 |
|
|
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI |
|
Sepsis |
|
|
|
|
|
|
Patogenez ve tedavide kaydedilen çok önemli gelişmelere karşın sepsis bugün önemini koruyan bir infeksiyon tablosudur. Bunca gelişmeye karşın özellikle tabloya şok belirtileri eklendiğinde en iyi merkezlerde bile mortalite halen çok yüksektir. Sepsis patogenezindeki gelişmeler kullanılan tanımlamaları yetersiz kılmıştır. Son yıllarda yapılan değişiklikler sonrası en sık kabul gören tanımlamalar şu şekildedir. İnfeksiyon : Patojen mikroorganizmaların kanda bulunması veya normalde steril olan dokuların invazyonuna inflamatuar yanıtın ortaya çıkması ile karakterize mikrobik fenomendir. Bakteriyemi : Kanda bakterilerin mevcudiyetidir. Virüs, parazit ve fungus mevcudiyetide benzer şekilde tanımlanabilir. (Fungemi, parazitemi, viremi) Kanda bakterilerin mevcudiyetidir. Virüs, parazit ve fungus mevcudiyetide benzer şekilde tanımlanabilir. (Fungemi, parazitemi, viremi) Septisemi : Geçmişte mikroorganizmaların veya toksinlerin kanda bulunması olarak tanımlanmıştır. Tüm patojen organizmaların tamamını yeterli tarif etmediğinden bugün kullanımı elimine edilmiştir. Geçmişte mikroorganizmaların veya toksinlerin kanda bulunması olarak tanımlanmıştır. Tüm patojen organizmaların tamamını yeterli tarif etmediğinden bugün kullanımı elimine edilmiştir. Sepsis : Organizmanın patojenlerin kendisi veya salgıladığı maddelere karşı verdiği sistemik inflamatuar yanıttır. Organizmanın patojenlerin kendisi veya salgıladığı maddelere karşı verdiği sistemik inflamatuar yanıttır. SIRS (Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu) İnfeksiyöz veya noninfeksiyöz bir tetiklememe mekanizmasıyla ortaya çıkan sistemik inflamatuar yanıttır. Her infeksiyon SIRS’a neden olmaz. SIRS tablosunda da infeksiyon varlığı şart değildir. Eğer SIRS infeksiyon nedeniyle oluşmuşsa biz buna sepsis adını veriyoruz. SIRS oluşumuna neden olan noninfeksiyöz hastalıklar
SIRS tanısı koyabilmek için aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin tastada mevcudiyeti yeterlidir.
Olgunlaşmamış çomakların periferik yaymada % 10 dan fazla bulunması Septik Sendrom - Ciddi Sepsis : Sepsis varlığında bir organ sisteminin perfüzyon ve fonksiyon bozukluğunun olduğu klinik tablodur. Tanı için sepsisle birlikte aşağıdaki bulgulardan birisinin mevcudiyeti yeterli olacaktır.
Septik Şok : Ciddi sepsisin bir alt grubudur. Sepsisle birlikte hipotonsiyon, organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon olması ile tanımlanır. MODS (Multiorgan Sistem Yetmezliği) : Bir hastada organ sistemlerinde homeostazisin müdahale olmaksızın sürdürülmesine imkan vermeyen bozuklukların bulunmasıdır. Sepsisin ileri dönemlerinde karşımıza çıkar ve mortalitesi çok yüksektir. EPİDEMİYOLOJİ VE İNSİDANS Sepsis bildirimi zorunlu olmayan bir infeksiyon hastalığı olduğundan sepsis ve sepsise bağlı mortalite konusunda gerçek rakamları vermek mümkün değildir. İstatistik verileri en güvenilir ülke olan ABD de yılda yaklaşık 300.000 - 500.000 olgu bildirilmekte ve burda mortalite % 30-90 arasında değişmektedir. Halen nonkoroner yoğun bakım ünitelerinde ölümün en sık rapor edilen nedenidir. Giderek artan insidans inflamatuar, infeksiyöz ve neoplastik hastalıkların tedavisinde potent, geniş spekturumlu antibiotiklerin kullanımı ve invazif girişimlerdeki gelişmelere bağlanmıştır. Sepsisi kolaylaştıranbazı faktörler şöyle özetlenebilir.
ETYOLOJİ VE PATOGENEZ Antibiotik çağından önce sepsis etyolojisinde Gram (+) bakteriler daha sık rol almaktayken, antibiotiklerin yaygın kullanıma girmesi Gram (-)’lerin ön plana geçmesine neden olmuştur. Özellikle gram (-)’lere karşı gelişen çoğul direnç her iki grubun sıklığını eşitlemiştir. Son yıllarda immunosupressif hastalarda Candida infeksiyonlarına sık rastlanmaktadır (Özellikle Hematoloji, Onkoloji ve Transplant vakalarında). Hastane dışı kaynaklı vakalarda ensık neden üriner infeksiyon iken hastane kaynaklı sepsislerde alt solunum yollarıdır. Etken mikroorganizmalar ve sıklıkları şu şekildedir.
Sepsis patogenezi aşağıdaki diagramdaki gibi kısaca özetlenebilir. İnfeksiyon Kaynağı - Patojenlerin kana karışması - Oksijen toksinler - Endojen Mediatörler - Periferik damarlar - Endotel inflamasyonu - Vasküler tonus değişiklikleri - Myokard Supresyonu - Ventriküler dilatasyon - Kalp debisinde azalma - Kardiyovasküler sistemde yetmezlik - SVR azalması - Kalp atım hacminde önce artış sonra azalma - MODS - HİPOTANSİYON - ÖLÜM Bir infeksiyon odağından sistemik dolaşıma karışan mikroorganizma ya da toksik ürünü bakteriemi oluşturur. Ancak bu maddelerin dolaşımda olması septik procesi tetiklemek için yeterli değildir. Asıl önemli olan konakçının cevabıdır. Bu cevap organizmadaki hedef hücrelerden endojen mediatör salınmasıyla oluşur. Normal koşullarda bu moleküller organizmayı koruyucu iken, sepsiste organizmaya zarar verir. Endotoksin gram (-) bakterinin dış hücre duvarında lipopolisakkarit molekülünün lipit A ekojen fraksiyonu olup, gram (-) sepsisin ve şokun en önemli eksojen mediatörü olarak kabul edilir. Endotoksin :
Septik proces oluşumunda rol alan mediatörleri kısaca şöyle özetliyebiliriz.
Lipooksijenaz yolundan oluşan en önemli mediatör LTD4’dür. Lenfosit aktivatörüdür. Eozinofil ve nötrofiller için potent kemotaktik bir maddedir. Siklooksijenaz yolundan prostoglandinler ve Tromboksan oluşur. Prostaglandinler vasküler endotelden salınır. İnvıtrovazodilatasyon, renin salınımında artış trombüs formasyonunun inhibisyonu ve platelet disagregasyonuna neden olurlar. Tromboksan ise akciğerde yapılır potent bir vozokonstriktördür. Pulmoner hipertansiyonda rol alır. NSAID’lar endotoxin injeksiyonundan sonraki PAP, PVR artışını engellemişlerdir.
Bu mediatörler haricinde enfeksiyöz stimülüsa cevap olarak sitokinlerin üretimindede artış. Önemli olan birkaçını kısaca belirtmek istiyorum. TNF a : Lökosit ve immun regulatuar hücrelerden salınır. LPS salınması için engüçlü stimulustur. Ateş, anoreksi, sempatik deşarj, kortikotropin salınımında artma, tırotripopin salınımında azalma, albümin sentezinde azalma, akut faz proteinlerinde artış, lipogenez stimülasyonu, kas glikojeninde azalma, yapısal protein sentezinde azalma, protein katabolizmasında artış gibi etkileri vardır. Hayvan deneylerinde akciğer böbrek GİS’de hemorajik nekrozlara ve pulmoner kapillerlerde nötrofil tıkaçlara sebep olmuştur. TNF a hastayı tek başına MODS’a götürebilir. IL-1 TNF a ’nın etkilerini potansiyalize eder. I L -2 : Septik şok sendromunun toksisitesini düzenler IL-6 : Megakaryosit matürasyonunu destekler, trombosit sayısında artışa neden olur. IL-8 : Nötrofiller için kemotaktiktir. IFN Ã (Gama) : Steroidlerin makrofaj üzerindeki TNF a yapımı üzerine supressör etkilerini ortadan kaldırır. KLİNİK BULGULAR VE SİSTEMLERİN SEPSİSE YANITLARI Klinik tabloyu klasik sepsis belirtileri ve infeksiyon odağına ait bulgular oluşturur. En önemli belirti üşüme ve titreme ile ortaya çıkan 38-39 ° C yükselen hektik ateştir. Bunun haricinde hastalar bulantı, kusma ve halsizlikten yakınırlar. Fizik muayenede taşikardi, taşıpne, ikter, splenomegali bulunabilir. Hemodinamik Yanıt : Klasik olarak sepsis veya septik şoka yanıt hiper ve hipodinamik yanıt olarak sınıflandırılır. Temal olay myokardin yetersiz perfüzyonudur. Bu kan hacminde azalma, düşük kalp debisi ve O2’nin etkin olarak kullanılamamasına bağlıdır. Erken dönemde kalp debisi artmış veya normaldir. Fakat vasküler direnç azalmıştır. a-v O2 farkı azalmıştır. Çünkü anatomik şartlardan dolayı 02 kullanımı düşer. Septik sürece yüksek kalp debisi ile yanıt verilemeyen durumlarda hipodinamik yanıt ortaya çıkar. Kalp debisi düşer, periferik vazokonstriksiyon gelişir. Hastalarda tipik olarak hipotansiyon ve oligüri gelişir. Sepsisteki kalp debisinde azalma hipovolemiye ikincil olarak gelişir. Kanın büyük kısmı venöz yatakta göllenir ve etkin kan hacmi azalır. Ayrıca myokard depressan faktörlerde kalpte işlev bozukluğuna neden olur. Kalp debisinin azalması sonucunda sistemik 02 tüketimi de etkilenir. Cerra ve ark. Septik şokta nitratları kullanarak oluşturdukları vazodilatasyon ile 02 taşınmasını ve tüketiminini artırmışlar ve plazma laktat düzeylerindeki azalmayı tespit etmişlerdir. Pulmoner Yanıt : Akciğerlerde oluşan hemodinamik yanıt pulmoner vasküler rezistansının artmasına bağlı olarak gelişen pulmoner hipertansiyondur. Alveokapiller membranın etkilenmesi sonucu ARDS oluşur. İki fazda değerlendirebiliriz.
GİS YANITI : Stres ülseri ve kanama insidansı artar RENAL YANIT : Akut böbrek yetmezliği
İdrar osmolarotesi > 400 ise renal fonksiyon normal İdrar Osm ................ > 1.5 Plazma Osm İdrar Osm < 400 ise böbrek yetmezliği düşünülür. İdrar Osm/Plazma Osm < 1.5 Tanı ve Laboratuar Bulguları Sepsisin tanısı ancak hemokültürle konulabilir. Bu amaçla ateşli veya titreme döneminde günde en az 3 kez 10 ml kan, özel besiyeri şişelerine alınmalı ve hemen laboratuara gönderilmelidir. Ayrıca primer odaktanda kültür alınmalıdır. Laboratuar Bulguları Şöyledir :
TEDAVİ
Hemokültür sonucu çıkıncaya kadar hasta antibiotiksiz bırakılmamalıdır. Kombine antibioterapi zorunludur. Anpirik antibiotik seçimi şöyle yapılabilir. Hasta dışı sepsislerde etken çoğunlukla stafilokoklar olduğundan ilk seçenek 1. Kuşak sefolosporinler olmalıdır. Etken bilinmediğinden aminoglikozit, sefalosporin ve klindamisin kombine kullanılabilir. Yoğun bakım ünitelerinde çoğul dirençli bakteriler üreyebildiğinden Imipenem kullanılabilir.
Sıvı replasmanı (preload’ın düzeltilmesi) önemlidir. Uygun sıvı tedavisinin göstergeleri yeterli idrar volümü ve iyi bir periferik perfüzyonun sağlanmasıdır. Sıvı tedavisi CVP veya pulmoner arter wedge basıncı monitorizasyonlarıyla izlenmelidir. Hipodinamit şok döneminde periiferik vazokonstriksiyon olduğunu biliyoruz. a adrenerjik etkiye sahip ajanlar bu dönemde vazokonstriksiyonu artıracağından etkin kan akımını daha da azaltırlar. Dopamin 3-10 Ng/kg/dk. dozda b adrenerjik etkisi ile kalp debisinde artış ve renal vazodilatasyon yapar. Böyle durumlarda dobutamin kullanılmalıdır. Çünkü daha çok b adrenerjik etkiye sahiptir. Kalp debisini artırır ve PVR’ı düşürür. İzoproteronol en etkili b adrenerjiktir. Fakat taşıkardi ve aritmilere yol açtığı unutulmamalıdır. Periferik vazokonstriksiyon belirgin ise sodyum nitropurissid ve fentolamin gibi vazodilatatörlerle afterload azaltılıp, sol kalp rahatlatılabilir. Böylece kalp debisi artar. Kardiak kontraktiliteyi artırmak amacıyla dijitaller ve kalsiyumda kullanılabilir.
HCO3 replasmanı.
Kortikosteroidler : Kullanımları tartışmalıdır. Pek çok çalışmada yararlı etkileri saptanamadığından kullanımları artık gereksizdir. Opioid antagonistleri : Naloksanın iv verilmesi şok tablosunu ortadan kaldırabildiği gösterilmiştir. Şokun erken döneminde verilmelerinin daha yararlı olduğu belirtilmektedir. Etki mekanizmaları bilinmemekle birlikte CAMP’yi artırarak hücresel düzeyde etki gösterdiği düşünülmektedir. 5. Yeni Tedaviler : Antiendotoksin antikorları : HA-1A, Es (monoklonal) Antimediatörler : TNF alfa, IL-1 PAF, diğer NSAID : İbuprofen Pentoksifilin : GIK tedavisi : Hücresel resüstasyon amacıyla önerilmiştir. |
|
