DEĞERLENDİRME VE İLKYARDIM

Prof. Dr. Hasan Akman

Dr. Nurcan Doruk

A-TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Travma ;çoğu zaman kinetik, termal veya kimyasal enerjinin dokulara transferi ile yapısal hasar oluşturmasından kaynaklanır. Normal homeostatik mekanizmaların kaybına, fizyolojik gereksinimlerin artmasına ve anormalleşmesine neden olur.

Kardiyopulmoner patofizyoloji ve resustasyonun ilkeleri gözden geçirildiğinde; havayolu açıklığının ve ventilasyonun sağlanmasında ve damar yolu açılmasındaki deneyimleri nedeniyle anestezistlerin sadece bu olguların operasyonunda değil aynı zamanda resustasyonunda da görev almaları son derece doğaldır.

Travmayı takiben olgular şu dört gruptan birine girerler.

1-Acil resüstasyon gerektiren olgular.

2-Acil resüstasyon gerektirmeyen ancak hastaneye yatırılması gereken olgular.

3-Ayaktan tedavi gerektirenler.

4-Ölüm veya kurtarılamayacak durumda olanlar.

Travmayı takiben ölümler, üç ayrı dönemde görülebilir. İlk piki travmadan sonra dakikalar içinde oluşan ölümler oluşturur(anında ölüm). Bu dönemde oluşan ölümler genellikle santral sinir sistemine aşarı travma veya majör damar yaralanması ile kanama sonucunda olur. Beyin, yüksek spinal kord, beyin sapı, aorta veya başka büyük damarların laserasyonu anında ölüm nedenleridir. Pratik olarak bu tip ölümlerin önlenmesi sadece travmanın kendisinin önlenmesi ile mümkündür. İkinci pik “erken ölümler” travmadan sonraki birkaç saat içinde oluşur ve hastalar genellikle kanamadan kaybedilir. Subdural ve epidural hematomlar, hemopnemotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvik kırıklar ve belirgin kan kaybına neden olan multipl yaralanmalar rastlanılan patolojilerdir.Bu tip ölümler hastane öncesi acil girişimlerin, transportun ve triajın iyileştirilmesi ile engellenebilir. bu saatlere altın saatler adı verilmesinin nedeni de budur. üçüncü geniş pik olan “geç ölümler” ise santral sinir sistemi travmasına (kontrol edilemeyen intrakranial hipertansiyon), sepsis ve multipl organ yetmezliğine bağlıdır. Geç dönemde oluşan en sık 3-4. haftada olur.

TRAVMALI HASTAYA İLKYARDIM VE TEDAVİ

Doktorun multipl yaralanmış hastaya acil tıbbi müdahale prensiplerini uygulayabilecek kabiliyette olduğunu ortaya koyması lazımdır. Özellikle doktor

A-Multipl yaralı hastaya hangi sıra doğrultusunda müdahalede bulunacığını bilmelidir.

B-Multipl yaralı hastaya yapılacak primer ve sekonder değerlendirme muayene taslaklarını çıkarabilmeli.

C-Hastanın hikayesi ve travma olayının hikayesini alırken anahtar komponentleri ve mantığını tanımlayıp tartışabilmeli.

D-Multipl yaralı hastaya ilk resusitatif ve tedavi basamaklarını ve teknikleri ve prosedürü açıklayabilmeli.

E-İlk müdahale ve tedavileri simüle edilmiş multpl travma hastasına uygulayabilmeli, doğru sırayı uygulamalı, primer tedavi ve stabilizasyondaki teknikleri açıklayabilmeli.

?-GİRİŞ

Ciddi şekilde yaralanmış hastanın tedavisi yaralanmaya hızlı müdahale ve hayat koruyucu terapinin kurulmasını gerektirir. Zaman önemli olduğundan sistematik bir yaklaşım ve uygulama tercih edilen bir yöntemdir. Bu proçes ilk müdahale olarak isimlendirilir ve aşağıdakileri içerir.

1-Hazırlık

2-Triage

3-İlk muayene

4-Resüsitasyon

5-İkincil muayene(baştan ayağa)

6-Resüsitasyon sonrası monitorize etme ve yeniden değerlendirme

7-Nihai bakım

İlk ve ikinci muayene hastanın durumundaki herhangi bir değişikliği gözden kaçırmıyacak sıklıkta yapılmalıdır ve herhangi bir ters değişiklik saptandığında gerekli tedavi uygulanmalıdır.

?-HAZIRLAMA

Travma hastasının hazırlanması iki değişik klinik şekilde olur. Birincisi prehastane fazı tüm olaylar ulaşılacak hastanedeki doktor ile koordine edilmelidir. İkincisi hastane içi fazı travma hastasına hızlı müdahale etmek için yapılması için gereken hazırlıkları içerir.

A-Hastane öncesi fazı

Hastane öncesi koordinasyon sahadaki hastanın tedavisini büyük oranda hızlandırır. Alıcı hastane ile hastane öncesi hasta transportuna başlamadan önce hastane öncesi sistem kurulmalıdır. Öncelikler havayolunun devamı, eksternal kanama ve şokun kontrolü , hastanın immobilizasyonu ve acil şekilde en yakın yeterli tercihen gelişmiş bir travma hastanesine ulaştırılması olmalıdır. hastanede ihtiyaç duyulacak bilgiler alınırken öncelikler yaralanmanın zamanı yaralanma ile ilgili olaylar ve hastanın hikayesine verilmelidir.Yaralanma mekanizması yaralanmanın derecesi ve spesifik yaralanmalar için hastanın muayenesi konusunda bilgi verir.

B-Hastane içi fazı

Travma hastasının gelişi ile ilgili gelişmiş planlamaya esastır. Acil bölümünde hazırlıklar hastanın gelişi için yapılmalıdır. ideal olarak travma hastası için yeterli alan kullanılabilir tutulmalıdır. Havayolu ekipmanları(laringoskoplar, tüpler) organize edilmeli ve hemen ulaşılabilecek yerlere konmalıdır. Ringer laktat gibi solüsyonlar ısıtılmalı ve asılı durumda hazır bekletilmelidir. Yeterli monitorizasyon kapasitesi sağlanmalıdır. Ekstramedikal yardım için metodlar hazır olmalı laboratuvar ve radyoloji personeli hazır olmalıdır. Gelişmiş travma merkezleriyle transfer öncesi görüşme yapılmalıdır hasta ile bağlantı kuracak tüm personel bulaşıcı hastalıklardan korunmalıdır (Hepatit-B,AIDS)

Yüz maskesi, göz koruması, su geçirmez elbiseler, eldivenler, galoşlar hasta vücut sıvılarıyla temas halinde kullanılması önerilmektedir.

??-TRIAGE :

Triage tedavi ihtiyacı olan hastalar ile tedavisini sağlayabilecek merkezler arasındaki dengenin dağılımını tanımlar.

Triage aynı zamanda sahadaki hastalar ile transport edildikleri merkezlerin medikal yeterlilikleri eşleştirme işlemidir. Hastane öncesi personelin sorumluluğunda olan yeterli sayıdaki hastayı yeterli sayıdaki hastaneye getirmektir. Örneğin ağır yaralı bir travma hastasının travma merkezi dururken travma merkezi olmayan hastaneye nakledilmesini önler. Pediatrik travma skoru travma merkezine nakledilmesi gereken hastaların ayırımında faydalıdır. Yetersiz hasta transportunu engellemek için triage ve travma hastalarının sahada değerlendirme ve ayrılması ideal olanıdır. Birçok travma sistemleri American koleji cerrahlar komitesinin travma kriterlerini ve yaralanma mekanizmalarını travma ve nontravma hastanelerine nakli sırasında kullanmaktadır. İki tip triage durumu vardır.

1-Hastaların sayısı ve yaralanmalarının ağırlığı hastalara tedavi uygulamayı imkansız hale getirir. Hayatı tehdit eden problemleri olanlar ve multisistem yaralanması olanlar öncelikle tedavi edilir.

2-Hastaların sayısı ve yaralanmalarının ağırlığı doktor sayısı ve yeteneklerini aşabilir. Bu durumda az zaman ekipman gereç ve personel ile yüksek yaşama şansı olan hastalar önce tedavi edilir.

?V-PR?MER MUAYENE

Yaralanma sonrası hastaların değerlendirilmesi ve tedavi önceliklerinin belirlenmesi vital bulguların stabilitesine ve yaralanma mekanizmasına bağlıdır. Ağır yaralanmış hastada rasyonel tedavi öncelikleri hastanın tam olarak değerlendirilmesi üzerine olmalıdır. Hastanın yaşamsal fonksiyonları hızlı ve yeterli şekilde değerlendirilmelidir. Hastanın tedavisi mutlaka hızlı bir ilk muayene vital fonksiyonların resustasyonu daha detaylı bir sekonder değerlendirme ve son olarak eksiksiz tedavinin başlamasını içermelidir. Pediatrik hastanın bakım özellikleri erişkininkine benzer. Değerlendirme ve öncelikler aynı olmasına rağmen kan, sıvı, medikasyon miktarları çocuğun boyutu, ısı kaybının derecesi ve yaralanma paternleri değişik olabilir.

A-Servikal omurga kontrolü ile havayolu

Travma hastasının ilk değerlendirmesi sırasında havayolu mutlaka değerlendirilmeli ve devamlılığı konusunda emin olunmalıdır. Havayolu obstriksiyon işaretlerinin hızlı değerlendirilmesi mutlaka yabancı cisim ve fasial-mandibular veya trakealaringeal fraktürlerin inspeksiyonunu mutlaka içermelidir. Hastanın havayolunun devamlılığını sağlayan girişimler mutlaka servikal omurları korumalıdır. Çenenin kaldırılması veya çenenin itilmesi önerilen manevralardır. Hastanın havayolunu değerlendirirken ve tedavi ederken servikal omurların aşırı derecede hareketinin önlenmesine büyük dikkat gösterilmelidir. Hastanın baş ve boynunun hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon veya rotasyona gelmemesine havayolunun devamlılığını sağlarken dikkat edilmelidir. Travma öyküsüne bağlı olarak servikal omurun devamlılığının kaybı konusunda şüpheci olunmalıdır. Nörolojik muayene tek başına servikal omur zedelenmesini ayırtetmez. Servikal omurgaların kemik komponentlerinin devamlılığını değerlendirilmesi yedi servikal vertebranın C7 -T1 aralığınıda içerecek şekilde lateral servikal omurga röntgeni ile görüntülenebilir. Lateral servikal omurga filmleride tüm servikal yaralanmaları ayırtetmez. Hastanın başının ve boynunun immobilizasyonu yeterli servikal immobilizasyon cihazları kullanılarak oluşturulmalı ve devam ettirilmelidir. Eğer mobilizasyon cihazlarının çıkarılması gerekiyorsa baş ve boyun manuel olarak stabilize edilmeli travma ekibinden bir kişi bu işle uğraşmalı, bu cihazlar servikal omur yaralanması ayırtedilene kadar yerinde bırakılmalıdır.

Özellikle değişik seviyelerde şuursuzluk ve klavikula üstü künt yaralanması olan multisistem travmalı hastalarda servikal yaralanma olabileceği tahmin edilmeli.

B-Nefes alma

Havayolunun devamlılığı tek başına yeterli ventilasyonu sağlamayabilir. Oksijen transferini maksimize etmek ve karbondioksit eliminasyonunu sağlamak için yeterli miktarda gaz değişimi şarttır. Ventilasyon yeterli akciğer, göğüs duvarı ve diafram fonksiyonları ile mümkündür. Her komponent mutlaka muayene edilmeli ve hızlıca değerlendirilmelidir. Hastanın göğsü yeterli ventilasyonu değerlendirebilmek için soyulmalıdır. Akciğerlerde hava exchanginden emin olmak için oskülte edilmelidir. Perküsyon göğüste hava veya kan varlığını ortaya koyabilir. Vizuel inspeksiyon ve palpasyon ventilasyonu engelleyen göğüs duvarı yaralanmalarını ortaya koyabilir. Akut olarak ventilasyonu bozan yaralanmalar tansiyon pnemotoraks, yelken göğüs ve açık pnemotorakstır. Hemotoraks, basit pnemotoraks, kaburga kırığı, pulmoner kontüzyon ventilasyonu daha az derecede tehlikeye atar.

C-Kanama kontrolü iledolaşım

1-Kan volümü ve kardiak output

Hemoraji travma sonrası ölümlerin ana sebeplerinden birisidir, ama hastane koşullarında hızlı ve efektif tedaviye iyi yanıt verir. Aksi ispat edilene kadar travma sonrası hipotansiyonun hipovolemik bir orijini olduğu kabul edilmelidir. Bu sebeple travma hastasının hemodinamik durumunun hızlı ve yeterli şekilde değerlendirilmesi gerekir. bu gözlemin iki elemanı vardır. Bunlar şuursuzluğun derecesi ve nabızdır.

a) Şuursuzluğun seviyesi

Dolaşan kan miktarı azaldıkça serebral perfüzyon kritik olarak azalır ve değişik seviyelerde şuur kaybına neden olur. Ancak şuuru yerinde olan bir hastada çok fazla miktarda kan kaybetmiş olabilir.

b) Deri rengi

Derinin rengi hipovolemik hasarlanması olanlarda yararlı olabilir. Özellikle yüz ve ekstremitelerde pembe cildi olan hasta nadiren travma sonrası hipovolemiktir. Aksi olarak yüzde gri soluk cilt ve ekstremitelerde beyaz cilt hipovoleminin işaretleridir. Bu işaretler genellikle eğer neden hipovolemi ise %30 kan kaybını işaret eder.

c)-Nabız

Özellikle santral nabız( carotis veya femoral) bilateral kalite hız ve düzenlilik açısından değerlendirilmelidir. Dolgun yavaş ve regüler periferik nabızlar genellikle normovolemik hastanın işaretidir. Hızlı ve zayıf nabızlar hipovoleminin erken işaretleridir ama başka sebeplerdende olabilir. İrregüler nabız kardiak zayıflamanın bir işaretidir. Santral nabızların yokluğu lokal nedenlerle açıklanamaz kan volümünün tamamlanması ve efektif kardiak outputun sağlanması gerekir.

2-Kanama

Dışarı doğru ağır kanamalar ilk muayene sırasında saptanıp kontrol altına alınabilir. Dışarı doğru olan hızlı kanamalar yara üzerine manuel basınç uygulaması ile kontrol edilebilir. Pnemotik basınç uygulayan aletler kanama kontrolü için faydalıdır. Bu aletler altta yatan kanamayı monitorize etme imkanı olması için transparan olmalıdır. Turnikeler doku yaralanması ve iskemiye neden olduğundan kullanılmamalıdır. Hemostat kullanımı zaman alıcı olduğundan ve çevredeki sinir ve damarlara zarar verebileceğinden uygun olmayabilir. Torasik ve abdominal kaviteye veya kırığı çevreleyen kaslar içine olan penetran yaralanma sonucu oluşan hemorajiler major ve belirgin kan kaybına neden olabilir.

D-Nörolojik muayene

Primer muayenenin sonucunda hızlı nörolojik muayene yapılır. Nörolojik muayene hastanın şuur, pupil çapı ve reaksiyonunu ortaya koyar. Şuur kaybının derecesini gösteren AVPU metodu basit yöntemdir. A(Alarm durumunda) V(Vokal uyarıya yanıt) P(Ağrılı uyarana yanıt) U(Cevapsızlık). GKS’ı çabuk, basit ve hasta verilerinin prediktüf olduğu detaylı bir nörolojik muayene yöntemidir.Bu muayene AVPU ile birlikte yapılabilir. Eğer ilk muayene sırasında yapılmamışsa GKS’ı ikinci muayene sırasında nörolojik muayenenin bir parçrsı olarak vurgulanmalıdır. Şuur seviyesinde azalma serebral oksijenasyon ve/veya perfüzyondaki azalmayı gösterebileceği gibi direk serebral yaralanmaya bağlıda olabilir. Değişken şuur seviyesi hastanın oksijenasyon ventilasyon ve perfüzyon statüsünü yeniden değerlendirilmesini indike eder. Alkol veya diğer ilaçlarda hastanın şuurunu etkileyebilir. Hipoksi ve hipovoleminin ayırt edildiği durumlarda şuur seviyesindeki değişiklikler aksi ispat edilene kadar SSS’yaralanması sonucu gelişmiş olarak kabul edilir.

E-Expogere

Hasta mutlaka tam olarak soyulmalıdır. Hastanın muayenesi ve değerlendirilmesini sağlamak için üzerindeki giysileri kesilerek çıkarılmalıdır. Hastanın hipotermide kalmamasına dikkat edilmelidir. Isı battaniyeleri kullanılabilir, hastaya sıcak bir ortam sağlanmalıdır, iv. sıvılar uygulanmadan önce ısıtılmalıdır.

V-RESÜSİTASYON

Kardiopulmoner serebral resüstasyonun evreleri ve basamakları

CPCR 3 evreye ayrılır.

1-Temel yaşam desteği

A-Airway kontrol:Havayolu kontrolü

B-Breating support:Solunum desteği

C-Circulation support:Dolaşım desteği

2-İleri yaşam desteği

D-Drugs and fluids:İv. yolla ilaçların ve sıvıların verilmesi

E-Elektrokardiyografi

F-Fibrilasyonun tedavisi

3-Uzamış yaşam desteği

G-Gauging:Değerlendirme ve kritik bakım triadı.

H-Human mentation:Beyin resustasyon değerleriyle prognozun tayini

I-İntensive care:Uzun süreli resustasyon

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ

A-HAVAYOLU KONTROLÜ

Havayolu obstriksiyonu en sık hipofarinkste oluşur. Bilinci kapalı hastalarda dil veya epiglot havayolunu tıkar. Relaksasyon meydana gelir ve dil kaidesi posterior faringeal duvarı kapatır. Hastanın başı orta hatta ve fleksiyonda ise boyun kasları dil kaidesini yukarı kaldıramaz.Başın geriye doğru eğilerek tutulması resustasyonda birinci adım olarak çok önemlidir, bu manevra ile anterior boyun kasları gerilir ve posterior duvardaki dil kaidesini yukarıya kaldırır. Başın fleksiyonda olması veya çenenin sarkması inspirasyon sırasında dil kaidesini içeri doğru çekebilir. Dil kaidesi tarafından oluşturulan havayolu obstriksiyonu hastanın pozisyonuna bağlı olmaksızın baş ve çenenin pozisyonuna bağlıdır. Bu nedenle özellikle ağzın açılmasının zorunluğu olduğu nazal obstriksiyonlarda, başın geriye doğru eğilmesi ile birlikte dil kökünün yukarı kaldırılması amacıyla ön boyun yapılarında gerginliği arttıran ikinci manevranın eklenmesi gerekir. Bu amaçla mandibulanın yukarıya doğru kaldırılması gerekir.

Biliçsiz hastaların 1/3’de yumuşak damağın ‘ valv benzeri’ davranışından dolayı ekspiryum sırasında burun pasajı tıkalıdır, aynı zamanda burun kan, mukus veya konjesyon ile tıkalı olabilir.

Havayolu obstriksiyonunun diğer bir nedeni kan veya mukus gibi yabancı maddeler ile üst havayolunun tıkanmasıdır. Bilinci kapalı hastalar öksürme ve kusma ile yabancı maddeleri çıkaramaz. Stuporlu hastalarda üst havayolu stimulasyonu genellikle laringospazmla sonuçlanır. Bronşial sekresyonlar, mukozal ödem gastrik içerik aspirasyonu ve yabancı cisimler ile oluşan alt havayolu obstriksiyonu bronkospazm ile sonuçlanabilir.

Havayolu obstriksiyonu tam veya parsiyel olabilir. Tam havayolu obstriksiyonu sessizdir, asfiksi apne ve eğer düzeltilmezse 5-10 dk. içerisinde kardiak arreste neden olur. Parsiyel obstriksiyon gürültülüdür ve hemen düzeltilmelidir. Havayolu obstriksiyonu; hipoksik beyin hasarı, serebral ve pulmoner ödem, yorgunluk, sekonder apne ve kardiak arrestle sonuçlanabilir.

Havayolu obstriksiyonunun tanınması: Tam havayolu obstriksiyonu kurtarıcı tarafından ağız veya burundan hava akımının hissedilememesi veya duyulamaması ile tanınır bu durumda acil havayolunun açılması gerekir. Spontan solunum hareketleri olduğunda interkostal ve supraklavikular bölgede inspiryumda retraksiyon varsa parsiyel havayolu obstriksiyonu düşünülür. Spontan solunum hareketi olmayan hastada havayolu açıldıktan sonra ventilasyonda dirençle karşılaşılması obstriksiyonu gösterir. Hastada horultu sesinin duyulması hipofaringeal obstriksiyonu, horoz gibi ötme laringospazmı, wheezing duyulması bronş obstriksiyonunu gösterir. Hastada havayolu obstriksiyonuna bağlı klinik bulgular (hiperkarbiye bağlı somnolans, hipoksiye bağlı taşikardi, terleme, huzursuzluk ve siyanozun olması gibi).

Acil havayolu kontrolünde yapılması gerekenler: Hastanın bilinci kapalı ise supin pozisyonuna getirilir, baş geriye doğru eğilir ve boyun yüksetilir, çene yukarı doğru desteklenir. Bu manevra dil kökü ile oluşan hipofaringeal obstriksiyonu ortadan kaldırır. Çene altından boyuna bası yapmamaya özen gösterilmelidir.

Biliçsiz hastalar supin pozisyonunda tutulur, sadece havayolunun temizlenmesi gerektiğinde sıvı maddelerin drenajı için geçici olarak baş aşağıya doğru eğilebilir. Pron pozisyonundan kaçınılmalıdır, çünkü hastanın yüzüne erişilemez, mekanik obstriksiyon olur ve torasik komplians azalır.

Travmalı hastalarda baş, boyun ve göğüs aynı doğrultuda tutulmalıdır. Havayolunun temizlenmesi için hastanın döndürülmesi gerekirse, baş, boyun ve göğüs hafif traksiyonda, aynı doğrultuda tutularak ikinci bir kişi tarafından çevrilir. Başın fleksiyonu ve sağa sola rotasyonu önlenmelidir.

Ağız içinin temizlenmesi ağız açıldıktan sonra bir el veya parmakla ağız ve farinks temizlenir. katı yabancı maddelerin çıkarılması için işaret parmağı çaengel gibi kullanılarak ağız içi temizlenmeye çalışılır. Sıvı maddelerin drenajı için baş yana çevrilir. Spinal kord yaralanmalarında hastanın çevrilmesi zorunlu ise hastanın başı göğsü ve boynu aynı doğrultuda tutularak çavrilmelidir.

Yabancı cisim aspirasyonunda hasta bilinçli ise öksürtülmeye çalışılır. Birkaç saniye içinde bu etkili olmazsa ağız açtırılarak ağız ve farinks temizlenmeye çalışılır. Parmaklar çengel gibi kullanılır veya yabancı cisim aspire edilir. Bilinçli hastalarda parmaklar kullanılmaz forseps veya klemp ile yabancı cisim çıkarılır. Bu şekildede çıkarılmazsa sırta vurma, abdominal yukarı itme (hemlich manevrası) uygulanır.

Havayolunun açılmasında nazofaringeal ve orofaringeal tüpler kullanılabilir. Solunumu kontrol etmek ve havayolunu güvenlik altına almak amacı ile trakea içine bir tüp yerleştirilmelidir. Midesi dolu olan hastalar supin yada oturur pozisyonda entübe edilmeli, kafa travması olan hastalarda serebral ödemi arttırmamak için ıkındırılmamalı, kas gevşetici kullanılmalıdır. Aspirasyon riski olan ve ileri pulmoner yetmezliği olan hastalar mümkünse uyanık entübe edilmelidir. Endotrakeal entübasyonu olanaksız kılan yüz ve çene yaralanmalarında krikotrotomi ve trakeostomi açılabilir.

B-SOLUNUMUN DESTEKLENMESİ

Mekanik sebeplerle havayolları basıya uğrayan hastalarda, ventilasyon problemi olanlarda veya şuursuz olan hastalarda havayolunun kontrolü nazal veya oral endotrakeal entübasyon ile sağlanır.

Acil ventilasyonda ambu gibi aletlerin bulunması ve uygulanması için zaman kaybedilmemeli, direkt ekspiryum havası ile hasta ventile edilmelidir. Akut apnede ekspiryum havası ile hemen ventilasyon, saniyeler sonrası hava veya oksijen ile ventilasyondan çok daha iyidir.

Direkt ağızdan ağıza ventilasyon tekniği:

1-Hastanın başı geriğe doğru eğilir.

2-Ağızdan ventilasyon tekniği

3-Yardımcı sistemlerle solunumun desteklenmesi

4-Derin nefes alınır, hastanın ağzı kurtarıcının ağzı ile çevrelenip kapatılır (infant ve çocuklarda ağız ve burun kapatılır), erişkinde güçlü olarak, çocuklarda hafifçe ağız içine üflenir. (Erişkinde burun diğer el ile kapatılır).

Ağız-burun ventilasyon tekniği:

Ağız içinde bir obstriksiyon ile karşılaşılır ise, ağızın açılması imkansız ise (konvüzyon, trismus gibi) çene travması mevcut ise, ağızdan buruna ventilasyon yapılır.

1-Bir el hastanın alnına konarak baş geriye doğru eğilir.

2-Diğer el hastanın çenesi altına konur, başparmak ile ağız kapatılır.

3-Derin nefes alınır, hastanın burnu kurtarıcının ağzı ile çevrelenir ve üflenir. Ekspiryum esnasında hastanın ağzı açılır.

C-DOLAŞIMIN DESTEKLENMESİ

Kardiak arrest; beklenmeyen bir anda dolaşımın ani olarak durması ile ortaya çıkan klinik tablodur. Kalp sesleri duyulamaz. Kardiak arrest vital organlarda ani oksijen yokluğuna neden olur 4-6 dk. içerisinde beyin hasarı meydana gelir. Vital fonksiyonların geri dönmesi ve nörolojik hasarın iyileşmesi için 4 dk. içerisinde CPR ve 8 dk. içerisinde defibrilasyon yapılarak acil resustasyon gerçekleştirilmelidir.

Kardiak arrestin klinik tanısı:

1-Nabız: Tanı hiçbir yerde arteriyel nabzın alınmaması ile konur. Bunun için en uygun yer karotid veya femoral nabızlardır. Şişman, vazokonstriksiyonu olan veya şoktaki hastalarda beyin yeteri kadar perfüze olduğu halde periferik nabız alınamayabilir. Karotis nabzı yokluğunda periferik nabızlarda alınamaz. Yenidoğan ve çocukta karotis nabzı hissedilebilir, fakat palpasyonu sırasında kolaylıkla havayolu komprese olur ve laringospazm gelişebilir. Brakial ve femoral arterden, abdominal aortadan nabzın alınamaması, prekordiumda ventrikül atımının görülmemesi ile tanı pekiştirilmelidir.

2-Bilinç: Serebral kan akımının kesilmesinden 10-15 sn sonra bilinç kaybolur. Bu nedenle bilinci açık veya yarı kapalı kimsede kardiak arrest söz konusu olamaz. Kardiak arrestin beyine etkisi (serebral hipoksi): EEGtrasesi 4 sn içinde değişir ve 20-30 sn sonra düz çizgi halini alır. Hipoksik beyin hasarının esas nedeni kapiller hasarın beyin ödemine yol açmasıdır. Total serebral hipoksiden önce beyin glıkoz düzeyinin yüksek olması, dolaşımın durması sırasında gelişen hiperglisemiye eklenerek nörolojik hasarı arttırabilir. Artmış glıkozun anaerob yolla metabolize olması laktik asidoz gelişir. Serebral hipoksinin diğer belirtileri zorlu ve trakeal çekilme ile karakterize solunum, terleme vücut ısısının yükselmesi, pupil dilatasyonu ve nistagmustur.

3-Pupiller: Dolaşımın durmasını izleyen 30-60 sn. içerisinde pupiller dilate olur, pupilleri etkileyebilecek diğer etkenler dikkate alınarak değerlendirme yapılmalıdır. Genişlemiş pupillerin daralmaya başlaması prognoz açısından ümit vericidir.

4-Solunum: Primer nedenin solunum durması veya obstriksiyon olmadığı durumlarda, kalp durması ile solunum merkezlerinin kanlanamaması sonucu 1-3 dk. içinde solunum durur.

5-Siyanoz ve solukluk görülür. Kardiak arrest tanısı EKG monitorizasyonu ile kesinleştirilebilir.

Tanı konduktan sonra kardiopulmoner resustasyona başlamak gerekir.

Kapalı göğüs kardıopulmoner resustasyonu

Eksternal göğüs kompresyonu uygularken hasta sırt üstü sret bir zemine yatırımalı, baş ve göğüs aynı doğrultuda olmalıdır. Ayakların yerden yükseltilmesi venöz dönüşü kolaylaştırır. Kurtarıcı kişi hastanın sol yanında ayakta veya diz üstü pozisyonda kalçası hastayla aynı göğüs hizasında olmalıdır. Sirkulasyon sternum üzerine yapılan yeterli göğüs kompresyonu ile sağlanır. Juguler çentik ve ksifoid çıkıntı bulunarak sternum iki eşit kısma bölünür ve basınç noktası bulunur. El ayasının proksimal kısmı sternum alt yarısının üzerine, sternumun uzun eksenine paralel olarak ve parmaklar göğüs duvarına temas etmeyecek şekilde yerleştirilir. Birinci elin üzerine diğer elin ayası gelecek şekilde düz olarak veya eller kenetlenerek yerleştirilir. Resusite eden kişinin üst ekstremite kuvveti dikey olarak; omuzlardan direkt dirseklere güç vererek, dirsekleri kırmadan sternuma uygulanmalıdır. Sternal kompresyon dakikada 60-80 kez uygulanır. Sternum erişkinde 3,5-5 cm kadar deprese edilmelidir. Her kompresyondan sonra eller sternum üzerinden kaldırılmadan baskı kaldırılarak göğsün normal pozisyonunu alması sağlanır. Kompresyon süresi ve relaksasyon süresinin eşit olması gerekir (yaklaşık 1-1,5 sn sürmelidir..).Akciğerlerin dolması için bu süre yeterlidir. Sternal kompresyon yeterli ise her kompresyon ile karotis veya femoral nabız alınmalıdır.

Bir kişi ile CPR

Baş geriye doğru eğilir, eğer hastanın spontan solunumu yok ise akciğerler hızla 3-5 kez havalandırılır. 5-10 sn içinde nabız kontrol edilir, eğer alınamaz ise 15 defa göğüs kompresyonu uygulanır, daha sonra iki defa akciğerler havalandırılır ve 15 defa göğüs kompresyonuna devam edilir. Her 1-2 dk’da nabzın geri dönüp dönmediği kontrol edilmelidir.

İki kişi ile CPR

Ventilasyon ve sirkulasyon daha efektif olur. Birinci kişi hastanın başında veya diğer kurtarıcının karşı tarafında durarak hastanın başını geriye doğru eğerek akciğerleri 3-5 kez havalandırır, nabız varlığını kontrol eder, nabız alınamaz ise ikinci kişi hastanın sol yanında durarak eksternal göğüs kompresyonuna başlar. Her 5 göğüs kompresyonundan sonra akciğerler bir kez havalandırılır. Akciğerlerin havalandırılması için süre 1-1,5 sn’dir. Sternal kompresyon dk.’da 60-80 kez tekrarlanmalıdır. Kompresyon/ventilasyon 5/1 oranında devam edilir.

En kısa sürede endotrakeal entübasyon yapılmalıdı, hasta entübe ise senkronize olmadan 12-15 dk.’da solunum yaptırılabilir.

Monitorize hastada fibrilasyon veya tam bloğa bağlı asistol geliştiğinde yada monitorize olmayan hastada arrest hemen farkedildiğinde sternumun orta kısmına yumruk şeklindeki elin yumuşak kısmı ile 20-30 cm. yukardan bir darbe vurulması normal ritme dönüşü sağlayabilir.

Ventilasyonu yapan kurtarıcı CPR’a başladıktan 1 dk. sonra ve birkaç dakika aralıklarla karotis nabzı palpe edilerek spontan nabzın geri dönüp dönmediğini kontrol eder.

Periyodik olarak pupiller kontrol edilir, pupillerde küçülmenin ve ışık reaksiyonunun olması serebral iyileşmeyi ve CPR’ın etkin olduğunu gösterir. Fiks dilate pupiller ise serebral durumun kötülüğünü ve CPR’ın yetersiz olduğunu gösterir. Spontan nabız yeniden başlayıncaya kadar CPR’a, spontan solunum dönünceye kadar yapay ventilasyona devam edilir. Asfiksiye bağlı kardiak arrestte spontan nabız efektif CPR ile birkaç dakika sonra geri döner.

Açik göğüs kalp masajı :

Bazı çalışmalar kan akımını sağlamada kapalı göğüs resustasyonuna üstünlüğünü göstermiştir. Koroner ve serebral perfüzyon basıncını kapalı göğüs CPR’ına göre daha iyi sağlamaktadır.

Endikasyonları:

1-Penetre göğüs yaralanmalarına sekonder gelişen kardiak arrest

2-Kapalı göğüs resustsyonunu imkansız kılan göğüs duvarı anomalilerinde

3-Kardiak tamponad

4-Aortik stenoz

5-Göğüs açıkken oluşmuş kardiak arrest

6-Ezici göğüs yaralanmaları

7-Hipotermiye sekonder arrest

8-Rüptüre olmuş aort anevrizmasına sekonder arrest

9-Kapalı göğüs CPR’ına yanıtsızlık

Kardiopulmoner resustasyonun komplikasyonları

1-Gastrik distansiyon ve regurjitasyon: Endotrakeal entübasyon yapılmadan uygulanan ventilasyon esnasında görülür. Ekspiryuma izin verilmeksizin yapılan ventilasyon regurjitasyona neden olduğu için hastanın ekspiryum yapmasına izin verilmelidir. Regurjitasyona ve aspirasyona neden olmamak için gastrik distansiyon engellenmeli ve aralıklı yeterli ventilasyon yapılmalıdır.

2-Sternum kırığı

3-Flail chest

4-Kostakondral seperasyon

5-Pnemotoraks

6-Hemotoraks

7-Hemoperikardium

8-Subkutanöz amfizem

9-Mediastinal amfizem

10-Pulmoner kontüzyon

11-Kemik iliği ve yağ embolisi

12-Özefagus laserasyonu

13-Mide laserasyonu

14-Vena cava inferior laserasyonu

15-KC ve dalak laserasyonu

Kanayan bölge yükseltilir bu bölgeye bası uygulanır ve tampon konur tamponun üzeri bandajla sarılır.

Antişok pantalonu uygylanması; hastanın içine yatırılıp belden aşağısının şişirilerek kanamanın durdurulduğu aletlerdir. Periferde göllenen kanın merkeze yer değiştirmesi ile ototransfüzyon amaçlanır.

İLERİ YAŞAM DESTEĞİ

D-İLAÇLAR VE SIVILAR

Kardiak arrest sırasında kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır.

Oksijen, adrenalin, atropin, sodyum bikarbonat, lidokain, kalsiyum klorür’dür.Kardiak arrest sonrası stabilizasyon için gerekli olan ilaçlar şunlardır. Dopamin, dobutamin, noradrenalin, isoproterenol, meteraminol, nitrogliserin, nitroprussid, propranolol, digital, furosemid ve steroidlerdir.

Oksijen: CPR’ın erken döneminde yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanarak hipoksinin düzeltilmesine çalışılmalıdır. Pulmoner kan akımının azalması, pulmoner ödem, yetersiz ventilasyon ve perfüzyon dokuların yeterli oksijenasyonunu engeller. Yetersiz doku oksijenasyonu sonucu anaerobik metabolizma, laktik asit üretimi ve metabolik asidoz gelişir. Glıkoz deposu sınırlı olan beyin hipoksiyi ancak 4 dk. tolere edebilir.

Adrenalin: CPR esnasında en sık kullanılan vazopressör ajandır. Hem alfa hemde beta reseptörlerini etkiler. Adrenalin alfa reseptörlerini etkileyerek serebral ve koroner damarlarda vazokonstriksiyon yapmaksızın sistemik periferik vasküler rezistansı, sistolik ve diastolik kan basıncını arttırır, serebral ve myokardial kan akımını düzenler, her iki organda perfüzyon basıncını arttırır, spontan kardiak kontraksiyonların geri dönüşünü kolaylaştırır. Adrenalinin beta aktivitesi asistol ve bradikardik arrestlerde kalp hızını arttırmasından dolayı teorik olarak faydalıdır. beta etkisi ayrıca asistolin ventriküler fibrilasyona veya ventriküler fibrilasyonun ince ventriküler fibrilasyona dönüşmesini sağlar (ventriküler fibrilasyonun amplitidünü arttırarak defibrilasyonu daha kolaylaştırır).

Adrenalinin en iyi uygulanması iv. yoldur. Kardiak arrestlerde EKG tanısı beklenmeksizin ilk doz yapılır (1 gr.), gerektiğinde 3-5 dk. aralıklarla tekrarlanır. Adrenalin kısa etkilidir. Alkalen solüsyonlarla beraber kullanılmamalıdır ( sodyuım bikarbonat). Eğer iv. yol kullanılamıyor ise endotrakeal yolla entübasyon tüpünden uygulanmalıdır. İntra kardiak enjeksiyon koroner laserasyon ve pnemotoraks gibi ciddi komplikasyonlardan dolayı kullanılmamalıdır. Spontan sirkülasyonun başlamasından sonra inotropik ve vazopressör etki için infüzyon şeklinde verilebilir.

Sodyum bikarbonat: CPR esnasında adrenalinden sonra verilen ikinci ilaçtır. Birkaç dakikadan uzun süren kardiak arrestlerde gelişen metabolik asidozun düzeltilmesine çalışılmalıdır. Metabolik asidoz myokard depresyonuna, vazodilatasyona ve kapiller sızıntıya neden olur, adrenaline cevabı azaltır.

Atropin: Aşırı vagal tonus tarafından suprese edilen atrioventriküler iletimi ve SAN’ü stimüle eden kalp hızını arttıran vagolitik bir ajandır. atropin hemodinamik bozukluğa yol açan bradikardilerde, nodal seviyedeki A-V bloklarda, yüksek dereceli A-V bloklarda, asistolde ve bradikardik arrestlerde kullanılır. İv. kullanılır, endotrakeal tüp yoluylada kullanılabilir. Atropin yapıldığında kalp hızının çok fazla olmamasına dikkat edilmelidir. Kalp hızı çok fazla ise iskemik kalp hastalığı olanlarda iskemi ve ventriküler aritmi şansı artar.

Kalsiyum: Kalsiyum kaslarda eksitasyon-kontraksiyon bağlanmaları için esas olan transmembranöz, aktin kontraksiyonu ve aktin relaksasyonunda önemli bir regülatördür. Myokard kontraktilitesi kısmen intrasellüler kalsiyum iyon konsantrasyonuna bağlıdır. Kardiak arrsette pozitif inotrop etkisi için kullanılır.

Lidokain: Kardiopulmoner resustasyonda kardiak ritmin stabilizasyonu önemlidir. Ventriküler taşikardi ve prematür ventriküler aritmilerin tedavisinde sıklıkla kullanılır. Myokard iskemisi olan ve yakın zamanda myokard infarktüsü geçirmiş hastalarda prematür ventriküler kontraksiyonlar genellikle ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona dönüşebilir. Bu hastalar lidokain gibi antiaritmik ilaçlarla tedavi edilmelidir.

SIVILAR

Hastaya minimum iki adet geniş çaplı iv. kataterler yerleştirilmelidir. Sıvı veriş Eksternal hemorajinin kontrolü için, kanayan bölge yükseltilir. Direkt olarak bu hızı kataterin iç çapının genişliği ile doğru, uzunluğu ile ters orantılıdır. Kataterin yerleştirildiği venin çapının önemi yoktur. Üst ekstremitedeki periferik iv. yollar sıklıkla tercih edilen yollardır. Diğer periferik yollar cut-down, santral venöz yollar hastayı transport eden doktorun beceri seviyesine göre gerekli olduğu durumlarda kullanılmalıdır. İv. yol yerleştirildikten sonra kan grubu, cross-match, bazal hematolojik çalışmalar ve doğurganlık çağındaki bayanlarda hamilelik testide dahil olmak üzere analiz için kan alınmalıdır.

Etkin iv. sıvı tedavisi dengeli tuz solüsyonları ile başlanmalıdır. Ringer laktat solüsyonu başlangıç kristaloid solüsyonu olarak tercih edilir ve erişkin hastalarda hızlıca uygulanır. Bu tür bolus iv. tedavilerde yeterli hasta cevabı oluşturmak için 2-3 lt. solüsyon verilmelidir. Travmaya eşlik eden şok durumu genellikle kan orijinlidir. Eğer hasta bolüs iv. tedaviye cevapsız kalırsa gerekli olduğunda grup spesifik kan transfüzyonu yapılabilir. Eğer grup spesifik kan mümkün değilse düşük titrede O grubu veya O Rh(-) kan verilebilir.. Hayatı tehdit eden kan kayıplarında crosslanmamış grup spesifik kan O grubu kana tercih edilebilir. Hipovolemik şok vazopressör, steroid ve sodyum bikarbonat ile tedavi edilmemelidir. Verilen sıvılar yüksek akımlı ısıtıcılar veya mikro dalga fırınlar yardımıyla ısıtılmalıdır (Kan, plazma ve glıkoz içeren solüsyonlar hariç).

1-Kan kaybından hemen sonra kan volümünün yerine konması elektrolit, kolloid kombinasyonlarının, eritrosit süspansiyonlarının uygulanması özellikle eksternal ve internal kaybı olan vakalarda hızlı infüzyon hayat kurtarıcı olabilir.

2-Kardiak arrest sonrası tahmini kan volümünün %10’u ile dolaşımdaki kan volümünün genişletilmesi.

3-İdrar çıkışı 1ml/kg/h olmalıdır, idrar çıkışına göre sıvı miktarı düzenlenir.

4-Osmolarite, kolloid osmotik basınç, normal elektrolit konsantrasyonları bakımından optimal kan konsantrasyonu için iv. sıvılar modifiye edilmelidir. Serum albumini 3-5 gr/dl , htc %30-40 ve serum glikozu 100-300mg/dl arasında olmalıdır.

5-Arrest sonrası erken dönemde iv. beslenmenin gerçekleştirilmesi gerekir. Kardiak arrestle beraber olan veya olmayan hipovolemik şokta arterial basıncın, CVP’nin monitorize edilmesi, idrar çıkışına göre volüm replasmanı yapılması, kalp hızı , sirkülasyondaki kan volümünün yeterliliğini gösterir fakat güvenilir değildir. Ek olarak EKG ve kan gazlarıda monitorize edilmelidir.

Kan volümünün akut olarak %10’dan fazla kaybı hafif hemorajidir ve genellikle tedavisiz kompanse edilebilir. Kan volümündeki %10-20 kayıp orta dereceli hemorajidir çoğunlukla şok tablosu ile sonuçlanır. Kan volümünün %20-50’lik kaybı şiddetli hemorajidir daima ağır şok ile sonuçlanır. Çoğu vakada %30’un üzerinde kan volümü kaybı irreversibl şoka neden olur. Kan volümünün %40 ve daha fazlasının kaybı hızla kardiak arreste yol açabilir.

Orta ve şiddetli kan kaybı sadece elektrolit solüsyonları ile düzeltilirse doku ödeminin oluşması kaçınılmazdır. Kolloid solüsyonlar (plazma, albumin, dextran, jelatin, starch) intravasküler alanda daha uzun süre kalır. Kan volümü kayıplarında kristaloidlerle eşit volümde kolloidler verilir.

E-ELEKTROKARDİOGRAFİ

Dikkatli EKG monitorizasyonu tüm travma hastaları için gereklidir. Açıklanamayan taşikardiyi içeren disritmiler, atrial fibrilasyon, prematür ventriküler fibrilasyon, ST segment değişiklikleri kardiak kontüzyonu gösterebilir. Bradikardi, aberrant iletim, prematür vurular var ise hipoksi ve hipoperfüzyondan şüphelenilmelidir.

F-FİBRİLASYONUN TEDAVİSİ

Ani kardiak arrestin en sık nedeni ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler fibrilasyonun en sık nedeni koroner yetmezliğidir, ilaç reaksiyonları, irritabl kalplerde kateterizasyon, asfiksi, suda boğulmalar ve diğer kardiak arrest nedenlerine sekonder olarak meydana gelebilir.

Bu aritmilerin tedavisi acil elektriksel defibrilasyondur. Defibrilatör hemen bulunamıyor ise adultlerde prekordial darbe uygulanmalıdır. Ventiküler fibrilasyonun erken döneminde tek bir darbe ile nabız alınabilir. Nabız alınır ise lidokain bolus olarak uygulanmalıdır. Eğer defibrilatör varsa aletin şarj olması beklenene kadar CPR’a devam edilir.

UZAMIŞ YAŞAM DESTEĞİ

G-GAUGİNG

Ölüm sebebinin saptanması ve tedavi edilmesi, hastanın kurtarılabilirliğinin değerlendirilmesi.

H-HUMAN MENTATİON

Beyin resustasyon değerleriyle prognozun tayini, serebral resustasyon ile yapılan canlandırma.

D-ÜRİNER VE GASTRİK KATATERLER

Yerleştirilmesi resustasyonun bir parçası olarak kabul edilir. Rutin laboratuar analizler için idrar örneği alınmalıdır.

1-Üriner kataterler

Üriner output hastanın sıvı durumunun sensitif bir indikatörüdür. Üriner kataterizasyon üretral ayrışmanın düşünüldüğü hastalarda kontrendikedir. Penil mea’da kan varsa, scrotumda kan varsa ve prastat yüksekte veya palpe edilemiyorsa üretral yaralanmadan şüphe edilmelidir. Bu nedenle rektum ve perine muayenesi yapılmadan ve eşlik eden travmalar ayırt edilmeden üriner katater yerleştirilmemelidir.

2-Gastrik kataterler

Gastrik tüpler mide distansiyonu ve aspirasyon riskini azaltmak için endikedir, ama kalın ve semisolid gastrik kontonentler tüple geri dönmez ve tüpün geçişi kusmayı uyandırabilir. Tüpün efektif olabilmesi için iyi pozisyon verilmeli yeterli vakum olmalı ve çalışır durumda tutulmalıdır. Gastrik aspirasyonda kan orofaringeal yutulmuş kanı, travmatik yerleştirilmeyi veya mide yaralanmasını gösterebilir.

Cribriform kemikte kırık veya şüphesi varsa gastrik tüp oral olarak yerleştirilmeli veya intrakranial tüp pasajını engellemek için daha önceden yerleştirilmiş nasofaringeal havayolu eşliğinde yerleştirilmelidir.

E-MONİTORİZASYON

Yeterli resustasyon solunum hızı, nabız, kan basıncı, arteriel kan gazları, vücut ısısı ve idrar outputu gibi fizyolojik parametrelerdeki kantitatif gelişme ile en iyi değerlendirilebilir. İlk muayene tamamlandıktan sonra değerler için örnek alınmalıdır.

1-Solunum hızı ve arteriel kan gazlarını hastanın havayolu ve solunumunu monitorize etmek için kullanmalıdır. Hasta hareket ettirildiğinde ETT’ler çıkabilir. End-tidal karbondioksitmonitorizasyonu entübe hastalarda ETT’ün pozisyonu hakkında yeterli bilgi verir.

2-Pulse-oksimetre yaralı hastalarda değerlidir. Pulse-oksimetre hemoglobin-oksijen satürasyonunu kolorimetrik olarak ölçer, fakat oksijen basıncını ölçmez. Küçük bir sensör el-ayak parmağı, kulak memesi veya diğer mümkün olan yerlere yapıştırılır. Yeterli oksijenasyon sağlam havayolu solunum ve dolaşımın bir göstergesidir.

3-Kan basıncı doku perfüzyonunun zayıf bir göstergesi olduğu için mutlaka ölçülmelidir.

4-Dikkatli EKG monitörizasyonu tüm travma hastaları için tavsiye edilir.

F-Hasta transferi için ihtiyaç

İlk muayeneden sonra problem tespit edildiğinde hayat kurtarıcı yaklaşımlara başlanır. İlk muayene ve resüstasyon fazı sırasında hastayı değerlendiren doktor sıklıkla hastanın diğer bir maerkeze transferi hakkında yeterli bilgiye sahiptir. Bu transfer proçesi hastaya ek bakım ve değerlendirmeler uygulanırken başlatılabilir. Transfer kararı verildikten sonra refere eden doktor ile alıcı doktor arasında bağlantı kurulması esastır.

VI-RÖNTGENOGRAMLAR

Röntgen mantıklı bir şekilde kullanılmalı ve hastanın resustasyonunu geciktirmemelidir. Künt travmalı hastalarda servikal omurga, antero-posterior göğüs ve pelvis filminden oluşan oluşan üçlü röntgen çekilmelidir. Bu filmler resustasyon alanında portabl röntgen cihazında resustasyon proçesini kesmeden yapılmalıdır. İkinci muayene sırasında açık ağız odantoid , antero-posterior torakolomber filmler portabl röntgen cihazıyla hastanın bakımını aksatmadan ve muhtemel spinal kord yaralanması varsa bu grafide çekilmelidir. Tüm yaşamı tehdit eden yaralanmalar tanınıp tedavi edildikten sonra komplet servikal torasik ve lomber vertebra filmleri çekilmelidir. Eğer penetran yaralanma varsa yaralanmanın yerine göre antero-posterior göğüs filmleri alınmalıdır.

VII-İKİNCİ MUAYENE

Birinci muayene tamamlanıp resustasyon başlayıp ve hastanın ABC’leri yeniden değerlendirilmeden başlamaz. İkinci muayene travma hastasının kafadan tırnağa kadar değerlendirilmesidir. Buna yaşamsal bulguların değerlendirilmesi kan basıncı, nabız, solunum ve ısı dahildir. Vücudun her bölgesi tam olarak kontrol edilir. Özellikle yanıtsız ve unstabil hastalarda bir yaralanmayı gözden kaçırma veya yaralanma işaretlerini atlama riski yüksektir. Bu muayena sırasında GKS’da dahil olmak üzere komplet bir nörolojik muayene yapılır. Bu değerlendirmede endike olan röntgenogramlar alınır. Özel uygulamalar örneğin peritoneal lavaj, radyolojik değerlendirme ve laboratuvar çalışmaları bu zaman içinde yapılır. Hastanın komplet değerlendirilmesi tekrar muayenelerini geciktirir.

A-Öykü

Her komplet medikal değerlendirme mutlaka yaralanma oluşum mekanizması ile ilgili iyi bir öyküyü içermelidir. Çoğu zaman böyle bir öykü hastanın kendisinden alınamaz. Hastane öncesi personel ve aile mutlaka kontrol edilmeli hastanın mevcut fizyolojik durumuna ışık tutacak şimdiki veya geçmiş zaman bilgileri alınmalıdır.

AMPLE öyküleme yöntemi hastanın öyküsünü almak için faydalı bir yöntemdir. A(allerjiler), M(alınmış medikasyonlar), P(geçirdiği hastalıklar), L(son yemek), E(yaralanma ile ilgili olaylar ve çevre)

Hastanın mevcut durumu yaralanma mekanizması ile büyük şekilde etkilenir. Hastane öncesi personel bu tür mekanizmalar hakkında faydalı veriler vrebilir ve bu bilgileri mutlaka muayene eden doktora bildirmelidir. Yaralanma şekilleri enerjinin yönü ve miktarı ile bağlantılıdır. Yaralanmalar genelde iki büyük kategoride incelenir. Künt ve penetran yaralanmalar.

1-Künt yaralanmalar

Araba kazaları , düşmeler ve diğer taşıma eğlence ve meslek ile ilgili yaralanmalardır. Otomobil çarpışmaları ile ilgili bilgiler aşağıdakileri içermelidir. Emniyet kemeri kullanıp kullanmadığı, sürücü olup olmama, çarpışmanın yönü, otomobilde meydana gelen major deformasyonlar, yolcu bölümünde hasar olup olmadığı ve yolcunun araçtan fırlayıp fırlamadığı, yaralanma şekilleri yaralanma mekanizmalarıyla direkt ilişkilidir. Bu tip yaralanma şekilleri aynı zamanda yaş grupları ve aktivitelerlede ilgilidir.

2-Penetran yaralanmalar

Ateşli silah delici ve kesici alet ve kazık benzeri cisimlerle olmak üzere hızla artmaktadır. Yaralanma şeklini tayin eden faktörler ve yaralanmanın genişliği ve hastaya yapılacak müdahale, yaralanan vücut bölgesi penetran objectin katettiği yola olan organların yakınlığı ve kurşunun hızı ile alakalıdır.

3-Yanmaya ve soğuğa bağlı yaralanmalar

Yanmalar tek başına olabileceği gibi künt veya penetran travmalar ile olabilecek belirgin travma tiplerinden birisidir. Örneğin yanan otomobil, patlamalar, yıkıntıların dökülmesi, hastanın yangından kaçma işlemi veya beraberinde ateşli silah ve bıçak yaralanmaları gibi inhalasyon yaralanmaları ve karbonmonoksit intoksikasyonu sıklıkla yanma travmaları ile gelişen komplikasyonlardır.

Yeterli koruma olmadan meydana gelen akut veya kronik hipotermi sonucunda ıslak giysiler, azalmış azalmış aktivite, alkol veya ilaç sonucu oluşmuş vazodilatasyon gibi hastanın ısı koruyucu mekanizmalarını azaltan faktörler orta dereceli ısılarda(15-20C’) belirgin ısı kaybına neden olabilir.

4-Tehlikeli çevresel faktörler

Kimyasallar, toksinler ve radyasyona maruz kalma öyküsü iki açıdan önemlidir. Birincisi bu ajanlarla yaralanmış hastada pulmoner, kardiak ve iç organ problemleri ortaya çıkabilir. İkinci olarak bu ajanlar sağlık çalışanları içinde tehlike arzedebilir. Sık olarak doktorun bu tür ajanlara karşı tedavi ve değerlendirme hakkında bölgesel zehir kontrol merkezlerine müracatı gerekir.

B-Fizik muayene

1-Kafa

İkinci muayene kafanın değerlendirilmesi ile başlar ve bütün ilişkili ve belirgin yaralanmaları ortaya koymayı amaçlar. Tüm skalp ve kafa laserasyon ve fraktürlerin varlığı açısından muayene edilmelidir. Göz çevresindeki ödem ilerde derin muayeneyi engelleyeceğinden gözler aşağıdakiler açısından yeniden değerlendirilmelidir.

a-Görme keskinliği

b-Pupil çapı

c-Fundus ve konjoktivadaki hemorajiler

d-Penetran yaralanmalar

e-Kontakt lensler (ödem oluşmadan çıkarılmalıdır)

f-Lens dislokasyonu

Vizüel muayenede hastanın snell tablosunu okuması veya iv. taşıyıcılar üzerindeki sözcüklerin okunması veya bandajlar üzerindeki yazıların okunması şeklinde yapılmalıdır. Bu prosedür başka şekilde belirgin olmayan optik yaralanmaları sıklıkla ortaya çıkarır.

2-Maksillofasial

Maksillofasial travma havayolu obstriksiyonu veya major kanama yok ise hasta tam olarak stabilize olduğında ve hayatı tehdit eden yaralanmalar ortadan kaldırıldığında tedavi edilmelidir. Son tedavi güvenli bir şekilde ertelenebilir. Hasta orta yüzünde meydana gelen fraktürler cribriform kemikte kırığa neden olabilir. Bu hastalarda gastrik entübasyon oral yolla yapılmalıdır.

3-Servikal omurga ve boyun

Maksillofasial veya kafa travması olan hastalarda unstabl servikal omur yaralanması (kırık veya ligament yaralanması) olduğu kabul edilmeli ve servikal omurla ilgili tüm çalışmalar yapılıp yaralanma ayırtedilene kadar boyun immobilize edilmelidir.

Nörolojik defisitin yokluğu yaralanmayı ekarte ettirmez. Servikal omur röntgenogramları çekilene kadar böyle bir yaralanma olduğu kabul edilmelidir. Boynun muayenesi inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyonu içermelidir, servikal omurgada hassasiyet, subkutanöz amfizem, trakeal deviasyon ve laringeal fraktür detaylı bir muayene ile ortaya konabilir. Karotid arterler palpe ve oskülte edildiğinde bu damarlar üzerindeki künt travmalar rapor edilmeli eğer varsa karotid arter yaralanması konusunda çok şüpheci olnmalıdır. Yaralanma proçesinde belirgin bir işaret ve semptoma neden olmadan karotid arter oklüzyonu veya diseksiyonu geç olarak ortaya çıkabilir. Potansiyel bir servikal omurga yaralanmasından korunmak için hastaya koruyucu kask takılmalı ve çıkarırkende çok büyük özen gösterilmelidir. Plsitmayı etkileyen penetran yaralanmalar acil bölümünde manuel olarak eksplore edilmemelidir. Bu tür yaralanmalar ameliyathanade cerrahi değerlendrmeyi gerektirir.

4-Göğüs

Göğüsün anterior ve posteriorunun vizual muayenesi açık pnemotoraks ve geniş yelken göğüs gibi durumları ortaya çıkarır. Göğüs duvarının tam olarak değerlendirilmesi tüm göğüs kafesinin palpasyonu her kaburganın ve klavikulaların hissedilmesi ile mümkündür.

Sternum kırıklarında ve kostakondral seperasyonlarda sternal basınç uygulanması ağrılıdır. Göğüs duvarındaki kontüzyon ve hematomlar doktoru gizli yaralanma ihtimali karşısında uyarmalıdır. Belirgin göğüs yaralanması ağrı ve kısa nefes alma ile ortaya çıkar. İç oluşumların değerlendirilmesi steteskop ile yapılmalı ve göğüs radyogramı çekilmelidir. Pnemotoraks için solunum sesleri göğüs ön duvarının üst tarafında hemotoraks için ise posterior bazaller dinlenmelidir. Derinden gelen kalp sesleri ve dar nabız basıncı kardiak tamponatı gösterebilir. Kardiak tamponat veya tansiyon pnemotoraks distandü boyun venleri varlığında düşünülebilir ama eşlik eden hipovolemi bu bulguyu azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Azalmış solunum sesleri ve şok tansiyon pnemotoraksın tek göstergesi olabilir ve acil göğüs dekompresyonunu gerektirir. Göğüs röntgenogramında hemotoraks veya pnemotoraks varlığı gösterilebilir. Kaburga fraktürleri olabilir ama röntgende görülmeyebilir. Genişlemiş mediastinum veya nazogastrik tüpün sağa deviasyonu aortik rüptürü düşündürebilir.

5-Abdomen

Abdominal yaralanmalar tanınıp agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Spesifik tanı pek önemli değildir çünkü yaralanmalar için cerrahi müdahale gerekebilir. Normal ilk abdomen muayenesi belirgin intra abdominal yaralanmayı ekarte etmez. Künt abdominal travma aynı kişi tarafından yakın gözlem ve sık yeniden abdomen değerlendirmesi yapılmalıdır. Cerrahın erken dönemde ilgilenmesi gerekir. Açıklanamayan hipotansiyon, nörolojik yaralanma, alkol veya diğer ilaçlara bağlı his kayıpları şüpheli abdominal bulgusu olanlar peritoneal lavaj için adaydır. Pelvis veya alt kaburga kırıkları bu bölgelerde abdomenin palpasyonu sırasında ağrıya neden olduklarından yeterli diagnostik muayeneyi engelleyebilir.

6-Perine, rektum, vagina

Perine kontüzyon, hematom, laserasyon ve üretral kanama açısından muayene edilmelidir. Rektal muayene ikinci muayenenin önemli bir parçasıdr. Özellikle doktor barsak lümeninde kan varlığı, yüksekte duran prostat, pelvik fraktürlerin varlığı rektal duvarın devamlılğı ve sfinkter tonusunun kalitesine dikkat etmelidir. Bayan hastalarda vaginal muayenede ikinci muayenenin öneöli bir parçasıdır. Vaginada kan varlığına ve vaginal laserasyonlarada doktor dikkat etmelidir, ek olarak doğurganlık çağındaki tüm kadınlara gebelik testi uygulanmalıdır.

7-İskelet yaralanmaları

Ekstremiteler kontüzyon ve deformite açısından muayene edilmelidir. Kemiklerin palpasyonu, hassasiyet, krepitasyon ve anormal hareketlerin muayenesi gizli kırıkların ortaya çıkarılmasına yardım eder. Avuç içleri ile anterior iliac kanatların ve simphisiz pubisin anteriordan posteriora doğru bastırılması pelvis kırıklarını ortaya çıkarabilir, ek olarak periferik nabızların kontrolü damar yaralanmalarını ortaya çıkarabilir. Fraktürler olmadan belirgin ekstremite yaralanmaları muayene ve röntgenogramlarlada ortaya çıkar. Ligament rüptürü eklem instabilitesine yol açar. Kas-tendon ünitindeki yaralanmalar etkilenen kısımların aktif hareketlerini engeller. His kaybı istemli kas gruplarının kontraksiyonundaki güçsüzlük sinir yaralanması iskemi veya kompartman sendromuna bağlı olabilir. Torasik ve lumber vertebralardaki kırıklar ve nörolojik yaralanmalar fizik muayene bulguları ve yaralanma mekanizmasına bağlı olarak düşünülmeli vertebra yaralanmalarını diğer yaralanmaların baskılayabileceği unutulmamalı ve röntgenogramlar yeterli miktarda alınmalıdır.

8-Nörolojik

Etraflı nörolojik muayene ekstremitelerin sadece motor ve sensorial muayenesini değil aynı zamanda hastanın şuur , pupil çapı ve cevabınıda içerir. GKS’ı erken değişiklikleri saptayan ve nörolojik statustaki trenti değerlendiren bir skordur. Paralizi veya parazi varlığı major omurga veya periferal sinir yaralanmasını düşündürür. Spinal yaralanma tanısı ayırt edilene kadar hastanın immobilizasyonu çeşitli aletler kullanılarak sağlanmalıdır.

Hastanın kafasının immobilize edilip vücudun serbest bırakılması servikal omurlarda fleksiyona yol açabilecek genel bir hatadır. Özellikle hasta transfer edileceği zaman spinal yaralanma tanısı ayırt edilene kadar hastanın tüm vücudunun immobilizasyonu gerekir. Nörolojik yaralanması olan hastaların erken beyin cerrahi konsültasyonu gerekir. İntrakranial yaralanmanın ilerlemesini yansıtabileceğinden hastanın şuur düzeyi monitorize edilmelidir. Eğer kafa travması olan bir hastanın nörolojik olarak tespitinden sonra beynin oksijenasyonu, perfüzyonu ve ventilasyonun yeterliliği konusunda yeniden değerlendirilmelidir. İntrakranial cerrahi müdahale gerekebilir. Beyin cerrahı epidural, subdural hematom ve çökme kırıklarının cerrahi müdahale gerektirip gerektirmediği konusunda karar vermelidir.

VIII-YENİDEN DEĞERLENDİRME

Travma hastası daha önce kaydedilen semptomlardaki değişiklik ve ortaya çıkan yeni bulguların gözden kaçmaması için yeniden değerlendirilmelidir. İlk hayatı tehdit eden yaralanmalar tedavi edildikten sonra diğer eşik derecede hayatı tehdit eden problemler veya daha az yaralanmalar belirgin hale gelir. Altta yatan medikal problemler hastalığın prognozunu ağır derecede etkileyebilir. Erken tanı ve tedavi için yüksek derecede kuşkulu ve uyanık olmak gerekir. Ağır ağrının tedavisi travma hastasında önemli bir basamaktır. Efektif analjezi için sıklıkla iv. opiat kullanmak gerekir buda hastanın cerrah tarafından yeterli seviyede değerlendirilmesini engelleyebilir. İv. opiat kullanımı solunum depresyonuna yol açabilir ve nörolojik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle opiatlar ve diğer kuvvetli analjeziklerin cerrahi konsültasyonlar tamamlanana kadar kullanılmaması uygundur. Vital bulguların ve idrar çıkışının monitorizasyonu esastır. Erişkin hastalar için saatlik 50 ml’lik idrar çıkışı yeterlidir. 1 yaşın üzerindeki pediatrik hastalarda 1 ml/kg/h’lik idrar çıkışı yeterlidir. Arterial kan gazları ve kardiak monitorizasyon cihazları kullanılmalıdır. Kritik yaralanmış hastalarda pulse oksimetre ve entübe hastalarda end-tidal karbondioksit monitorizasyonu kullanılmalıdır.

IX-SON BAKIM

Hastaneler arası nakil kriterleri Amerikan cerrahlar komitesinin travma komitesi tarafından yayınlanmış olup bu multipl yaralı hastanın ilk tedavisindeki yoğunluk ve seviyeyi tespit etmeye yarar. Bunun içine hastanın fizyolojik statüsü, açık anatomik yaralanma, yaralanma mekanizmaları, eşlik eden hastalıklar ve hastanın prognozunu etkileyen faktörler dahildir. Acil bölümü ve cerrahi personel hastanın bir travma merkezine transferinin gerekip gerekmediği veya daha özelleşmiş merkezlere transferin gerekip gerekmediğini değerlendirmek için bu kriterler kullanılmalıdır. Bu iş için en yakındaki hastaneler seçilmelidir.

X-KAYITLAR VE YASAL DURUMLAR

A-Kayıtlar

Zamanla birlikte tüm olayların kaydını tutmak önemlidir. Sıklıkla birden fazla doktor hastayla ilgilenebilir, hastanın ihtiyaçlarını ve klinik durumunu ortaya koyabilir. Düzenli kayıtlar resüstasyon sırasında görevi sadece kayıt yapmak ve hastaya ait bilgi edinmek olan hemşirelik birimince görevlendirilmiş birisi tarafından yapılabilir. Sıklıkla tıbbi ve yasal problemler oluşur ve bu kayıtlar bunların çözümü için faydalıdır. Birbirine bağlantılı sayfalara yapılan kronolojik kayıt hastaya müdahale eden ve konsülte eden doktorun hastanın durumu ile ilgili değişiklikleri kolayca takip etmesini sağlar.

B-Tedavi için muafakat

Tedavi öncesi mümkünse muafakat alınmalıdır. Hayatı tehdit eden acil durumlarda bu tür muafakat her zaman mümkün değildir. Bu gibi durumlarda önce tedavi edilmeli daha sonra muafakat alma yoluna gidilmelidir.

C-Adli tıp

Kriminal bir aktivite sonucu yaralanmadan şüphe ediliyor ise hastayı taşıyan personel tüm bulguları korumaya yönelik taşımalıdır. Kumaş, kurşun gibi materyaller kanunca görevlendirilen kişiye verilmek üzere korunmalıdır. Kan alkol konsantrasyonun veya diğer ilaç seviyelerinin laboratuar ile tesbiti gerekebilir.