve yağda eriyen vitaminleri içermesi nedeniyle nutrisyonun önemli bir komponenti olarak kabul edilmektedir. Ayrıca yağ asitleri eikosonoidler, prostoglandinler, tromboksan ve prostasiklin sentezi için de esansiyeldir. Yine yağ asitlerinden linoleik asit hücre duvarı oluşumunda rol oynar.

Parenteral uygulama için hazırlanmış lipid preparatları yaklaşık 1µ çapında yağ partikülünden oluşan emulsiyonlardır ve genellikle soya ve ayçiçeğinden elde edilirler. Bu solüsyonlar stabiliteyi sağlamak için fosfolipid veya lesitin, izodansiteyi sağlamak amacı ile glukoz, sorbitol veya gliserol eklenmişti. %10'luk %20'lik konsantrasyon da hazırlandıkları hiperosmolar olmamaları nedeni ile periferik venden uygulanabilir. Nonproteik enerjinin %25-40'ı lipid emulsiyonları ile karşılanabilir.

IVLE (intravenöz lipid emulsiyonları) genel olarak uzun zincirli yağ asitlerinden (LCT=long chain triglyceride) oluşan trigliseridlerdir. 10-16 karbon atomuna sahiptir. Orta zincirli trigliseritlerde (MCT) karbon atom sayısı 6-10 arasındadır. MCT karnitinden bağımsız iken LCT hücre içine girişi kornitine bağımlıdır.

MCT fazla miktarı depolanmaz, aşırı kullanımı ketoasidoza neden olabilir. Genellikle emulsiyonlarda %50 konsantrasyonda MCT LCT ile kombine edilir.

Glukoz+lipid karışımların parenteral kullanımlarında termogenezisin, katekolamin salınımının ve CO₂ prodüksiyonunun azaldığı gösterilmiştir. Lipid oxidasyonun derecesine göre RQ düşer. Bu hiperkapnik hastalarda bir avantaj oluşturabilir.

Günlük 3 mg/kg/gün, total enerjinin %80'inden fazlası kullanıldığı durumlarda kolestazis, hepatik steatoz gelişebilir. Lipitlerin humoral ve hücresel immün fonksiyonları deprese eder. Kemolaktik cevap ve fagositozda bozulmaya yol açar. Bunun yanında omega-3 yağ asidi immün cevabı arttırabilir.

PROTEİN GEREKSİNİMİNİN KARŞILANMASI

Protein doku ve kan proteinlerinin, protein yapısındaki enzim ve hormonların sentezi yönünden büyük önem taşır. Vücut proteinlerinin sabit olmayıp sürekli yıkım ve yenilenme ile dinamik bir denge içindedir.

insanda proteinlerin yapıtaşlarını oluşturan 20 a.a.'in 8'i esansiyeldir. Protein yıkımı ile protein yapısındaki azot ve azotlu bileşikler şeklinde atılır. Artık bileşiklerdeki 1 azot 6.25 gr proteinin yıkıldığını gösterir. Oluşan azotlu bileşikler, daha çok idrarla bir kısmı GiS yolu ile atılır. Atılan total azot miktarı 24 saatte idrarla atılan azota 2 g ilavesi ile bulunur (ek fecesle atılan miktardır). Normal erişkinlerde günde 8-10 gr'dır ve azot dengesi 0'dır. Pozitif olması anabolik durumu, (-) olması net protein kaybını gösterir.

Stress anında azot dengesi belirgin olarak (-)'dir. Yeterli enerji desteği sağlanması ile negatif denge olabildiğince düşük tutulmalıdır.

Normal kişilerde günlük protein gereksinimi 0.4-1.0 gkg'dır. Bu ihtiyaç çocuklarda daha fazla yaşlılarda daha azdır. Protein desteği sağlanır, azot dengesi de korunurken en önemli nokta proteinlerle birlikte enerjinin KH, lipitlerle birlikte sunulmasıdır. Bu destek yeterli değilse istenen protein sentez düzeyi sağlanamaz. Parenteral kombinasyonlarda esansiyel ve nonesansiyel a.a.'ler kullanılar. Böbrek yetmezliğinde yanlız esansiyel olan karışımlar tercih edilir.

Proteinlerin yapı taşlarında olan dallanmış zincirli a.a.'ler kasta protein sentezini hızlandırır. Standart aminoasit solüsyonlarında dallanmış zincirli aminoasitler (DZAA) %29-25 oranında yer almaktadır. Son yıllarda DZAA'lerden zenginleştirilmiş solüsyonlarla protein sentezinin arttırabileceği negatif azot dengesini azaltabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca ensefalopatili hastalarda DZAA'ler kullanımın klinik tabloyu düzelttiği kabul edilmiştir. Arjinin immün sistem modülatörü gibi etki göstererek immün korunmada etkili olduğu öne sürülmektedir.

OLİGO ELEMENTLER, VİTAMİNLER, ELEKTROLİTLER

Uzun süreli parenteral nutrisyon uygulanımlarında oligo elementler ve elektrolitler yeterince verilmelidir.

Bu elementler,

Na ,K, Ca Fe, Zn, Mg Cu, Cr, l, F, Mn, Se, Cr, Co,P

Vit A, D, E,K,C, Vit B1, B2, B3, B6, B8,B12 folikasit

KLINİK NUTRİSYONUN UYGULAMA ŞEKİLLERİ

Parenteral ve enteral yollarla uygulanabilir. Temel prensip olarak enteral nütrisyonun kontrendike olmadığı ve bu yolla nutrisyonun yeterince sağlanabildiği durumlarda enteral yol tercih edilmesidir. Enteral beslenme kontrendike ise total parenteral nutrisyon uygulanır.

ENTERAL NUTRİSYON

En efektif nutrisyon desteğini sağlamak için hastaya göre uygun formül seçilmelidir. Bu seçim şu şekilde olmalıdır.

1) Hastanın değerlendirilmesi: Geçmitte ve halen varolan medikal problemler, nutrisyonel durumu ve gereksinimi, sindirim ve absorbsiyon kapasitesi, yaş hidrasyon durumu, renal, pulmoner hepatik fonksiyonları göz önüne alınmalıdır.

2) Enteral formülün değerlendirilmesi: KH lipit, protein kompozisyonu, lif içeriği, elektrolit, vitamin, element içeriği, kalori/nitrinojen oranı, bakteriyolojik güvenliği, maliyeti, fizik karakteristiği (osmolarite, renal solid yük, pH, rezidü, viskozite, kalorik yoğunluk) değerlendirilmelidir.

KH içeriği: Beslenme solüsyonunun osmolarite ve tatlılığına katkıda bulunan KH formları monosakkarit (glukoz), disakkarid (sukroz, laktoz, maltoz) ve oligo/polisakkaritleri (mallodekstrin mısır şurubu, tahıl solidleri, blenderize meyve ve sebze) içerir. Daha küçük molekül ağırlığı daha tatlı ve daha hiperozmolol ürüne yol açar.

Sukroz, maltoz ve laktozu kapsayan disakkaritler intestinal mukozada hidroliz için disakkaridoza ihtiyaç duyarlar. Disakkaridoz üretimi hastalıklar sırasında azalabilir. Bu durumda sukroz ve maltozun sindirimi hızlı olduğundan etkilenmezken laktoz yavaş hidrolize edildiğinden, laktoz intoleransı gözlenebilir. Bu nedenle birçok formüle laktoz konmaz.

Nişastanın ozmalariteye katkısı azdır. iyi tolere edilir, kolay sindirilir, fakat insolubl olması nedeniyle invitro parsiyel hidroliz ile olutan maltodekstrin formunda enterol formüle ilave edilir.

LİPİD içeriği: Formüllerin lezzet ve tat alma duyusunu arttırırlar. Suda erimediklerinden ozmolariteye katkısı azdır. Lipitlerin kaynağını mısır yağı, soya fasulyesi yağı, ayçiçek yağı, hindistan cevizi yağı, lesitin ve tam süt oluşturur.

• I sature kısa-zincirli yağ asitleri

• -orta zincirli yağ asitleri (MCT)
• -uzun zincirli yağ asitleri (LCT)

II II moniansature palmitoleik asit ,oleik asit II moniansature palmitoleik asit ,oleik asit

III III poliansature omega 3 (linolenik asit) ,omega 6 (linolenik asit) III poliansature omega 3 (linolenik asit) ,omega 6 (linolenik asit)

MCT'ler LCT'lere oranla daha fazla suda erir. Absorbsiyonları için hiç ya da çok az pankreatik lipoz aktivitesi ve sofra tuzu gerektirir. Bu nedenle absorbsiyon bozukluğu halinde önemli bir enerji kaynaığıdırlar. Fakat esansiyel yağ asitlerini sağlayamazlar. MCT'ler KC'de metabolize edildiğinde ve ketojenik olduğundan sirotik hastalarda ve hiperosmolar diabetik sendromda yüksek oranda kullanımı sakıncalıdır. Çünkü KC'in 8 karbonlu yağ asitlerini temizleme yeteneğinde kaybolma oktanoate miktarında artmaya ve hepatik ensefalopatiye benzer bir tabloya yol açar.

Omega 3 ve 6 esansiyeldir. Günlük gerekli miktar total kalorinin %1-2'si omega 6, %2-0.3'ü omega 3'ten sağlanmalıdır. Omega 6 pekçok sebze yağında, omega 3 soya fasulyesi yağı, bezir yağı, buğday tohumu ve cevizde bulunur. Omega 6 yeterli alımının immün fonksiyonlar için önemlidir.

Yapısal lipitler; enteral formüllerin yeni komponentidirler. MCT'lerin transesterifikasyonu ile oluşturur. Yüksek oranda LCT ile ilişkili immün supresyonu önlemeye yardım edeceği ileri sürülmektedir.

PROTEİN KAYNAĞI

Enteral formülün en önemli komponentlerindendir. Baz % kalori alındığında formüller şöyle sınıflandırılabilir.

- Dütük proteinli (£ %10) renal yetmezlik gibi protein kısıtlaması gerektiren durumlarda

- Standart proteinli (%11-15) artmış protein gereksinimi olmayan hastalarda

- Orta derecede yüksek proteinli (%16-20)

• Yüksek proteinli (> %20)

Son iki grup travma, yanık gibi artmış nitrojen gereksinimi olan hastalarda kullanılır. Enteral formülde 3 tip protein bulunur.

1) intakt protein (et, süt, kazeinat, laktoalbumin, soya protein, isolat vb): Orjinal formdadırlar. Büyük molekül ağırlıkları nedeni ile formülün osmolaritesini çok az etkilerler. Ancak absorbsiyonları için pankreatik proteaz ve fırça kenar peptidazlar ile küçük aminoasitlere parçalanmaları gerekir.

2) Hidrolize proteinler (peptidler, hidrolize kazein, soya, laktoalbumin): intakt proteinlerin hidrolizi ile sağlanır. Hidrolizin son ürünleri dipeptit, tripeptit, oligopeptit ve aminoasitleri içerir. Oligopeptit fırça kenar proteozları ile yıkılarak, tripeptitler ve dipeptitler doğrudan absorbe edilebilir.

3) Kristalin aminoasitler: Absorbsiyonları enzimatik aktivite gerektirmez. Ancak Na varlığına gerek duyarlar. Ayrıca vücutta L formları kullanıldığı için enteral formüle bu şekilde ilave edilir. Formülün ozmolaritesine katkıda bulunurken tadını karşıt yönde etkilerler.

LİF İÇERİĞİ

Diyete lif ilavesi ile tu etkiler olutur;

1. Kabul edilebilir gaz üretimi ile iyi tolere edilir.

2. ince barsaklarda potansiyel olarak su, elektrolit ve mikronütrient artmış absorbsiyonu ile sonuçlanan geçiş süresini düzenler.

3. intestinal mikroflora tarafından kısa zincirli yağ asitlerine fermente edilerek kolonositlere enerji sağlar.

4. ince ve kalın barsak bütünlüğünü korumaya yardımcı olur.

5. Mikroflorayı düzenlemeye yardımcı olur. Gr (-) patogenlerin aşırı artışına engel olur.

6. Bakteriyel translokasyonun önlenmesinde rol oynar.

7. intestinal geçiş zamanı normalizasyonu ile dışkı kütlesi ve sıklığı üzerine yararlı etkileri mevcuttur.

Lifler insolubl ve solubl yapıdadır. insolubl lifler sututor ve fekal kitleyi arttırır. Aynı zamanda konstipasyonu önlediği, intestinal fonksiyonları iyileştirdiği ve intestinal geçiş süresini düzenlediği öne sürülür. Bu grupta ensık kullanılan soya polisakkaritleridir. Bunların berrak fonksiyonlarına (+) etkileri yanında formülün viskozitesine minimum etkiye sahiptir ve kolonik bakterilerce kısmen fermente edilebilirler.

Solubl olan misilaj ve pektin gibi lifler çekumda hızla ve tama yakın anaerobic mikroflora tarafından fermente edilir ve kısa zincirli yağ asitleri oluşur. Bu yağ asitleri kolonun yapı ve fonksiyonu için gereklidir.

Klinik kullanımda dikkat edilmesi gereken bir noktada total diyet lif (TDF) içeriğidir. Örneğin; soya polisakkaritleri %75 TDF içerirler. Enteral formül 20 gr soya polisakkariti içeriyorsa yaklaşık 15 gr TDF içeriyor demektir. Ticari ürünlerde genellikle lif içeriği TDF olarak belirlenir.

Önerilen günlük lif alımı 1-13 gr/1000 kcal'dır. Lifin miktarının artışı mineral absorbsiyonunu azalttığından aşırı miktarlar tavsiye edilmemektedir.

ELEKTROLİT, VİTAMiN ve ESER ELEMENT İÇERİĞİ

Renal ve hepatik formüller haricinde tüm ürünler vitamin elektrolit ve eser element için önerilen günlük alımın %100'ünü karşılayacak şekilde hazırlanmıştır. Son zamanda immunonütrisyon konusundaki ilgi alanlarından birini ß karoten oluşturmaktadır. ß karotenin naturel öldürücü hücrelerin sitotoksisitesini, T helper hücre düzeyini ve immün yanıtı arttırabildiği ileri sürülmektedir.

PROTEİN DIŞI KALORİ, NİTROJEN ORANI

Özel formüller hariç genelde 150/1'dir. Proteinlerin kısıtlandığı durumlarda bu oran artmakta, stress formülleri gibi proteinin yüksek olduğu durumlarda 100/1 kadardır.

Osmolarite (osm): Yüksek molekül ağırlıklı proteinler ve KH'lar formülün osmolaritesine peptid amino asitleri baz şekerler ve elektrolitlerden daha az katkıda bulunur. Solüsyonun konsantrasyonu osmolariteyi etkiler. Kalorik olarak yoğun formüller daha hiperosmoaldir. Mevcut ürünlerin osmolariteyi 270-700 m osm/kg H₂O arasında değişir.

Renal solüt yük: Primer olarak protein, Na, K, Cl içeriği ile belirlenir. Yüksek solüt yük daha fazla zorunlu su kaybına yol açar. Bu yüksek proteinli rejimlerin kullanıldığı geriyatrik ve pediyatrik hastalarda önemlidir. Yine renal fonksiyonlar, bozuk veya ateş, diare kusma ve yanık nedeni ile artmış su kaybı olanlarda renal solüt yük gözönüne alınmalıdır.

pH: pH'sı 3.5'ten az olan solüsyonlar gastrik motiliteyi azaltır.

Rezüdü: Düşük rezidülü diyetler dışkı kitlesinde azalma ve konstipasyon ile sonuçlanır.

Viskozite: Lif içeren formüller ve kalori yoğunluğu yüksek olanlar daha viskoz olma eğilimindedirler. Ayrıca viskoz karışımlar için daha geniş çaplı enteral tip gerekliliğini ve bunun da hastayı rahatsız edebileceği bilinmelidir.

Kalorik yoğunluk: Formülün ünite volümü başına içerdiği enerji miktarı (kcal/ml) onun kalorik yoğunluğunu belirler. Pekçok ürün 1 kcal/ml içerir. Ancak 1.5 veya 2 kcal/ml içeren formüllerde vardır.

ENTERAL FORMÜLLERİN SINIFLANDIRILMASI

1. Polimerik formüller

2. Elemental diyet olarak tanımlanan kimyasal olarak sindirilmiş formüller

3. Hastalığa özel formüller

4. Spesifik içerikli formüller

5. Modüler içerikli formüller

6. Oral destek formülleri

7. içecek formülleri

8. Pediatrik formüller

1.Polimerik formüller:

En yaygın olarak bilinen ve kullanılan formüllerdir. KH, yağ ve proteini büyük molekül formlarında içerdiklerinden normal sindirim ve absorbsiyon süreci gerektirirler, bu nedenle intestinal fonksiyonları normal ya da normale yakın hastalarda kullanılır.

Nitrojen kaynağı olarak intakt protein (kazein ve soya proteini); enerji kaynağı olarak genellikle mısır nişasta hidrolizatı ve trigliseritler içerir. Bazı ürünlerde LCT, bazılarında LCT ve MCT birliktedir.

Çoğu düşük rezidülü, bazıları ise lif içeriklidir. Genellikle likit formdadırlar. Damak zevkine uygundur ve oral destek için kullanılabilirler.

2. Elemental formüller:

Genelde nutrient malabsorbsiyonu olduğu bilinen ya da düşünülen hastalara verilir. Nitrojen kaynağı olarak hidrolize proteinler L-amnoasit karışımı, enerji kaynağı olarak nişastanın enzimatik hidrolizi ile oluşan zihcir maltodekstrin ve az miktarda trigliserit içerir. Bazıları LCT yanısıra MCT içerir. Likit ve toz formları vardır. Lif içermezler.

3. Hastalığa özel formüller:

a) Hipermetabolizma ve stress formülleri; çoğu nutrisyonel olarak tam ve polimerik yapıdadırlar. 1.5-2 gr/kg olacak şekilde yüksek protein içeriğine sahiptir ve nonprotein kalori/nitrojen oranı 125/1'dir. Kullanım sırasında kalorik olarak daha yoğun ürünlerin yüksek osmolariteye sahip olması nedeni ile dehidratasyon ve azotemiye neden olabilecekleri unutulmamalıdır. Yüksek konsantrasyonlarda dallı zincirli aminoasit içeren formüller hipermetabolik hastalar için düzenlenmiştir.

b) Hepatik yetmezlik formülleri; bu hastalarda genelde metionin ve aromatik aminoasitler artar iken dallı zincirli aminoasitlerin normalin altında olduğu anormal bir plazma aminoasit paterni mevcuttur. Bu nedenle bu hastalara uygun dallı zincirli aminoasit oranı yüksek enteral formüller (%47-50) geliştirilmiştir.

c) Renal yetmezlik formülleri; stabil diyaliz gerektirmeyen hastalar için dütük proteinli, kalorik olarak yoğun, dializ hastaları için ise protein ve kaloriden yoğun formüller bulunur. Renal yetmezlikte A, C, D, Vit, pridoksin folik asit, fosfor, magnezum ve potasyum atılımı değişmiştir. Bu formüllerde fosfor, potasyum, vitamin A ve D azaltılmış vit B ve folat arttırılmıştır. Yeni formüllere histidin, arginin, taurin ve karnitin eklenmiştir.

d) Pulmoner yetmezlik formülleri; karbondioksit üretimini ve solunum kat sayısını azaltmak amacı ile enerji kaynağı olarak lipit oranı arttırılmış KH oranı azaltılmış formüllerdir.

4. Spesifik içerikli formüller:

Organ fonksiyonlarını iyileştirmeye ve immün fonksiyonları arttırmaya katkıda bulunmak amacı ile hazırlanan formüllerdir. Bu formüllerin çoğu polimerik yapıda ve likit formdadır.

a) Glutamin; klasik olarak esansiyel bir amino asit değilsede, stress sırasında hızlı tüketimi sonucu esansiyel hale geldiği düşünülmektedir. Glutamin;

- iskelet kaslarından visseral organlara nitrojenin temel taşıyıcısıdır.

- Amonyak olutturarak asit baz dengelenmesine yardımcı olur.

- Nükleik asit, nükleotid aminoteker ve glutatyon prekürsörüdür

- Enterosit, makrofaj ve lenfosit gibi hızla prolifere olan hücrelerin primer yakıt kaynağıdır.

Glutamin desteğinin intestinal permeabilite bozulmayı önlediği, mukozal yapı ve fonksiyonları koruduğu ileri sürülür.

b) b) Arginin; metabolik stresste esansiyel hale gelir. b) Arginin; metabolik stresste esansiyel hale gelir.

- Hipofizer büyüme faktörü, prolaktin, insülin benzeri büyüme faktörünün salınımında rol oynar.

- Nitrik oksit prekürsörüdür.

- Kollagen sentezini arttırır.

- immün fonksiyonları düzenlediği ileri sürülür.

c) Nükleotidler; vücutta kofaktör nükleik asit prekürsörü olarak nükleotidlerin enteral formüle eklenmesi ile,

• immün fonksiyon olarak artma
• intestinal fonksionların ve morfolojisinin derlenmesinde artış saptanmıştır.

d) Omega 3 yağ asitleri

- Yanıklarda surviyi arttırdığı

- infeksiyöz komplikasyonları azalttığı

- immunosupresyonu azalttığı gösterilmiştir.

e) Taurin; infant ve çocuklar için esansiyeldir. Sisteinden sentez edilir. Fakat metabolik stress anında metioninin sisteine dönüşümünün sınırlı olduğu gösterilmiştir.

- Normal retinal gelişme için önem taşır.

- Trombosit agregasyonunu azaltır.

- Antioksidaz özelliği mevcuttur.

- Nötrofil fonksiyonlarına yardım eder.

5. Modüler içerikli formüller:

Bazı hastalar için mevcut formüllerin kompozisyonu uygun olmayabilir protein ve enerji alınımını arttırmak amacı ile modüler diyet gerekebilir. Bu formüle makro nütrietleri tek tek ya da nadirende kombine olarak içerir toz ve likit formda bulunabilir. Hastanın günlük enerji ve protein gereksinimine uygun şekilde almakta olduğu diyete ilace olarak kullanılır.

6. Oral destek formülleri:

Oral gıda alabilen ancak günlük nütrisyonel gereksinimin tamamını alamayan hasta grubu için planlanır. Daha çok major operasyon geçirenler, yaşlı hastalar, KOAH'ı olanlar ve kanser hastalarında gerekmektedir.

Bu tür ürünler nutrisyonel olarak tam ekilde tanımlanmazlar. Genellikle 200-250 ml'lik likit formundadır. Çoğu laktoz, gluten ve lif içermez. Yüksek protein yüksek enerji şeklinde polimerik yapıda formülarize edildiğinden intestinal fonksiyonu normal hasta grubunda kullanılır. Damak zevkine uygunluğu oral alındığı için önemlidir.

7. içecek formülleri:

Solid gıda alamayan intestinal fonksiyonları yeterli hastalarda günlük gereksinimi karşılayacak şekilde hazırlanır. 15-2 lt'lik lif içermeyen fomüllerdir. Damar zerkine uygundur.

8. Pediatrik formüller:

Polimerik yapıda likit formdadırlar. Erişkinler için hazırlanan formüllerden farklı olarak daha düşük elektrolit ve renal solid yük, daha fazla Ca, fosfor, Demir, taurine ve vitaminler içerir.

Enteral nutrisyon

1. Oral

2. Nazogastrik tüp

3. Nazoduedonal tüp

4. Nazojejunal tüp

5. Gastrostomi yolu ile

6. Jejunostomi yolu ile uygulanabilir.

Enteral nutrisyonun komplikasyonları

I) Mekanik komplikasyonlar

- Nazofaringeal irritasyon ve inflamasyon

- Mukoza erozyonları

- Tüp tıkanması ve yerinden çıkması

- Otitis

- Aspirasyon ve pulmoner infeksiyon

II) GIS komplikasyonları

- Bulantı, kusma, diare

- Abdominal distansiyon ağrı

- Konstipasyon

- Rejürgitasyon

III) Metabolik komplikasyonlar

- Dehidratasyon

- Hiperglisemi

- Hipernatremi

- Hiperpotasemi

- Hipopotasemi

- Hipofosfatemi

ENTERAL NUTRİSYONUN KONTREDİKE OLDUĞU DURUMLAR

-Mekanik barsak obstrüksiyonları

-Paralitik ileus, peritonit

-Önlenemeyen kusma, diare

-Malabsorbsiyon sendromları

-Akut pankreatit

-Enflamatuvar barsak hastalıkları

TOTAL PARENTERAL NUTRİSYON

Enteral nutrisyon uygulanamayan hastalarda seçilecek bir metoddur. TPN uygulanılan hasta özel bakım ve takip ister. Hastanın klinik durumu, mevcut patolojileri ve metabolik fonksiyonları gözönünde bulundurulmalıdır. Uygulamada infüzyon pompaları yardımı ile kontiniu infüzyon 24 saatte olacak şekilde yapılmalıdir.

Kullanılacak solüsyonlar; sadece günlük ihtiyaçları karşılamak amacı ile değil beraberinde organizmada normal büyüme, gelişmeyi devam ettirebilmek, strese karşı uygun cevabın verilebilmesini hedeflemelidir. Enerji kaynaklarını şu şekilde sıralayabiliriz.

Glikoz

Parenteral beslenme solüsyonlarının primer KH kaynağını oluşturur. Fizyolojik bir maddedir. Santral infüzyon için yüksek konsantrasyonlarda kullanılabilir. Ayrıca kolay elde edilebilir ve ucuzdur. Kalori kaynağı olarak lipitlerle kombine edilmelidir.

insanda maksimum glukoz utilizasyonu 4-5 mg/kg/dk'dır. Her gram glikoz 2.4 kcal sağlar. Yeterli glikozu verebilmek ve volüm yükünden kaçınmak amacı ile hipertonik solüsyonlar halinde hazırlanır. Standart parenteral beslenme solüsyonlarının %25-35'i glikoz ihtiva eder ve bu solüsyonların osmolariteleri 1200-1700 mosm/lt'dır. Periferik ven ile verilebilecek maksimum glukoz konsantrasyonu %10'dur. Daha konsantre formları santral bir yolla uygulanabilir.

Fruktoz

Dextroza alternatif olarak kullanılan bir karbonhidrat kaynağıdır. Dextroza avantajları vardır. Uptake ve fosforilizasyona ihtiyaç duymaz, hiperglisemi ve glukozüri glukoz ile karşılaştırıldığında daha azdır.

Bunun yanında hızlı infüzyonunda laktik asidoz gözlenebilir. Ayrıca laboratuvar olarak ölçüm yapmak güç olabilir.

Lipitler

Kalori kaynağı oluşturmak ve esansiyel yağ asitlerini sağlayabilmek için kullanılırlar. Yağ asit eksikliğini önlemek için günlük kalori alınımının %4-10 yağ emülsiyonu olmalıdır. 1 gr yağ emülsiyonu 9 kcal enerji sağlar. %10'luk ve %20'lik yağ emulsiyonu sırayla 1.1 kcal/ml ve 2.0 kcal/ml enerji sağlar. Parenteral solüsyona lipit eklenimi ile hepatik disfonksiyon insidansı ve CO₂ oluşumu azalır. Çünkü lipit metabolizasyonu sırasında daha az O₂ kullanılır ve daha az CO₂ üretilir.

Lipit emulsiyonları genellikle safflower veya soybean yağından elde edilir. Soybean ile kıyaslandığında safflower yağı daha fazla linoleik asid ve daha az linolenik asit içerir. Saflaştırılmış bitkisel yağlar gliserin ile emulsifiye edilerek isoosmotik hale getirilir. Fosfolipitleri stabilize etmek için yumurta eklenir.

Parenteral lipit uygulanımı sırasında ateş, döküntü, göğüs ve sırt ağrısı gibi allerjik belirtiler görülebilir. Az olarakta koagülasyon sisteminde bozukluklar, transaminaz ve alkalen fosfataz düzeyinde yükselme izlenebilir. Allerjik reaksiyonlar için önceden test dozu uygulanabilir. bunun için adultlarda %10'luk emulsiyon 1 ml/min çocuklarda 0.1 m/min 15.30'dakikada verilip kliniği değerlendirilir. Daha sonra %20'liğe geçilebilir.

PROTEİNLER-AMiNOASİTLER

Parenteral beslenme amacı ile aminoasit kaynağı olarak kan ve plazma kullanmak uygun değildir. Bunlarda proteinlerin parçalanımı uzun sürer.

D-aminoasitler protein metabolizmasında nonspesifik azot kaynağı olarak kullanıldığından ve ketoasitlere parçalandıktan sonra reanine olduğundan D-L aminoasitleri (rasemik karışım) kullanmak mümkündür ve ucuzdur. Ancak bu rasemik karışımın bir bölümü böbrekler yolu ile hiç kullanılmadan atıldığı için günümüzde daha çok endojen kullanıma hazır olan a.a.'lerden faydalanılmaktadır.

Proteinlerin biyolojik değeri; diyette bulunan ve normal azot dengesinin sağlanmasında yeterli olan miktarın resiprokal ifadesidir. Tam yumurta proteini 100 kabul edilerek bunun yüzdesi şeklinde ifade olunur. Biyolojik değer, endojen protein sentezi açısından ihtiyaç duyulana ne derece uyduğunu gösterir. Biyolojik değer ne kadar yüksekse verilmesi gereken protein miktarı o kadar azdır.

Böbrek yetmezliği durumlarında yanlızca sekiz esansiyel aminoasit ve L-histidin içeren solüsyonlar verilir. Hastada birikmiş olan üre esansiyel olmayan aminoasitlerin sentezinde kullanılır ve serum üresi azalır. Hemodiyalizin önemli aminoasit kaybına yol açacağı unutulmamalıdır. Hastanın serum kreatin değeri yeterince stabilse esansiyel olmayan aminoasitlerde verilebilir.

KC hastalığında dallanmış zincirli a.a.'ten zengin solüsyonlar tercih edilmelidir. Çünkü;

- Dallanmış zincirli a.a. miktarı yüksek, aromatik aminoasit miktarı düşük solüsyonlar verildiği durumlarda beyne geçen dallanma a.a. miktarı artar, aromatik aminoasit miktarı azalır böylelikle beyindeki nörotransmitterlerin normalleşmesini sağlar (aromatik aminoasitleri nörotransmitterlerin ön maddesi rolünü üstlenir. Bu da KC koması gelişiminden sorumlu oktapamin, beta-feniletanolamin sentezini indükler).

• Amonyak üreye yeterince dönüştürülmez ve plazma amonyak düzeyi yükselir. KC yetmezliği vakaları hiperkatoboliktir ve bu a.a. ve protein katabolizmasının artmasına neden olur. Sonuçta meydana gelen amonyak hiperanonemiye şiddetlendirilir. Dallanmış zincirli aminoasitler amon yağı bağlayabilir. Substratlar sağlayarak plazma amonyak düzeyinin azaltılmasına önemli katkıda bulunurlar.
• Dallanmış zincirli a.a. lerin protein sentezini uyardığı ve protein parçalanmasını engellediği söylenmektedir.

İNVERT SUGAR

Eşit miktarda glikoz ve fruktoz içeren karışımdır. insüline duyulan ihtiyacın az olması ve hızla kullanılması nedeni ile glikozun hücre içine geçişi hızlanır.

SORBITOL VE KSILOL

Alkol şekerleridir. Parsiyel olarak insülinden bağımsızdırlar. Periferik dokular tarafından direkt olarak kullanılmazlar. Laktik asidoz hepatik yetmezlik hiperurisemiye yol açabilirler.

- Parenteral nutrisyonda maltol, gliserol, etonolünde kullanım da rolü vardır.

Uygulama tekniğine bağlı komplikasyonlar:

TPN metabolik gereksinimi düşük hastalarda periferik yolla uygulanabilir. Hastaların çoğunda ise santral katater yardımı ile uygulanır. Kateterizasyon sırasında pnomotoraks, hemotoraks, şilotoraks, hidrotoraks, arter ponksiyonu, kardiyak tamponant, trombozis olabilir. Geç komplikasyon olarak katetere bağlı enfeksiyon ve sepsis gözlenebilir.

2) Metabolik komplikasyonlar:

• Hiperglisemi: Glikoz içeren solüsyonların kontrolsüz kullanımı ile ortaya çıkar. Mevcut stress te bu komplikasyonun gelişimini kolaylatırır. Hiperglisemi sonucu glukozüri, osmotik diürez, hiperosmolar koma oluşabilir. Bu gibi sonuçlarla karşılaşmamak için glikoz içerikli sıvı uygulanırken kan şekeri takibi ve insülin ile nötralizasyonu dikkatlice yapılmalıdır.
• Hipoglisemi: Hiperglisemiden kaçınmak amacı ile uygulanılan insülin tedavisine bağlı ya da infüzyon sonlandırılımı ile oluşabilir. infüzyon sonlandırımı ile görülen hipoglisemiye post infüzyon hipoglisemisi denir. Bu stümüle olan endojen insüline salınımına bağlıdır.
• Hiperkloremik metabolik asidoz: Klorid ve monoklorid kristalize aminoasit solüsyonlarının aşırı kullanımına bağlı gelişir.

- Prerenal azotemi

- Hepatik disfonksiyon

- Kolestazis

- Aşırı CO2 üretimi

- Hipernatremi

- Hiperkalemi

- Hipokalemi

- Hiperkalsemi

- Hipofosfatemi

- Hiperlipidemi

- Pankreatit

- Yağ embolisi

- Anemi (Demir, folat, B12 eksikliği)

- Vitamin D eksikliği

- Vitamin K eksikliği

- Esansiyel yağ asid yetmezliği

- Hipervitaminozis A

- Hipervitaminosis D