VÜCUT SIVISI VE SODYUM DENGESİ

Prof. Dr. Hasan Akman

Dr. Şebnem Atıcı

Erişkin bir erkeğin ağırlığının %60’ı sudur. Bu su hücre membranları tarafından oluşturulmuş iki büyük sıvı kompartmanına dağılmıştır (Tablo 1):

A) İntrasellüler sıvı

B) Ekstrasellüler sıvı

1) İnterstisyel kompartman

2) İntravasküler kompartman

Tablo.1 Vücut sıvılarının dağılımı

Kompartmanlardaki solüsyonların konsantrasyonları fizyolojik bariyerlerin ve solütlerin özelliklerinden dolayı değişiktir(Tablo 2).

Tablo.2 Vücut sıvılarının kompozisyonu

A) İntrasellüler Sıvı

Hücrelerin dış membranları intrasellüler volüm ve kompozisyonun regülasyonunda çok önemli rol oynarlar. Na⁺ hücreye K⁺ hücre dışına çıkışı pasif iken tersi Na⁺ K⁺ ATPaz pompasına bağlıdır. Hücre membranında bulunan ATP’ye bağlı bu pompa 3/2 oranında Na⁺/K⁺değişimini gerçekleştirir. Çünkü membran Na⁺geçişine K⁺’a göre daha az geçirgendir. Na⁺ ekstrasellüler , K⁺ intrasellüler alanda daha yoğundur. Sonuç olarak Na⁺ ekstrasellüler osmotik basınç için önemli iken, K⁺ da intrasellüler osmotik basınç için önemlidir.

B) Ekstravasküler Sıvı

Ekstrasellüler sıvının esas fonksiyonu hücreleri beslemek ve onların atıklarını uzaklaştırmaktır. Normal ekstravasküler volümün korunması (özellikle dolaşan komponent= intravasküler volüm) çok kritiktir. Sodyum ektrasellüler volüm ve basıncın korunmasını belirleyen en önemli faktördür. Bu yüzden ekstrasellüler sıvı volümündeki değişiklikler total vücut sodyum içeriğindeki değişikliklerle ilişkilidir.

1-İnterstisyel Sıvı

İnterstisyel sıvının az bir kısmı serbest sıvı formundadır. Büyük çoğunluğu ekstrasellüler proteoglikanlarla kimyasal ilişkilidir ve jel formundadır. İnterstisyel sıvı basıncı genellikle negatif olarak düşünülür (yaklaşık -5mmHg). İnterstisyel sıvı volümü arttıkça interstisyel sıvı basıncı artar ve sonuçta pozitif hale gelir. Sonuç olarak jeldeki serbest sıvı hızlıca artar ve klinikte ödem olarak görülür.

Plazma proteinlerinin küçük miktarı kapillerlerden normal olarak geçebildiği için interstisyel sıvıdaki protein içeriği düşüktür (2gr/dl). İnterstisyel sahaya giren proteinler lenfatik sistem yoluyla vasküler alana geri dönerler.

2-İntravasküler Sıvı

İntravasküler kompartmanın volümü yeterli sirkülasyonu sağlar. Bu da oksijen, besin ve organ sistem fonksiyonları için gereken diğer maddelerin yeterli dağılımını sağlar. İntravasküler sıvı çoğunlukla plazma olarak isimlendirilir ve intravasküler alan vasküler endotel tarafından yapılandırılmıştır. Pek çok elektrolit interstisyum ve plazma arasında serbestçe geçiş göstermektedir. Bunun sonucunda bu iki kompartman arasındaki elektrolitler benzer miktardadır. Endotel arasındaki sıkı intersellüler bağlantılar proteinlerin intravasküler kompartmanın dışına çıkmasını engeller. Bunun sonucu olarak; plazma proteinleri interstisyel sıvı ve plazma arasındaki sıvı değişiminde osmotik aktivitesi olan tek ajandırlar.

Ekstrasellüler volümdeki artış intravasküler ve interstisyel volüme orantılı olarak yansır. İnterstisyel basınç pozitif olduğu zaman ekstrasellüler sıvıdaki sürekli artış sadece intertisyel sıvı kompartmanında artışla sonuçlanır. İnterstisyel sıvı intravasküler kompartman için bir over-flow rezervuarı olarak rol oynar. Bu klinikte doku ödemi olarak görülebilir.

SIVI KOMPARTMANLAR ARASINDAKİ MADDE DEĞİŞİMİ

Maddelerin difüzyon hızı;

1. Membranın maddeye geçirgenlik durumuna,
2. İki yöndeki basınç farkına (Çünkü basınç kinetik enerjiyi arttırır.)
3. Maddenin her iki yöndeki konsantrasyonuna bağlıdır.

Hücre Membranlarına Doğru Difüzyon

İnterstisyel sıvı ve intrasellüler sıvı arasında difüzyon birkaç mekanizmadan birisiyle oluşabilir;

1. Lipid bariyerden geçiş,
2. Protein kanallarından geçiş,
3. Kolaylaştırılmış difüzyonla (Taşıyıcı proteine bağlanarak) geçiş.

Oksijen, karbondioksit, su, lipidde eriyen moleküller hücre membranından direk geçer. Na⁺, K⁺ Ca⁺⁺ gibi katyonlar transmembran potansiyelinden dolayı membranı zayıf geçer. Na⁺, K pompası bu transmembran potansiyelini oluşturur. Bu nedenle bu katyonlar spesifik protein kanallarıyla difüze olurlar. Bu kanallardan geçiş membran voltajına ve membran reseptörlerindeki bağlayıcılara (örneğin asetilkolin) bağlıdır. Glukoz ve amino asitlerin difüzyonu membrana bağlı taşıyıcı proteinlerin yardımı ile gerçekleşir.

İntrasellüler ve interstisyel boşluk arasındaki sıvı değişimi osmotik güç tarafından yönetilir. Bu osmotik güç difüze olmayan solutlerin konsantrasyonlarındaki farklılıktan meydana gelir.

İntrasellüler ve interstisyel kompartmanlar arasındaki osmolalitedeki relatif değişiklikler sıvı hareketinin hipoosmolardan hiperosmolar kompartmana net su hareketiyle sonuçlanır.

Kapiller Endotel Yoluyla Difüzyon

Kapiller duvar 0.5 mikrometre inceliğindedir. Kapiller duvar, bazal membran ile tek tabaka halindeki endotel hücrelerinden oluşmuştur. İntersellüler boşluk 6-7nm genişliğindedir. Oksijen, karbondioksit, su ve lipidde eriyebilir maddeler endotel hücre membranının her iki yönüne rahatça geçebilirler. Sadece glukoz, Na⁺, K⁺ , Cl^- gibi düşük molekül ağırlığı olan suda eriyebilir maddeler intersellüler aralıktan kolayca geçebilirler. Plazma proteinleri gibi yüksek moleküler ağırlıklı maddelerin endotelyal yarıklardan geçişi güçtür (KC, AC hariç; çünkü burada yarıklar daha büyüktür).

Kapillerlerden sıvı geçişi hücre membranlarından geçişten farklıdır. Osmotik basınca ek olarak burada hidrostatik basınç önemli rol oynar . Bu güçler hem venöz hem arteriyal damarların sonlarında etkindirler. Sonuç olarak arteriyel sonda sıvının kapiller dışına, venöz sonda sıvının kapillerlere doğru geçişine eğilim vardır. Normalde filitre edilen sıvının %10’u kapillerlere tekrar reabsorbe edilir. İnterstesyel sıvının reabsorbe edilmeyen kısmı (yaklaşık 2 ml/dk) lenfatik sistem ile intravasküler kompartmana geri döner.

SU DENGESİNDE BOZUKLUKLAR

Doğumda insan ağırlığının %75’i sudur. Birinci ay sonunda bu %65’e yetişkin erkekte %60’a ve yetişkin kadında %50’ye iner. Yağ oranı yüksek kadınlarda su oranı düşer. Aynı nedenle obezite ve ilerleyen yaş su oranını daha da azaltır.

Normal Su Dengesi

Normal bir yetişkin günde ortalama 2500 ml su alır. Bunun yaklaşık 300ml’si enerji üretimi sırasında gelişen metabolizma tarafından üretilir. Günlük kaybedilen sıvı miktarı ortalama 2500 ml’dir. Yaklaşık 1500 ml idrarla, 400 ml akciğerlerden yoluyla, 400 ml deriden evaporasyonla, 100 ml terle atılır.

Hem intrasellüler sıvı (İSS) hem de ekstrasellüler sıvı (ESS) osmolalitesi dokudaki normal suyun korunmasıyla regüle edilir. Hücre volümü ve su oranındaki değişiklikler özellikle beynin fonksiyonunda ciddi yetersizliklere neden olur.

HİPOVOLEMİ

1. Efektif intravasküler volüm azalmasının bulguları; hipotansiyon, düşük santral venöz basınç ve pulmoner arter wedge basıncı,
2. Efektif intravasküler volümün indirek bulguları; taşikardi, oligüri, renal sodyum reabsorbsiyonu,
3. Efektif intravasküler volüm azalmasının dolasımsal göstergeleri; end-organ disfonksiyonu, periferal vazokonstriksiyon..

Laboratuvar bulguları:

ADH artmış olabilir, prerenal azotemi mevcuttur ve üre, kreatinin değerleri artmıştır. İdrar sodyum konsantrasyonu azalmıştır (sıklıkla 5-10 meq/l). Osmotik diürez ve diüretik ilaçlarla oluşan hipovolemide idrar sodyum ve sıvı atılımı artmıştır.

Yoğun bakımda hipovoleminin monitorizasyonu:

1. CVP veya pulmoner kapiller wedge basıncı kullanılabilir.
2. Supin pozisyondan oturur pozisyona gelen hastada sistolik kan basıncının 10-20 cmHg’dan fazla düşmeside hipovoleminin bir kanıtı olabilir.

Ancak hipotansiyon yoğun bakımda her zaman hipovolemi demek değildir (Kardiojenik şok, septik şok gibi durumlarda hipovolemi yokken de hipotansiyon vardır).

Tedavi:

Yoğun bakımda hipovoleminin miktarını tayin etmek oldukça zordur. Devamlı sıvı takibi, CVP ve PAWP izleyerek replasman yapılmalıdır.

Hipovolemiyi düzeltme hızı:

Ciddi organ yetmezliği hipotansiyon ve oligüri ile birlikte olan hipovolemik şokta hipovolemi hızla düzeltilmelidir. Ciddi dolaşım yetmezliği olmadıkça sıvı replasmanı , pulmoner ve periferal ödeme neden olmamak için dikkatli ve yavaşça yapılmalıdır.

Akut hipotansiyonu olmayan hastaların tahmin edilen volüm replasmanının %50-80’i 12-24 saatte tamamlanmalıdır. 75-150ml/h verilmelidir. Ciddi volüm azlığı ve organ disfonksiyonu olan hastalarda (200-300ml/h) kısa sürede ve sürekli değerlendirme yapılarak replasman yapılmalıdır.

Hangi sıvı kullanılmalı (Tablo 3):

Artmış ektrasellüler volümü olan ve hipovolemili hastalarda kristalloidlerin büyük miktarda kullanımı yanlıştır. Sadece dekstroz ve su içeren solüsyonlar glukoz hücreler tarafından suyla beraber hızlıca alındığı için kötü bir volüm replasman sıvısıdır. Ekstrasellüler volüm açıklarının replasmanında kullanılan Ringer Laktat’ın %0.9 Na Cl’den çok fazla bir farkı yoktur.

Kolloid solüsyonlar özellikle normal veya fazla ekstrasellüler volüm varlığındaki hipovolemik sokta önerilir. Kolloidler intravasküler alanda osmotik basıncı arttırırlar. Bu oranda interstisyel sıvıyı da intravasküler alana çekebilirler. Vasküler permeabilitesi bozuk hastalarda da kolloidler interstisyel alana sıvı çekeceği için özellikle akciğerlerde ödeme ve organ sistem disfonksiyonuna neden olabilirler.

Tablo3.Sıvı replasmanında kullanılabilecek sıvılar

Kolloid solüsyonlar içerisinde human albümin nonimmunojenik fakat pahalıdır. Dekstran trombozisi önlediği için koagülasyonu uzatır. Taze donmuş plazma pahalı ve volüm defisiti için yetersizdir. Sadece koagülasyonu düzeltmek için kullanılması önerilir.

HİPERVOLEMİ

1. Ödem, asit veya diğer ektrasellüler volüm artışını gösteren kanıtlar,
2. İntravasküler volüm normal, yüksek veya düşük olabilir,
3. Ekstrasellüler volüm artışının potansiyel nedenleri renal yetmezlik, konjestif kalp hastalığı, karaciğer hastalıkları, fazla sodyum uygulanımı, sodyum retansiyonuna neden olabilecek diğer mekanizmaların varlığı.

Klinik bulgular:

Artmış ektrasellüler volüm ya belirli kompartmanlar arasında (asit) veya jenarilize olabilir. Ödem ektrasellüler volüm artışının en önemli özelliğidir. Ancak her ödem intravasküler volüm artışını göstermez.

Asit ve plevral effüzyon hipoalbüminemi ve konjestif kalp yetmezliğinde hipervolemi bulgularındandır. İntravasküler volüm yetersiz ise taşikardi, periferal siyanoz ve mental durumda değişme görülebilir. Ekstrasellüler volüm fazla ise raller, vizing, pulmoner ödem görülebilir.

Laboratuvar bulguları:

Hipoalbünemi, albüminüri, idrar sodyumunda azalma gibi altta yatan patolojiye ait bulgular vardır. Plazma sodyum ve potasyumu düşüktür.

Tedavi:

Hipervolemi artmış intravasküler volümle birlikte ise intravenöz furosemid diürez başlayıncaya kadar tekrarlayan dozlarla verilebilir (10-80mg). Gerekirse oksijen, hasta pozisyonunda değişiklik ve mekanik ventilasyon uygulanabilir. Kardiojenik pulmoner ödem morfinde, vazodilatörlerden veya venödilatörlerden yarar görebilir.Frosemid yavaş verilerek 500mg/gün’e kadar çıkılabilir. Mannitol özellikle yetersiz diürezi olan hastalarda intravasküler volümü daha da arttıracağı için kullanılmamalıdır. Diürez sağlanamıyorsa hemodializ veya ultraflitrasyon uygulanabilir.

Konjestif kalp yetmezliği ve hipervolemisi olan hastalarda diüretikler, inotrop ajanlar (digital gibi), nitratlar gibi venodilatörler ve sistemik vazodilatörler kombine kullanılabilir.

ESS VE ISS OSMOLALİTESİ VE SODYUM KONSANTRASYONU ARASINDAKİ İLİŞKİ

İSS’nın osmalalitesi bütün çözülmeyen sıvıların konsantrasyonunun toplamına eşittir. Na⁺ ve onunla birlikte olan anyonlar bu solütlerin yaklaşık %90’nını oluşturur.

Plazma osmolalitesi= 2 x Plazma Na⁺ Konsantrasyonu

Bundan başka ISS ve ESS arasında osmotik denge olduğu için plazma sodyum konsantrasyonu total vücut osmalalitesini de yansıtır.

Total vücut osmolalitesi=Ekstrasellüler solütler +intrasellüler solütler

Total vücut sıvısı

Sodyum ve potasyum intra ve ekstrasellüler solütlerin en büyük kısmını oluşturduğu için:

Total vücut osmolalitesi@ (Na⁺ ektrasellüler x 2 )+(K⁺ intrasellüler x 2)

Total vücut sıvısı

[Na⁺ ] plazma @ Na⁺ ektrasellüler +K⁺ intrasellüler

Total vücut sıvısı

Bu prensibler kullanılarak isotonik, hipotonik ve hipertonik sıvı yüklenmesinin etkileri ve plazma osmolalitesi hesaplanabilir.

Patolojik durumlarda glukoz ve üre ekstrasellüler osmolaliteyi önemli derecede etkileyebilir. Bu durmda daha doğru bir hesaplama için şu formül kullanılabilir.

Plazma Osmolalitesi(mos/kg)= Na⁺ x 2 + BUN + Glikoz

                                                                 2.8         18

Burada sodyum meq/dl olarak tanımlanır. Üre hücre membranlarından kolayca geçtiği için osmolalitede etkisi çok azdır. Bu nedenle bu formül

Efektif plazma osmolalitesi= [Na⁺] x 2+ Glikoz

                                                               18

olarak kullanılabilir. Plazma osmolalitesinin normal değerleri 280 ile 290 mOsm/kg arasında değişir. Ölçülen ve hesaplanan osmolalite arasındaki fark osmolal gap olarak isimlendirilir. Yüksek osmolal gap plazmadaki etonal, mannitol, metanol, etilen glikol ve isopropil alkol gibi anormal osmotik aktiflik gösteren moleküllerin yüksek konsantrasyonunu gösterir.

Osmolal gap aynı zamanda kronik renal yetmezliği olan (küçük solllütlerin retansiyonu nedeniyle ), ketoasidozdaki hastalarda (keton cisimlerinin yüksek konsantrasyonu nedeniyle), ve glisinin fazla alınmasıyla (prostatın transüretral rezeksiyonu sırasında) da görülebilir. Osmolal gap aynı zamanda hiperlipidemili ve hiperproteinemili hastalarda da görülebilir.

PLAZMA OSMOLALİTESİNİN KONTROLÜ

Plazma osmolalitesi hipotalamustaki osmoreseptörler tarafından regüle edilir. Bu özelleşmiş nöronlar ADH’ın salınımını ve susuzluk mekanizmasının kontrol ederler.Plazma osmolalitesi böylece hem su alımı hem de su atılımının regülasyonu ile belli limitler arasında tutulur.

ADH Sekresyonu

Hipotalamustaki supraoptik nükleostaki özelleşmiş nöronlar ektrasellüler osmolalitedeki değişikliklere çok duyarlıdırlar. ESS osmolalitesi arttığında bu hücreler büzülür ve posteriyor hipofizden ADH (arginin vazopressin) salınır. ADH renal toplayıcı tübülülerden su reabsorbsiyonunu önemli ölçüde arttırır. Böylece plazma osmolalitesi düşer ve normale döner. ESS osmolalitesi düştüğünde bu hücreler osmoreseptörleri nedeniyle şişer ve ADH salınımını inhibe ederler. Azalan ADH sekresyonu su diürezine izin verir ve osmolalite artarak normale döner. ADH sekresyonunun tümüyle supresyonunda böbrekler günde 10-20 lt su atabilirler.

ADH’ın nonosmotik salınımı

Kan volümündeki %5-10 azalma karotid baroreseptörleri ve muhtemelen atriyal basınç reseptörlerinin stimüle olmasına ve ADH salgılanmasına neden olabilir. Diğer nonosmotik uyarılar arasında ağrı, emosyonel stress ve hipoksi sayılabilir.

Susuzluk

Hipotalamusun lateral preoptik bölgesinde bulunan hücrelerdeki osmoreseptörler de ESS osmolalitesindeki değişikliklere çok duyarlıdırlar. ESS osmolalitesindeki artışla bu nöronlar aktive olur ve susuzluğa ve şahsın su içme isteğine neden olurlar. Hipoosmolalite susuzluğu suprese eder.

Susuzluk, hipernatremi ve hiperosmolaliteye karşı en önemli defans mekanizmasıdır. Çünkü sadece bu mekanizma su alımını arttırır. Ne yazık ki susuzluk mekanizması sadece sıvı alabilen bilinçli kişilerde fonksiyoneldir.

HİPEROSMOLALİTE VE HİPERNATREMİ

Hiperosmolalite total vücut sıvısında total vücut solütlerinin artması olarak görülür. Her zaman olmasa da genellikle hipernatremi ile birliktedir. ( Na>145 mEq/lt).

Hipernatremisiz hiperosmolalite belirgin hiperglisemi sırasında veya plazmada anormal, osmotik gücü olan maddelerin birikimi sonrasında görülür. Bu son iki durumda plazma sodyum konsantrasyonu, su intrasellüler ortamdan ekstrasellüler alana çekildiği için azalır. Plazma glukoz konsantrasyonunda her 100mg/dl artış olduğunda yaklaşık Na⁺ 1.6mEq/lt azalır.

Hipernatremi hemen her zaman sodyumsuz sıvı kaybı veya büyük miktarda sodyum retansiyonu ile birliktedir. Renal konsantrasyon yeteneği bozulduğu zaman bile susuzluk hipernatremiyi önlemede oldukça etkilidir. Hipernatremi çok yaşlı, çok genç ve sıvı olamayan, bilinç kaybı olan debil hastalarda çok yaygın gözlenir. Hipernatremili hastaların vücut sodyum kontenti yüksek, düşük veya normal olabilir.

1-Hipernatremi Ve Düşük Total Vücut Sodyum Kontenti

Bu hastalar hem sodyum hem su kaybederler, fakat su kaybı sodyum kaybından daha fazladır. Hipotonik kayıp renal (osmotik diürez ) ya da ekstrarenal olabilir. Diğer yandan bu vakalar hipovolemi semptomları verirler. İdrar sodyum konsantrasyonu renal kayıplarda genellikle 20 meq/l’den fazladır, ekstrarenal kayıplarda 10 meq/l’den azdır.

2-Hipernatremi Ve Normal Total Vücut Sodyum Kontenti

Total sodyum kontenti genellikle normaldir. Hemen sadece su kayıpları, solunum sistemi, deri veya böbrekler yoluyla görülür. Bilinçli hastalarda normal total vücut sodyumu ile hipernatreminin en sık nedeni diabetes insipitustur (Dİ). Dİ renal konsantrasyon kabiliyetindeki yetersizlikle birliktedir. Bu yetersizlik ADH sekresyonunun azalmasından (santral diabetes insipidus=SDİ) veya dolaşımdaki ADH’a renal tübüllerin normal cevabının bozulmasından (nefrojenik diabetes insipidus=NDİ) kaynaklanabilir. Nadiren, santral sinir sistemi hastalığı olanlarda esansiyel hipernatremi görülebilir. Bu hastalarda osmoreseptörlerin yüksek osmolaliteye cevabı azalmıştır.

A. Santral diabetes insipidus

Hipotalamus çevresinde veya kendisindeki ve pitiuter bezdeki lezyonlar sıklıkla Dİ neden olur. Kafa travması ve beyin cerrahisi operasyonlarında geçiçi Dİ yaygın olarak görülür. Teşhis polidipsi, poliüri (sıklıkla 6 L/gün) ve hiperglisemi yokluğu veya zorunlu su içme davranışı ile konur. Perioperatif devrede Dİ teşhisi; glukozürisiz belirgin poliüri ve plazma osmolaritesinden daha düşük idrar osmolalitesi ile düşünülür. Bilinçsiz hastalarda susuzluk hissinin yokluğu büyük su kayıplarına neden olur ve bu da hastayı hızla hipovolemiye götürür. SDİ’nin teşhisi ekzojen ADH uygulanmasını takiben üriner osmolalitede artış saptanması ile konur. Akut SDİ için suda eriyen vazopresin bir tedavi seçeneğidir. Yağdaki vazopresinin etki süresi uzundur. Fakat su intoksikasyonuna benzer bir durum yaratabilir. Desmopressin (DDAVP), ADH’ın sentetik analogudur ve etkisi 12-24 saat arasında devam eder. İntranazal şekli perioperatif devrede kullanılabilir.

B. Nefrojenik diabetes insipidus

NDİ konjenitaldir. Fakat başka hastalıklara sekonder olarak görülebilir. Bunlar; kronik renal hastalıklar, elektrolit bozuklukları (hipokalemi ve hiperkalsemi ), bazı ilaçların yan etkileri (Amfoterisin B, Lityum, metoksifluran, demoklosiklin ) ve bazı değişik hastalıklardır (sikle sell, hiperproteinemiler). ADH sekresyonu bu hastalarda normaldir. Fakat renal cevap bozulmuştur. Üriner konsantrasyon yeteneği de yetersizdir. Ekzojen ADH verilmesini takiben böbreğin hipertonik idrar üretimindeki yetersizlikle tanı konur. Tedavi altta yatan hastalığın düzelltilmesi ve yeterli sıvı replasmanının sağlanmasıdır.

3-Hipernatremi Ve Artan Total Vücut Sodyum Kontenti

Bu durum sıklıkla büyük miktarda salin solüsyonu uygulanmasının sonucu olarak gözlenir (%3 NaCl veya %7.5 Na NCO₃) . Primer hiperaldesteronizm ve Cushing sendromlu hastalarda da artmış sodyum retansiyonuyla birlikte sodyum konsantrasyonunda biraz yükselme gözlenebilir.

Hipernatreminin Klinik Bulguları

Hipernatremili hastalarda nörolojik bulgular ön plandadır. Bunun nedeni sellüler dehidratasyondur. Letarji, hiperrefleksi, ajitasyon, konvülziyon, koma ve hatta ölüm oluşturabilir. Semptomlar beyin hücrelerinden çıkan suyun hızından çok absolü hipernatremi sevyesiyle yakından ilişkilidir. Beyin volümünün hızlı azalması serebral venlerin yırtılmasına ve fokal intraserebral ve subaraknoid hemoraji ile sonuçlanabilir. Plazma sodyumu 158 meq/l’yi aşmış özellikle çocuk hastalarda koma ve ciddi nörolojik hasarlanmalar yaygın olarak görülür. Kronik hipernatremi akut hipernatremiye göre daha iyi tolere edilir. 24-48 saat sonra intrasellüler osmolalite, intrasellüler glutamin ve taurin gibi aminoasitlerin ve inositolün artışının sonucu olarak artmaya başlar. İntrasellüler solüt konsantrasyonunda artış ile nöronal su içeriği yavaşça normale döner.

Hipernatreminin Tedavisi

Hipernatremi tedavisinde amaç, plazma osmolalitesini normale getirirken altta yatan problemi tedavi etmek olmalıdır. Su açığı, 48 saatten fazla bir sürede sudaki %5 dekstroz gibi hipotonik solüyonlarla düzeltilmelidir. Ekstrasellüler volüm değişikliği de düzeltilmelidir. Total vücut sodyumu azalmış hipernatremik hastalara hipotonik solüsyonla tedaviden önce normal plazma volümünü sağlayacak verilmelidir. Total vücut sodyumu artmış hipernatremik hastalara iv sudaki %5 dekstrozla birlikte bir loop diüretiği verilerek tedavi edilmelidir.

Hipernatreminin hızla düzeltilmesi konvülziyonlara, beyin ödemine, kalıcı nörolojik bozukluklara ve hatta ölüme neden olabilir. Tedavi sırasında sodyum osmolalitesi belirli aralıklarla ölçülmelidir. Genelde, plazma sodyum konsantrasyonu 1meq/l/h’den daha hızlı düşürülmemelidir.

Anestetiklerle Etkileşim

Hayvan çalışmalarında hipernatremi inhalasyon anesteziklerin minimum alveoler konsantrasyonunu arttırır. Fakat klinik bulgular daha çok sıvı kaybı ile ilişkilidir. Hipovolemi anestetik ilaçların neden olduğu kardiak depresyon veya vazodilatasyonu arttırır ve hipotansiyona neden olarak dokularda hipoperfüzyon meydana getirir. İlaçların dağılım volümündeki azalma sıklıkla iv ajanların dozlarını azaltmayı gerektirir. Kardiak out-putta azalma inhalasyon ajanlarının uptake’ini arttırır.

Sıvı defisiti düzelinceye ve neden bulununcaya kadar belirgin hipernatremisi (150meq/l’nin üzerinde) olan hastaların elektif cerrahisi ertelenmelidir. Hem su hem de sodyum açığı olanlar mutlaka cerrahi öncesi tümüyle düzeltilmelidir.

SODYUM DENGESİ BOZUKLUKLARI

Ekstrasellüler sıvı volümü direk olarak total sodyum kontentiyle orantılıdır. Total vücut sodyum kontentindeki değişikliklerle ESS volümüm değişebilir. Negatif sodyum dengesiyle ESS volümü azalırken, pozitif sodyum dengesiyle ESS volümü artar. Ekstrasellüler sodyum konsantrasyonu total vücut sodyum kontentinden daha iyi bir su dengesi göstergesidir.

Normal sodyum dengesi

Net sodyum dengesi total sodyum alımının hem renal hem de ektrarenal sodyum atılımından çıkarılmasına eşittir. (1 gr sodyum = 43 meq sodyum iyonu , 1gr NaCl= 17meq sodyum iyonu). Böbreklerin sodyum atma kapasitesi 1 meq/l’den az olabildiği gibi 100 meq/l’den fazla da olabildiği için sodyum dengesinde kritik bir rol oynar.

Ess Volümü Ve Sodyum Dengesinin Regülasyonu

Total vücut sodyum kontenti ve ESS volümü arasında ilişkiden dolayı birinin regülasyonu diğerine bağlıdır. Bu regülasyon ESS’nın en önemli komponentidir (ki bu efektif intravasküler volüm olarak adlandırılır.) değişikliklerin algılandığı sensorler yoluyla yapılır.

Gerçekten ödematöz hastalıklarda efektif intravasküler volümü, plazma volümü, ESS volümü ve hatta kardiak out-puttan bağımsız olabilir. Ekstrasellüler sıvı volümü ve total vücut sodyum kontenti renal sodyum atılımıyla kontrol edilir. Üriner sodyum konsantrasyonu, renal hastalığı, selektif renal iskemisi, diüretik tedavisi olmayanlada efektif intravasküler volümü yansıtır. Düşük idrar sodyum konsantrasyonu (<10meq/L) genelde düşük efektif intravasküler volümü gösterir ve bu durumda böbreklerin sodyum retansiyonunu yansıtır.

KONTROL MEKANİZMALARI

Sodyum dengesi ve ESS’in regülasyonunda yer alan pek çok mekanizma normalde birbirine bağlıdır. Renal sodyum atılımının değişmesine ek olarak intravasküler volüm azaldığında bazı mekanizmalar hızlı hemodinamik yanıtlar oluşmasını sağlar.

Volüme Duyarlı Olanlar

Vücuttaki esas volüm reseptörleri baroreseptörlerdir. Kan basıncı kardiak out-put ve sistemik vasküler rezistans tarafından oluşturulur. İntravasküler volümdeki önemli değişmeler sadece kardiak out-putu değil aynı zamanda arteriyel kan basıncını da değiştirir. Böyle bir durumda karotid sinus reseptörleri ve afferent renal arteriyoller (junkstaglomeriüler aparat) intravasküler volüme duyarlı hale gelirler. Karotit sinüsün uyarılmasıyla sempatik sistem aktive hale gelir ve nonosmotik ADH sekresyonu olur. Afferent renal arteriyoldeki değişikliklerle renin-anjiotensin aldesteron sistemi aktive olur. Her iki atriumdaki basınç reseptörleri intravasküler volüm değişikliklerine duyarlıdırlar. Atriyal distansiyonun derecesine göre atriyal natriüretik faktör ve ADH salgılanır.

Volüm Değişikliklerinin Sonuçları

Mekanizmalara bakmaksızın volüm değişiklikleri idrar sodyum atılımında değişikliklerle sonuçlanır. Efektif intravasküler volümde azalma idrar sodyum atılımında azalmaya neden olurken efektif intravasküler volümde artış sodyum itrahında artışla sonuçlanır.

Bu mekanizmalar aşağıda sıralanmıştır.

1. Renin –Anjiotensin- AldesteronRenin –Anjiotensin- Aldesteron:

Aldesteron sekresyonu distal nefronlardan sodyum reabsorbsiyonunu arttırır ve idrar sodyum atılımının major rol oynar. Anjiotensin II proksimal tübüllerdeki soyum reabsorbsiyonu değiştirerek etki eder.

2. Atriyal Natriüretik Peptid (ANP)

Bu peptid hem sağ hem sol atriyal hücrelerden atriyal distansiyonu takiben salınır. ANP iki önemli aksiyona sahiptir.

1. Arteriyel vazodilatasyon
2. Üriner sodyum ve su atılımını renal toplayıcı tübülleri etkileyerek sağlamak

Afferent arterioler dilatasyon ve efferent arterioler konstriksiyon GFR’yi arttırabilir. Bir diğer etki mekanizması hem renin hem de aldesteron sekresyonunu inhibe ve ADH’ı antagonize etmesidir.

1. Basınca Bağlı Sodyum Atılımı (Natriürezis)

Kan basıncının hafif yükselmeleri idrar sodyum atılımında büyük artışlarla sonuçlanabilir. Basınç diürezi humoral veya nöral mekanizmaların rol olması sonucu olabilir.

1. Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonu

Artmış sempatik aktivite proksimal renal tübülerden sodyum reabsorbsiyonunu arttırır. Bu sodyum retansiyonu ile sonuçlanır. Ayrıca renal kan akımını azaltan renal vazokonstriksiyonda rol oynar. Tersine sol atriyal reseptörlerin stimülasyonu renal semptatik tonusu azaltır ve renal kan akımını özellikle glomerüler filitrasyonu arttırır (kardiorenal refleks).

2. Glomerüler Filitrasyon Hızı Ve Plazma Sodyum Konsantrasyonu. Böbreklerdeki sodyum filitrasyonunun miktarı plazma sodyum konsantrasyonuna ve GFR’ye direk olarak bağlıdır. GFR intravasküler volüme bağlı olduğundan intravasküler volüm artışı sodyum atılımını arttırabilir. Bunun tersi durumunda sodyum atılımı azalır.
3. Tübüloglomerüler Denge

Nefronlardan sodyum filitrasyon miktarındaki farklılığa rağmen proksimal tübüldeki sodyum reabsorbsiyonu dar limitler içerisinde kontrol edilir. Peritübüler kapiller hidrostatik basınç ve onkotik basınçtaki değişiklikler ve renal tübüler akımın hızı dahi olmak üzere tübüloglomerüler dengeden sorumlu faktörler çok hassastır. Proksimal tübüllerdeki sodyum reabsobsiyonu değişikliği renal sodyum atılımına önemli etki yapar.

4. Antidiüretik hormon. ADH sekresyonunun sodyum atılımında küçük etkisi olmasına rağmen bu hormonun nonosmotik sekresyonu, ortadan ağıra doğru azalan efektif intravasküler volüm varlığında, ektrasellüler volümün korunmasında rol oynayan en önemli faktör olabilir.

HİPOOSMOLALİTE VE HİPONATREMİ

Hipoosmolalite hemen her zaman hiponatremi (Na <135meq/L ) ile birliktedir. Hiponatremi nedeni fazla total vücut sıvısında artış ya da suyla birlikte sodyum kaybı olsa da klinik bulgular su retansiyonunu yansıtır. Böbreklerin idrarı dilüe etme yeteneği 40mosm/kg’dır. Günde 10 L’nin üzerinde sıvı atılımı yapabilir. Bu rezervden dolayı, hiponatremi hemen her zaman idrar dilüsyon kapasitesindeki bir defektin sonucudur (İdrar osmolalitesi>100 mosm/kg veya spesifik gravite > 1003) . İdrar dilüsyon kapasitesinde anormallik bulunmayan vakalar (üriner osmolalite<100 mosm/kg) reset osmoreseptörlere veya primer polidipsiye sahiptir.

Klinik olarak hiponatreminin en iyi klasifikasyonu total vücut sodyum kontentine göre yapılır.

Hiponatremi Ve Düşük Total Vücut Sodyumu

Hem su hem de sodyum kaybında ekstrasellüler sıvı volümü azalır. Volüm defisitinin %5-10’a ulaştığı durumlarda ADH sekresyonu aktive olur. Daha hızlı volüm azalmasıyla ADH’ın nonosmotik salınımının uyarılması herhangi bir hiponatreminin uyandırdığı ADH salınımından daha üstündür. Dolaşımdaki sıvı plazma osmolaritesi pahasına korunur. Sıvı kaybı sonrası oluşan hiponatremi renal ya da ektrarenal orijinli olabilir. Renal kayıplar sıklıkla tiazid diüretiklerin kullanılması ile ilişkilidir ve idrar sodyumu 20 meq/L’den büyüktür. Ekstrarenal kayıplar gastrointestinal sistemdendir ve idrar sodyumum 10 meq/L’den azdır. Bunun en önemli istisnası kusma kaynaklı hiponatremidir. Bu vakalarda metabolik alkalozla ilişkili olarak bikarbonatüri görülür. İdrara sodyum ve bikarbonat birlikte atılır, idrar klor konsantrasyonu 10meq/L’den azdır.

Hiponatremi Ve Artmış Total Vücut Sodyumu

Ödeme neden olan hastalıklar total vücut sodyumunda ve total vücut suyunda artışla karekterizedir. Sodyum sudan daha fazla azalırsa hiponatremi görülür. Konjestif kalp yetmezliği, siroz, renal yetmezlik ve nefrotik sendrom gbi ödematöz hastalıklar da bu tip hipernatremi görülür. Hiponatremi renal sıvı atılımındaki progresif yetersizlik sonucudur ve altta yatan hastalığın ciddiyetiyle paraleldir. ADH’ın nonosmotik salınımı ve nefronlardaki dilisyonda görev alan distal segmentlerden sıvı geçişinin azalması diğer patofizyolojik mekanizmalardır. Efektif dolaşan kan volümü azalmıştır.

Normal Total Vücut Sodyumu İle Hiponatremi

Ödemsiz hiponatremi veya hipovolemi glukokortikoid yetmezliği, hipotiroidizim, ilaç tedavisi(klorpropamid ve siklofosfamid) ve uygunsuz ADH sekresyonu sendromunda görülebilir. Uygunsuz ADH sendromu diyebilmek için hipovoleminin ve vdemin olmaması adrenal, renal ve tiroid hastalıklarının bulunmaması gerekir. Bazı akciğer hastalıkları, malign tümörler, SSS hastalıkları bu sendromla yakından ilişkilidir.

Bu hastalıkların çoğunda plazma ADH konsantrasyonu yükselmemiştir fakat hipoosmolaliteye cevap yetersizdir.

Hiponatreminin Klinik Bulguları

İntrasellüler sıvı artışı yüzünden hiponatreminin primer semptomu nörolojiktir. Bunların ciddiliği ekstrasellüler hipoosmolalite gelişme hızıyla ilişkilidir. Ilımlı veya orta hiponatremili hastalar (Na>125 meq/L) sıklıkla asemptomatiktir. Erken semptomlar nonspesifiktir anoreksi, bulantı ve güçsüzlük oluşabilir. Progresif serebral ödemle birlikte, letarji, konfüzyon, konvülziyon, koma ve son olarak ölüm görülebilir. Ciddi bulgular plazma konsantrasyonunun akut olarak 120meq/L’nin altında olduğu durumda daha çok görülür. Ancak kronik olarak 105-110 meq/L bazen 100 meq/L’ye düşene kadar uyanık, ilgili ve oryante olabilir..

Yavaş gelişen veya kronik hiponatremisi olan hastalar genellikle daha az semptom verirler. Kronik hiponatremili hastaların nörolojik semptomları hücre volümündeki değişikliklerle ilişkilidir (ekstrasellüler sodyum düştüğü için).

Hiponatremi Tedavisi

Hipernatremi gibi hiponatremimin tedavisinde plazma sodyumu kadar altta yatan hastalığında düzeltilmesi önemlidir. İsotonik salin, total vücut sodyum kontenti düşük hiponatremik hastalarda tercih edilir. Ekstrasellüler sıvı defisiti düzeltildiğinde spontan su diürezi ile plazma sodyum düzeyi normale getirilir. Bunun aksine total vücut sodyumu normal ya da artmış olan hiponatremik hastalarda sıvı kısıtlanması primer tedavi yöntemidir. Adrenal veya tiroid hipofonksiyonu olan hastalarda hormon replasman tedavisi gibi spesifik tedavi yöntemleri gerekebilir. Ayrıca kalp yetmezliği olan hastalarda kardiak out-putun artışını gösteren ölçümlerin yapılması gerekebilir. Uygunsuz ADH sendromlu (SIADH) hastaların tedavisinde sıvı kısıtlamasına ek olarak renal tübüllerde ADH aktivitesini aktive eden bir ilaç olan Demeclocycline kullanımının faydalı olduğu gösterilmiştir.

Akut semptomatik hiponatremi acil tedavi gerektirir. Bu gibi durumlarda plazma sodyumunun 130meq/L üzerine çıkarılması semptomların ortadan kalkması için yeterlidir. Plazma sodyumunu istenen düzeye çıkarmak için gerekli olan sodyum klorur miktarı aşağıdaki formülden hesaplanabilir.

Sodyum defisiti= Total vücut sıvısı x (İstenen Na⁺ – Bulunan Na⁺)

Hiponatreminin çok hızlı düzeltilmesi ponsta demiyelezan lezyonlarla sonuçlanabilir. Bunun sonucunda ciddi kalıcı nörolojik sekeller oluşabilir. Hiponatremi düzeltme hızı semptomların ciddiliğiyle orantılı olmalıdır. Hafif derecede semptomlarda 0.5 meq/l/h veya daha az, orta derecede ise 1 meq/l/h veya daha az ve ciddi semptomlarda 1.5 meq/l/h veya daha az düzeltilmelidir.

Hızlı hiponatremi tedavisinde loop diüretiğiyle diürez sağlanırken bir yandanda izotonik salin verilir. Hızlı düzeltme hipertonik salin (%3 NaCl) ile de yapılabilir. Hipertonik salin plazma Na⁺ 110 meq/l’den az olan belirgin semptomatik hastalarda indike olabilir. Fakat total vücut sodyum kontentindeki bu artış pulmoner ödeme neden olabileceğinden bu konuda dikkatli olunmalıdır.