(İNSEKTİSİTLER VE PESTİSİTLER)

Doç. Dr. Anış Arıboğan

Dr. Banu Ergezer

Pestisidler

Akut pestisit zehirlenmesi tüm dünyada yaygın görülen önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir.

Her yıl yaklaşık olarak 3 milyon ciddi akut pestisit zehirlenmesi olduğu tahmin edilmektedir. Bunların yaklaşık 220.000’I ölümle sonuçlanır. Fatal pestisit zehirlenmelerinin % 95’I gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Ciddi pestisit zehirlenmelerinin adultlarda, çocuklardan daha fazla rastlandığı tahmin edilmektedir. İngilteredeki şüpheli pediatrik pestisid zehirlenmelerinin büyük bir kısmında sebep halen rodentisidler (%42) iken diğer hayvan zehirleri ikinci en sık görülen sebeplerdir (% 33). İngilteredeki pestisitler, zehirlenmeden oluşan ölümlerin sadece %1.1’inden sorumludur. Pestisit ölümlerinin yaklaşık 314’ü intihar amacı taşımaktadır. “Parakuat” fatal pestisit zehirlenmelerinin en önemli sebebidir.

Ajanların Tanımlanması:

Pestisitler; böcekleri öldürmede kullanılan bileşiklerdir.

İnsektisitler; insektlerin öldürülmesinde kullanılan bileşikler ve ilişkili türlerdir (Örn. Organofosfat, organoklorin, karbamatlar).

Rodentisitler; fare, köstebek ve diğer kemiricilerin öldürülmesinde kullanılan bileşiklerdir (Örn. Talyum, vacur, antikoagülatlar).

Fungositler;Mantar ve küfleri öldürmede kullanılan bileşiklerdir (Örn. Dithiocarbamatlar, Capta).

İnsektisidler – Antikolinesterazlar:

Organofosfat bileşikleri:

Etki Mekanizması

Organofosfat bileşikleri 3 farklı mekanizma ile kas güçsüzlüğü oluşturabilirler.

1. Kolinerjik faz boyunca oluşur. Depolarizasyon ve nöromüsküler kavşaktaki desensitizasyon blokları sebebiyle fasikülasyonlar, paraliziye ilerleyebilir.

2. Ara Sendom:

İkinci veya ara faz süresince uzamış reseptör-transmitter etkileşimi sebebiyle kas içine aşırı Ca⁺⁺ iyonlarının girmesi muhtemelen kas nekrozu meydana getirir. Bununla beraber ara sendrom muhtemelen etkisi uzun süren kolinesteraz inhibisyonu sebebiyledir.

Bu nekroz ve sonraki kas güçsüzlüğü ve paralizi intoksikasyondan 48-96 saat sonra başlar. Kolinerjik ve ara fazın her ikisi de respiratuar kasları etkileyebilir ve respiratuar yetmezlikten ölüm oluşabilir.

Kolinerjik faz güçsüzlüğü genellikle 48 saat içinde geri döner. Müsküler nekroz sebebiyle oluşan güçsüzlük 4 haftadan daha uzun sürebilir. Kolinesteraz reaktivatörlerinin (oximes) erken uygulanması ve istirahat, ara fazın başlangıcındaki paralizinin şiddetinde azalma meydana getirebilir. Ancak bu konuda kontrollü çalışmalar yoktur.

3. Kas güçsüzlüğü sinirlerin demyelizasyonuna bağlı olabilir. Bu intoksikasyondan 2-3 hafta sonra başlar ve respiratuar kasları kurtarır. Geriye dönüş tam olmayabilir. Ara sendrom klinik onaylama gerektirir. Ara sendromu uzamış kolinesteraz inhibisyonundan ayırmak her zaman mümkün değildir.Bleecker ve arkadaşları ara sendromlu hastalar üzerinde çalışma yapmışlar ve hastaların uzamış eritrosit asetil kolinesteraz inhibisyonu ve metabolitlerin indarda atılımının uzadığını gözlemişlerdir. Bu sendrom nvromüsküler iletimdeki pre ve post sinaptik azalmalarının klinik ve elektromyografik önemlerini gösterir.

Ara sendrom, akut epizodun yetersiz tedavisi sonucu oluşabilir (Örn. Oximlerin yetersiz zaman ve miktarda verilmesi, yetersiz asiste ventilasyon)

Yapı- Aktivite İlişkileri

Oximler sadece AchE’in “Unaged” formunda faydalıdır. Oximlerin etkinlikleri, asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kimyasal formuna, plazma oxim konsantrasyonuna, oxim tedvisinin süresine ve plazma kolinesteraz konsantrasyonuna bağlıdır. Alkil fosforile edilmiş kolinesterazın spontan reaktivasyonu, organofosfat insektisitin fosfor atomuna bağlanmış iki metil veya iki etil ester grubu taşıyıp taşımamasına bağlıdır.

Dimetil fosforile edilmiş AchE hızlı bir şekilde spontan olarak reaktive olur. Oxime tedavisi olmadan da düzelebilir. Dietil fosforile edilmiş insektisitle zehirlenen hastalar oxim tedavisinden daha fazla yarar göreceklerdir.

Klinik Görünüm

Akut Etkiler

Kolinerjik Özellikler: Organofosfat zehirlenmesinin kolinerjik etkileri muskarinik ve nikotinik reseptörlerin arasındaki dengeye bağlıdır. Hastalar Bradikardik ve hipotansif olmaktan ziyade taşikardik ve hipertansif olabilir. Miyozis en değişmez bulgudur, fakat yokluğu organofosfat zehirlenmesini ekarte ettirmez. Miyozisin ayırıcı tanısında Meperidin dışındaki opioidler, pilokorpin, bromidler, fenotiazinler, parasempatomimetikler, fenisilklidin gözönünde tutulmalıdır. Kas fasikülasyonları önemli bir bulgudur. Sekresyonların (lakrimal, solivasyon, bronşial ve terlemede) artışı tanının doğrulanmasında yardımcıdır.

Akılda kalması yönünden kolinerjik artışın bulğuları baş harfleri DUMBELS olacak şekilde tanımlanmıştır:

Diare

Urinasyon

Miyozis

Bronkospazm

Emezis

Lakrimasyon

Salivasyon

Pankreas: Organofosfat alımından sonra görülen pankreatit ağrısız ve ölümcül olabilir. Bununla beraber, bir çalışmadaki tüm çocukların tamamen iyileştiği görülmüştür.

Porathion alan vakalarda serum veya idrarda pankreatik enzimlerin ölçümleri ve CT, USG gibi görüntüleme yöntemleri yapılmalıdır. Serum hemoperfüzyonu, akut pankreatit tedavisinde faydalıdır. Akut pankreatit tanısının gözden kaçması, hemoraji veya hemorajik pankreatit riskini doğurabilir.

Kronik Etkiler: Organik fosfatların oluşturduğu gecikmiş sendrom için önerilen tanı kriterleri aşağıdakileri içerir:

Bulguların başlamakından 1-6 hafta önce ciddi akut organofosfat zehirlenme öyküsü olması,

Piramidal bulgularla beraber veya olmaksızın polinöropatinin bulgu ve semptomlarının varlığı.

Elektromyografi ile denervasyon değişikliklerinin gösterilmesi

Yavaş iyileşme

Diğer sinir hastalıklarının ekarte edilmesi

Plazma Seviyeleri

Metil parathinyon (MPT) alınımından sonraki hospitalizasyonun 51. Günü boyunca, ölçülen parathinyon seviyeleri, MPT için 0.46 mg/L ve Paration (PT) için 5.8 mg/L gibi değerlere ulaşarak pik yapar. Plazma PT ve MPT konsantrasyonu günde bir kez yapılan hemoperfüzyon süresince azalır fakat tekrar yükselir. Eritrosit ve plazma kolinesteraz seviyeleri 32. Güne kadar yükselmeye başlamaz. Gecikmiş nöropati sendromunda, elektromyogram denervasyonun bulguları gösterebilir. Proteinde hafef derecede yükselme hariç tutulursa BOS genellikle normaldir.

Lemfositik nörotoksik esterozin erken inhibisyonu, organofosfatca oluşturulan gecikmiş nöropatinin teşhis edilmesinde faydalı bir ön bulgudur.

ANTİDOTLAR

Atropin: Atropin nonkompetatif olarak muskarinik reseptörleri ve organofosfat zehirlenmesinin etkilerini antagonize eder. Ayırı bronşial sekresyonları, salivasyonu, ilerlemeyi, iştahsızlığı, bulantı, epigastirk ve göğüs ağrısını, abdominal krampı, bradikardiyi hafifletmek suretiyle organofosat zehirlenme bulgularını düzeltir. Atropin ciddi zehirlenmelerde respiratuar yetmezlik veya kas güçsüzlüğünde etkili değildir. Çünkü; atropin kolinesteraz enzimini reaktive etmez.

Teşhis için adultlarda 1 mg İV veya çocuklarda 0.015 – 0.05 mg/kg’dır. Ve 15 dk’da bir verilir.

Orta derecede toksisite vakalarında 48 saate kadar hafif atropinizasyon gerekebilir. Atropinin bir antidot olarak verilmesi için asetilkolinesteraz seviyelerinin ölçülmesine gerek yoktur. Atropin hızla metabolize olur ve ilk 24 saat içinde genellikle yüksek doza ihtiyaç duyulur. Ciddi olarak zehirlenen hastalar belirgin olarak atropinin alışılagelen dozlarına direnç gösterirler. Ciddi parathiyon alınımı durumunda, 24 günden daha fazla 20 g atropin gerektirir. Suisit amaçlı Cyson alımında 6 haftadan daha fazla sürede 0.5-2.4 mg/kg infüzyon tarzında atropin gerektirir. Sekresyonların azalması veya fuil atropinizasyonatropin titrasyonunun sonlandırılmasında dilate pupillere nazaran daha etkili göstergelerdir. Belirgin semptomları olan hastalarda atropin ile tedavi yapmadan önce kolinesteraz seviyesinin geri dönmesi beklenmez. Koruyucu olarak atropin önerilmez.

TEDAVİ

Dekontaminasyon işlemleri:

Etkilenen kişi ayakta veya sandalyede oturtularak duş aldırılır. Ve yıkandığından emin olunur.

Farklı yıkama tavsiye edilir. Su ısısı değişiklikleri önemlidir. Çünkü önce sıcak su ile yıkama yapılırsa belki de absorbsiyon artacaktır.

5 dk soğuk su uyguanır. Baştan ayağa kadar yeşil sabun veya nongermisidal sabun ile yıkanır.

Saç saat başı yıkanır

Tırnakların altı yıkanır

Kontak lens ve gözlük çıkarılır

Soğuk su ile durulanır.

Yıkama ve durulama ılık su ile tekrarlanır.

Yıkama ve durulama sıcak su ile tekrarlanır.

Eliminasyonun Arttırılması:

Malathion zehirlenmesinde Hemoperfüzyon kullanımı ile ilgili bir çalışma, bunun etkinliğinin sınırlı olduğunu göstermiştir. Malathion vücutta geniş bir alana dağıldığından yapılan hemoperfüzyonun kısa süreli olması etkinliğini sınırlar. Ciddi malathion zehirlenmesinde zaman ilerledikçe columnar pestisit ile sature hale geldiğinde mutlaka değiştirilmelidir. Hızlı İV uygulama başarılamadığında atropin verilmesinin alternatif yolları çocuklarda intraosseoz yöntem, erişkinlerde inhalasyon ile nebülize edilmesidir.

Pralidoxime (2 PAM)

Çocuklarda pralidoxime 15-30 dk boyunca 25 mg/kg/İV uygulanır ve takiben 10-20 mg/kg/saat kontinu infüzyon yapılır.

2 PAM ile tedavi en az 18 saat veya daha fazla devam ettirilmelidir. Sürenin belirlenmesinde hastanın klinik durumu ve şüphelenilen toksinin özellikleri gözönünde tutulur. Ciddi olarak zehirlenen adultlarda 2 PAM dozu (Örn. 500 mg/h) mütemadiyen, düzelme olana dek ve irreversibl klinik düzelme sağlanana kadar sürdürülür. Bu uygulama rezidü insektisitlerin vücuttan temizlenmesine kadar uzun süre alabilir. Tavsiye edilen plazma pralidoxime konsantrasyonuna ( 4m/lt) ulaşabilmek için; 2 PAM’ın 4-6 saatten daha fazla İV bolus tarzında 30 mg/kg dozunda verilmesi ile veya 8-10 mg/kg/h iv tamamen düzelme oluşana dek verilmesiyle sağlanır. Atropine kolinerjik bulgu ve işaretlerin tedavisinde uzun süre ihtiyaç duyulmaz. Prof.Eyer (Münih), Obidoxime 250 mg İV ve sonra 750 mg/24 saat önermiştir.

Eritrosit asetilkolinesteraz seviyesi AchE’nin reversibilitesinin gösterilmesinde önemlidir.

Obidoxime: Obidoxime (N, N¹-oxidimethylene bis dichloride) organofosfat intoksikasyonunda antidot olarak Israil, İskandinav ülkeleri, Hollanda, Almanya, Belçika ve Portekizde kullanılmaktadır.

20 yaşında methamidophos ile zehirlenen bir hastada yapılan bir çalışma, abidoximin eliminasyon yarı ömrünün 6.9 saat, dağılım volümünün 0.845 lt/kg, total vücut klirensinin 85.4 ml/dk ve renal klirensin 69 ml/dk olduğu gösterilmiştir. Dozun % 80’I idrarla 5 saatten fazla sürede atılmıştı. Obidoximin kan seviyeleri ile terapötik etkinliği arasındaki ilişki tespit edilemedi. Bir fare çalışmasına dayanılarak abidoximin kan seviyeleri ile terapötik etkinliği arasındaki ilişki tespit edilemedi. Bir fare çalışmasına dayanılarak obidoximin 1-4 m g/ml’lik plazma seviyelerinin tahminen etkili terapötik seviye olduğu bulunmuştur. Abidoximin terapötik aralığı ve organofosfat intoksikasyonlu hastalar için hangi yöntemin kullanılacağına dair ilave çalışmalar gereklidir. Abidoximin dozu, aynı zamanda böbrek fonksiyonlarına göre de ayarlanmalıdır. Bentur ve ark. QT uzaması, Ventriküler taşiaritmi ve karaciğer enzim anormallikleri gibi şüpheli toksisite bulgularına özel dikkat gösterilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir. Antikolinesteraz zehirlenmelerinin tedavisinde Abidoxime veya diğer oximelere göre pralidoximin üstünlüğünü gösteren hiç bir kontrollü klinik çalışma yoktur.

Tedbirler:

Hasta aşırı derecede dispneik ise 4-6 mg atropin artı 2 PAMCI 1 gr İV verilir. Kan basıncı ve kalp hızı gözlenir.

Eğer orta derecede buhara maruz kalma varsa (solunum sıkıntısı, GİS bulguları, müsküler fasikülasyon) 6 mg atropin ve 2 PAMCI verilir. Daima 10 mg İV diazem verilir.

Atropin ve 2 PAMCI’nin sonuçları sık sık denetlenir. Eğer faydalı olmamışlarsa erişkinlerde 5-10 mg İV diazepam, 3-5 dakikadan daha uzun sürede, çocuklarda ise 0.24 – 0.4 mg/kg İV (en fazla 10 mg) 2-3 dakikadan daha uzun sürede verilir. Diazepam verildikten sonra solunum sıkıntısının artıp artmadığı gözlenir.

Nikotinik semptomların tekrarlayıp tekrarlamadığı gözlenir. Eğer sonraki 24 saat içinde tekrarlamıyorlarsa tedavi kesilir. Eğer tekrarlıyorlarsa, hastanın o anki durumuna göre tahmini bir pralidoxime dozu belirlenir ve 1 gr pralidoxime hızlı bir şekilde tekrar yüklenir. Tahmin edilen MEC (minimum effective concentration) değerinin yaklaşık % 10’undan fazla bir seviye sağlayabilmek için pralidoxime İV infüzyon şeklinde devam edilir. İV infüzyon, % 25’I 8 saatte gidecek şekilde ayarlanır. Her ayarlamadan sonra hasta en az 1 saat gözlenir. Ancak yağda eriyen organofosfat pestisitleri için yukarıdaki uygulamalar yapılamaz.

Dozlar(Organofosfat insektisit zehirlenmeleri için) ve Diğer Metodlar

Pralidoximin alışılagelen erişkin dozu 70 kg’lık bir hasta için 1-2 gr’dır (14-28 mg/kg). Bu doz, 15-30 dk’dan daha uzun sürede yavaş gidecek şekilde 100-150 ml izotonik içinde İV olarak verilir. Çocuklar için önerilen başlangıç dozu 15-25 mg/kg’dır. İnfantlarda başlangıç dozu 15 mg/kg olarak Sidell tarafından önerilmiştir.

Destek Tedavi

Fizostigmin, süksinil kolin gibi parasempatomimetik ajanlardan kaçınılır. Çünkü bunlar antikolinesteraz aktivitesini arttırabilirler.

Fenotiyazinler ve antihistaminikler antikolinesteraz aktivitesine sahip olmaları nedeniyle organofosfat zehirlenme bulgularını arttırabilir.

Opioidler gibi SSS depresanları olası bir respiratuar arresti arttırabilirler.

Antidotun verilmlesi süresince hasta solunum yetmezliği ve atropinizasyon bulguları yönünden yakından takip edilmelidir. Son atropin dozunun yapılmasından sonra hasta en az 48 saat gözlenmelidir.

Sıvılar sadece kayıpları yerine koymak için verilmelidir

Prognoz:

Uygun tedaviye hızlı bir şekilde başlanırsa tam iyileşme genellikle 10 gün içinde gözlenir. Ölüm, genellikle hiç tedavi edilmeyen, ciddi zehirlenen hastalarda 24 saat içinde olur. Irritabilite, güçsüzlük, letarji, hafıza zayıflığı, depresyon ve şizofrenik reaksiyonlar gibi kalıcı SSS bulguları ve periferik nöropatiler iyileşen birkaç vakada bildirilmiştir. Karaciğer fonksiyonları, koagülasyon, cilt ve solunum yolu üzerine uzayan komplikasyonlar bildirilmemiştir. Hasta, kolinesteraz aktivitesi normalin % 75’inin üzerine çokmadıkça tekrar karşılaşmadan kesinlikle sakınmalıdır.

CHLORMEQUAT (CHLOROCHOLINE)

Chlormequat Cycockl (% 11.8 Chloroquat) gibi bitkilerin büyümesini düzenlemede kullanılan kimyasal bir antikolinesteraz ajandır. Alınımından sonra, baş dönmesi, görmede bozukluk, salivasyonda artış, T negatifliği, aşırı terleme, bradikardi, ventriküler fibrilasyon, asistoli ve nöbetler görülür. Chlormequat ince tabaka kromatografisi ile karaciğer, kan ve böbrekte saptanamaz.

DİMETHOATE:

Dimethoate pestisid olarak kullanılan bir onganothiophosphattır. Dimethoate zehirlenmesinin klinik bulguları, kolinerjik intoksikasyonun bütün belirtilerini içerir,

Muskarinik etkiler: Miyozis, lakrimasyon, hipersalivasyon, diare, bradikardi ve bronşial hipersekresyon.

Nikotinik etkileri: Müsküler fibrilasyon ve fasikülasyonları.

SSS etkileri, bulantı, kusma, ataksi, tonik-klonir kasılmalar, resp. zorluk ve kanama.

Dimethoate ile ciddi zehirlenmenin prognozu kötüdür, alınımı ölümcül olabilir.

Yapı ve Sınıflama

Dimethoate (Cygon, Roxan, Rogor): U.S. Çevre koruma anestezi tarafından orta derecede toksik olarak düşünülen bir organofosfat insektisiddir. O bir phosphorodithiate’dir.

Toksik Doz: 10-12 gr Dimethoate alımı fataldır.

Dağılımı: Gözle görülebilir dağılım volümü 30 L/kg’dır.

Eliminasyon: Palza yarılanma ömrü 5 saattir. Insanlarda ve sıçanlarda radyoaktif dimethoatein dozunun % 76-90’I 24 saatte idrarla eksrete edilir. Dimethoate KC tarafından amethoate ve diğer 3 metabolitine okside edilir ve bunların tümü asetilkolinesterazın inhibitörleridir.

Etki Mekanizması: Dimethoate’nin toksik etkileri reversibl olarak bağlandığı doku kompartmanlarında sınırlıdır ve bazen daha sonra sinir sonlanmalarına irreversibl bağlanabilirler.

Dokulardaki reversibl bağlı dimethoate ile kandaki dimethoate dengededir. Bu nedenle, hemoperfüzyonun etkinliği bu reversibl bağlı fraksiyonların temizlenmesi ile sınırlıdır.

Klinik Görünüm: 52 yaşındaki bir erkek 20 gr dimethoate aldıktan 2 saat sonra müracaat etti. Kabul edildiğinde, hasta koma halindeydi ve müskküler fasikülasyon aşırı miyozis, hiperkalivasyon ve solunum yetmezliği vardı. Pseudokolinesteraz ölçülemedi. Gastrik lavaj, atropin ve hemoperfüzyon tedavisinden sonra iyileşti ve 25 gün içinde taburcu edildi. Dimethoate, Dichloruos ve Methylparathion gibi organofosfatların sebep olduğu periferal nöropatiye neden olmaz.

Laboratuvar

Analitik metodlar; Dimethoate, plazma idrar ve gastrik lavaj sırasında gaz kromatografisi ile tespit edilebilir.

Kan Seviyesi: Dimethoate alınımından sonraki plazma dimethoate seviyesi 50 m g/ml konsantrasyonuna ulaşabilir. Oxime kolinesteraz reaktivatörü (HI-G) kullanılmasına rağmen serum kolinesterazın reaktivasyon yarı ömrü 10.3 gün, eritrosit kolinesterazının 36.8 gündü. Oxime ile kolinesteraz reaktivasyonu kısmen etkisiz ve yavaş olmasına rağmen hasta klinik olarak düzeldi. Dimethoatın 4 gr’ın injekte edilmesinden sonra kan seviyesi 1.7 m g/ml ve idrar seviyesi 94 m g/ml idi.

Anormallikler: EKG sinüs taşikardisi gösterebilir. Dimethoate zehirlenmesini takiben metabolik asidoz, lökositoz, hipokalemi ve karaciğer enzimlerinde orta derecede bir artış gözlenebilir.

Tedavi:

Stabilizasyon: Tedavi atropinin yüksek dozlarda uygulanması ve destek tedavisini içerir.

Erken dönemde kolinesteraz reaktivasyonu tavsiye edilir. Koppel ve ark. 20 mg atropini, 20 dakikada bir bolus tarzında barsak hareketleri ve pupil büyüklüğünü baz alarak uygulamışlar.

Dekontaminasyon: 20 gr dimethoate alındıktan sonra gastrik lavaj sıvısından, ancak 10 mg geri alınır.

Eliminasyonu arttırma: Extrakorporyel detoksikasyon ve hemoperfüzyon ve kombine HP/HD bildirilmiştir. Bu işlemlere ait preliminer çalışmalar mevcuttur. Dimethoate 59 ml/dk dialize olabilir ve HP ile 88 ml/dk temizlenir. HP ve HD/HP kullanılan ciddi dimethoate zehirlenmesi olan 2 vaka yayımlanmıştır.

İntihar amaçlı 12 gr dimethoate alınımından 15 saat sonra (plazma seviyesi HP’den önce 5 m g/ml idi) HP aktive edilmiş charcoal kullanılarak uygulandı. Dimethoatın klirensi 87 ml/dk olarak hesaplandı. Gözle görülür rebaund etkileri alımdan, 6 gün sonra gözlendi. Hasta, adult respiratuar distresi sendromu (ARDS) ve uzamış pnömoni sonrasında öldü.

İntihar amaçlı 10 gr dimethoate alındıktan 2 saat sonra, HP/HD uygulandı. HP klirensi 95 ml/dk ve dialize edilen miktar 85 ml/dk tespit edildi. HP ile 55.3 mg Dimethoate elimine edildi. HD ile ise 25.3 mg elimine edildi. Rebaund etki görülmedi. Dimethoatin ekstrakorporel detoksikasyonu boyunca plazma yarılanma ömrü 1.8 saat idi.

Antidotlar: Bir axime olan HI-G’nın 4 gr/gün infüzyonu eritrosit ve serum kolinesterazının miktarında çok yavaş bir yükselmeye sebep oldu.

Destek Tedavi: Supportif uygulamalar organofosfat insektisit zehirlenmelerinden sonra yapılan tedavilere benzer şekildedir. Bunlar; entübasyon, oksijen PEEP, metabolik asidoz tedavisi, günlük serum ve eritrosit kolinesteraz seviye ölçülüm ve vital bulguların izlenmesidir.

Karbamatlar:

Karbamat pestisidleri, kolinesteraz aktivitesinde azalmaya neden olurlar. Zehirlenme çok ciddidir. Bunlar irreversibl bağlanan organofosfatların tersine kolinesteraz enzimine reversibl bağlanırlar. Karbamatlar; Muskarinik ve nikotinik stimulusta benzer artışa yol açarlar ve bunun sonucunda organofosfat zehirlenmesindeki güçsüzlüğe benzer şekilde kas güçsüzlüğü oluşur. Fakat nisbeten süre daha kısadır.

Adult bir hasta 7.5 gr Carbaryl aldı. Ve mide bulantısı, iflushing, salivasyonda artış ve diare oluştu. Verilecekantidot yoktu. Semptomlar 3 saat içinde yatıştı.

Laboratuvar: 7.5 gr karbaryl alınımını takiben ilk 3 saat içinde kan karbaryl ve alfa naphthol HPLC ile analize edildi. Karbaryl ve a naftol konsantrasyonu sırasıyla 833 ve 5.6 ng/ml bulundu. Karbaryl’ın yarılanma ömrü 1.30 saat, a naftokin 1.13 saat idi. Karbaryl’ın dağılım volümü 32.9 L/kg, klirensi 3080 ml/dk idi.

Tedavi: Oximelerin, karbaryl zehirlenmesinde, tek başına atropin kullanılması ile karşılaştırıldığında ek fayda sağlamadığı görülmüştür.

Karbaryl zehirlenmesinde oxime tedavisi, Karbaryl’ın kendisinden çok daha potent asetilkolinesteraz inhibitörü olan karbamile oxime üretimine neden olabilir. Diğer karbamat insektisitleri ile (örn. Aldikarb) olan zehirlenmelerde oximeler, atropin tedavisine ek olarak kullanılabilinir. Fakat Pralidoximin karbamat zehirlenmesindeki kulanımı tartışmalıdır.

2 PAM’ın kullanım endikasyonları:

Potent, fatal, bilinmeyen kolinesteraz inhibitörleri ile olan zehirlenmeler,

Organofosfat ve karbamat ile birlikte olan zehirlenmeler,

Karbamat zehirlenmesinde hasta full atropinizasyona cevap vermiyorsa.

METHOMYL

Methomyl 1966 yılında A.B.D.de ortaya çıkan bir sentetik karbamattır. Şu anda dünyanın her yerinde bulunabilmektedir.

Gaza maruz kalmak, kolin esterazın tipik bulgularına sebep olabilir. Oral alınımıda benzer semptomlara yol açar ve ölümcül olabilir. Zehirlenmenin tedavisi; genellikle semptomatik ve destek tedavisi şeklindedir. Atropin kolinerjik aktiviteyi azaltmada kullanılabilir. Oximeler, karbamatlar ile toksik kompleksler oluşturup, atropinin etkisini azaltabilir. Bir çok vakada zorunlu değildir.

Kullhanım: Methomyl birçok sebze üzerinde kullanılan, genişq spektrumlu bir karbamat insektisididir.

Üretim Formülleri: Methamyl genellikle sıvı solüsyonlar halinde üretilir. Aynı zamanda solid formları da bulunabilir.

İçeriği: Methamyl bir sentetik karbamattır.

Toksik Dozu: 39 yaşında bir bayan 4.5 mg/kg aldı. Bilinç kaybı, solunum hızı ve kan basıncında azalma gözlendi. Hasta iyileşti. 11 adult hasta, 2-16 g methomyli (30-200 mg/kg) cilt ve oral yoldan aldı. Kolinesteraz bulguları gelişti ve iyileşmeleri daha uzun sürede oldu.

Fatal Doz: Ortalama 12-15 mg/kg’dır.

Etki Mekanizması: Methamyl kolinesteraz inhibisyonuna yol açar.

Klinik Görünüm: Methamyle maruz kaldıktan sonra oluşan klinik bulgular, organofosfatlar ile oluşan bulgulara benzer. Bununla beraber bulgular daha şiddetli ve uzun sürelidir. Bradikardi sıklıkla yoktur.

Tipik bulgular; bulantı, myozis, başağrısı, lakrimasyonda artış, salivasyon artışı, kusma, abdominal ağrı, sodulum güçlüğü, hipotansiyon ve kas fasikülasyonlarıdır. Ağızda köpürme gözlenebilir. Taşikardi sıklıkla gözlenir.

Akut methamyl zehirlenmesi sinir sistemini deprese eder. Başağrısı, baş dönmesi, güçsüzlük, ataksi, tremor ve ölüm gözlenebilir.

Laboratuvar:

Analitik metodlar: High-pressure liquid kromatografisi, gaz kromatografisi kullanılabilinir.

Tedavi:

Stabilizasyon: Hasta mutlaka yoğun bakıma yatırılmalıdır. Kardiyak monitorizasyon, oksijen uygulanmalı, gaza maruziyetten sonra dikkatli bir şekide vücut (tırnaklar, kıvrım yerleri) sabun ile yıkanmalı, kontamine giysiler çıkarılmalıdır. Sık aspirasyon, endotrakeal entübasyon ve ventilasyona ihtiyaç duyulabilir. Arteryel kan gazı ve PO₂ monitorize edilmelidir.

Dekontaminasyon: Gastrik lavaj ve aktif kömür maruziyetten sonraki ilk 4 saat içinde uygulanabilir. Sağlık personeli koruyucu gözlük kullanmalı ve kontamine eşyalara dokunulmamalıdır.

Eliminasyonu arttırma: Karbanatların ve atropinin etkisinin kısa olması nedeniyle eliminasyon metodları tavsiye edilmez.

Antidot: Atropin; adultlar için 0.6 mg, çocuklar için 0.007 mg/kg İV, komplet atropinizasyon bulguları (Dilate pupil, ıslak ve kırmızı deri, konfüzyon taşikardi, ileus) olmaksızın kullanılır. Atropin, ihtiyaç olduğu sürece her 15 dakikada bir uygulanabilir. Ve en az 24 saat kullanılmalıdır. Pralidoxime genellikle başarısızdır ve atropinin etkisini azaltır. Bununla beraber fasikülasyonları azaltabilir.

Destek tedavisi: Sıvı tedavisi uygulanabilir. SSS depresanlarından (Örn. Opiotlar) respiratuar arrest ihtimalini azaltmak için sakınılmalıdır.

CROTAMİTON

Crotamiton, anti pirüritik ve seabisit olarak topikal kullanılır. Crotamiton bir ortho-toluidine derivesidir. Bileşikleri methemoglobinemiye sebep olabilir. Oral alan birkaç vaka rapor edilmiş ve bir vaka ölmüştür.

Yapı ve Sınıflandırma: Crotomiton antipüriritik ve skabisid olan N-ethyl-crotono-o-toluidide’dir.

Kullanım: Crotamiton sarcaptosid ve antipüriritik olarak kullanılmaktadır.

Üretim formülleri: Crotamiton, su, petrobitem, propulene, glycd, dimethicone, mg aliminyum silikat, karbomer-934, NaOH, diazolidinylüre ile % 10’ crotamitonun kombine edildiği krem veya losyon şeklinde kullanıma sunulmuştur. Ek olarak krem formu gliserol stearat içerir. Bunun Eurox, Euroxil ve Crotamitex isminde ticari kullanım şekilleri vardır.

İçeriği: Crotamiton sentetik bir kimyasal ajandır.

Terapötik doz: Genellikle, 60 gr tüp formf 24 saatte 2 kez tüm vücuda uygulanır.

Toksik doz: Alınımı bilinen en yüksek doz 6 aylık bir çocuğun 2 gr kremi ve 2 yaşındaki bir çocuğun 28.3 gr losyonu oral almasıdır.

Fatal doz: Crotamitonun bilinmeyen bir miktarını alan 2 yaşındaki çocuk öldü.

Toksikokinetik

Absorbsiyon: Oral alınan Crotamiton daha sonra serumda bulunabilir.

Dağılım: Crotamiton karaciğerde 2 metabolitine metabolize edilir.

Etki mekanizması: Etki mekanizması bilinmiyor. Methemoglobinemiye sebep olabilir. SSS toksisitesinin mekanizması açıklanamamıştır.

Klinik Bulgular: 2 yaşında 28.3 g Eurox losyon alan bir hasta bildirilmiştir ve daha sonra da abdominal ağrı, eklem ve bacaklarda purpura gözlenmiştir. Bu durum interstisyel glomerulonefrit veya akut tübüler nekroz gibi teşhis edilebilir. Sonuçta çocuk öldü.

2,5 aylık bir bebeğe günde 3 kez Crotamitonu topikal uygulanmıştır. Kalça ve ekstremitelerinde kızarıklık ve siyanoz gözlendi. Hasta methemoglobinemi için tedavi edildi. Şu anda bebek yaşıyor.

23 yaşındaki bayan hasta, Eurax emülsiyonundan bilinmeyen miktarda oral olarak almış. Hastaya, gastrik lavaj ve aktif kömür ve tuzlu su ile kusturma işlemi uygulanmış. Metoklopramid verilmiş. Hastada takiben, Grand mal epilepsi hiperrefleksi, klonus, koma, hipotansiyon gelişti. Hasta taburcu oldu.

Laboratuvar:

Analitik Metodlar: Gaz kromatografisi mass spektrometre ile serumda crotomiton, idrarda crotomiton ve metabolitleri saptanabilir.

Anormallikler: Methemoglobin seviyesi yükselebilir. Ayrıca renal disfonksiyonlar gözlenebilir.

Tedavi: Destek ve semptomatik tedavi uygulanır. İV yol mutlaka olmalı. Kardiyak monitorizasyon ve oksijen uygulanabilir. Hipotansiyon, pozisyon değişikliğine, sıvılar ve pressör aminlere ihtiyaç duyulabilir. Hastada tekrarlayan nöbetler olursa Diazem veya fenitoin kullanılabilinir. İpeka şurup kullanımı kusmaya neden olur, bu nedenle tavsiye edilmez. Methemoglobinemi eklenirse metilen blue veya diğer antimethemoglobin tedaviler uygulanabilir.

SODİUM MONOFLUOROACETATE

Namonofluoroasetat bir rodentisiddir.

Akut toksik doz: Ortalama lethal doz tahminen 2-10 mg/kg’dır. Bu doz striktin dozuna benzerlik gösterir. Suisid amaçlı 400 mg alımdan sonra renal yetmezliğe rağmen sağkalım bildirilmiştir. 20 yaşındaki bir hasta suisid amaçlı 50 ml % 1 monofluroasetat (yaklaşık 500 mg) almıştır ve şu anda yaşamaktadır.

Toksikokinetik: Namonofluoroasetat GİS, AC, mukoz membranlardan absorbe olabilir. Ancak sağlam deriden geçemez.

Klinik Görünüm: GİS semptomlarından önce 30-150 dk’lık bir latent peryot vardır. Başlangıçta; bulantı, kusma, abdominal ağrı, takiben anksiyete, müsküler spazm, ajitasyon, stupor, nöbet ve koma gelişebilir.

Sinüs taşikardisi ve hipotansiyon en sık görülen kardiyovasüler bulgudur ve kardiyak ritim, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon şeklinde bozulabilir. 3-4 gün içinde renal yetmezlik oluşabilir. Suisid alım ile ilgili olarak, geç dönemde serebellar dejenerasyon ve atrofi oluşabilir.

Monofluoroasetattan 500 mg alan adult bir kadın hastada 2 hafta sonra parestezi ve güçsüzlük gelişti. Sinir iletim çalışmaları, EMG ve sinir biopsisi polinöropatiyi telkin ediyordu. 2 hafta sonra hastada, motor zayıflık, müsküler atrofi, pozisyon-vibrasyon duyusunda zayıflama ve dengesizlik geliştir.

Laboratuar

Anormallikler: Metabolik asidozla ilişkili olarak hiperglisemi, hiperürisemi, serum hepatik aminotransferaz ve kreatinin seviyesinde yükselme gözlendi.

Analitik metodlar: Normal insan vücut sıvıları ve dokular fluorid ve sitrat içerir. Fakat fluoroasetat içermez. Gaz likit veya yüksek performanslı likit kromatografisinin her ikisi de biyolojik spesmenlerde fluoroasetat aranmasında kullanılabilinir.

Tedavi: Tedavi primer destek tedavisidir. Ciddi zehirlenmelerde kardiak ritim pH ve solunum bozukluklarına dikkat etmeliyiz.

Sodyum süksinat ve kalsiyum glukonat kombunasyonu kullanılarak yapılan hayvan çalışmaları, sodyum fluoroasetat zehirlenmesinde ümit verici bir tedavi şekli olarak sunulmuştur.

ALPHA-CHLORALOSE

Alpha-chlorase, chloral ile glukozun yoğunlaştırılmasıyla elde edilmiştir. Chlorine metabolize olur ve daha sonra trichlorethanol ve trichlora asetik aside parçalanır. İngiltere’de, % 4 Alpha-chloralose içeren “Alpakill” olarak satılmaktadır.

Chloralosenin toksik dozu adultlarda 1 gr, infantlarda 20 mg/kg’dır. Bununla beraber 6 gr alınımından sonra iyileşme oluşabilir.

Zehirlenmenin klinik bulguları: Hiperrefleksi, hipersensitivite takiben flax paralizi ve solunum desteğine ihtiyaç gösteren solunum depresyonu oluşabilir. Koma hızlıca gelişebilir (1 saat içinde). Tedavi destekleme şeklindedir. Gastrik lavajı absorbe edilmeyen Chloralose’nin atılımı için tercih edilir. Chloralose kusmayı inhibe edebilir. Bu nedenle emetikler ineffektiftir. Hasta, rahat, sessiz karanlık bir odada ayrı tutulmalıdır. Nöbetler, diazepama ihtiyaç gösterebilir. Endotrakeal entübasyona, assiste ventilasyon ve aynı zamanda artmış skleresyonları uzaklaştırmak için ihtiyaç duyulabilir.

ORGANOCHLORİNLER

Karsinogenetik çalışmalarda; pozitif bulguların bulunması sonucunda U.S.Çağdaş yaşamı koruma acentası 1976 yılında heptachlor içeren ürünleri hepsinin kullanımını, tohumların, bakımı, havayi ananas bitkisindeki karıncaların kontrolü, beyaz karıncaların ve nergiz sapanlarının kontrolü dışında durdurulmuştur.

Ağustos 1987’de EPA ve fabrikatörler ürünlerin hepsinin satışını durdurmayı kabul etmişlerdir.

Yapı ve üretim formülleri:

Akut Toksik Doz:

Dieldrin: Dieldrin akut adult lethal dozu yaklaşık 1.5-5 gr’dır. Endrin, dieldrinin stereoikzomeridir ve benzer toksisiteye sahiptir. 6 gr alımından sonra ölüm görülür.

Lindane: Adultlarda fatal doz yaklaşık 10-30 gr.dır. Gençlerde ve adultlarda sırasıyla 1.6 ve 4.5 gr dozlarında nöbet meydana gelir.

16 yaşında erkek hasta 3.92 gr Lindane aldıktan sonra apne ve status epileptukus gelişti. Bunlar tedaviedildikten sonra hasta iyileşti. Adultlara tek bir lindane alınımından 30 dk içinde nöbet başlar. 43 yaşında bayan hasta % 20 lindane solüsyonundan 802 (1/2=28.3 gr) aldı ve öldü.

Pseudotümör serebri lindana maruziyetten sonra rapor edilmiştir.

Toksikokinetik: Anne sütünde, heptachlor özel bir risk gösterir. Çünkü, vücut onu hızla absorbe eder ve bir yıl veya daha fazya yağ dokusunda depo eder. Anne sütü, annenin vücudundan heptachlorun eliminasyonu için başlıca yoldur.

Lindane plasentayı geçer. Lindanın, kan, plasenta ve fetal dokulardaki seviyesi,spontan abartus ve prematur doğan vakalarda, normal-termindeki gebelerden daha yüksektir. Yenidoğan bebeklerin dokularındaki lindan sevyiesi, adult dokulardaki seviye ile aynıdır.

Klinik Görünüm: Gebelik; 16 haftalık gebe bir kadın Organochlorine ile intihara teşebbüs ettiğini tanımlayan bir rapor yayınlanmış. Bu 2 fetüsün ölümü ve vajinal kanama ile sonuçlandı. Gebeliğin sonlanmasını takiben respiratuar arrest gelişti. Hasta, semptomatik bakımla iyileşti. 5 gr lindan alan 18 haftalık gebede hipotansiyon, respiratuar arrest epizodları ve intrauterin ölüm gelişti. Anne destek tedavisi ile iyileşti ve abortus gelişti.

Laboratuvar:

Lindane kan veyileri nöbeti takiben 0.21 m g/ml gibi düşük ölçülebilir. Tek bir lindane uygulanan nöbet geçiren geriatrik hastaların serum lindan seviyelir 1.9-9.3 mg/ml idi. 48 gr lindan alan 43 yaşındaki adultun serum lindan konsantrasyonu 1.3 m g/ml idi.

Tedavi: Günlük oral mineral yağı, 6 ay boyunca her hafta 2 kez total olarak vücuduna lindan losyon uygulayan 30 yaşındaki hastanın plazma ve yağ dokudaki lindan miktarını azalttığı gözlenmiştir.

Antidotlar: Antidot yoktur.

ENDOSULFAN

Endosulfan, bir sülfürlenmiş organochlorine esteridir. İnsektisit olarak kullanımı İtalya’da kayıtlıdır. Organik çözücülerde orta derecede erir. Suda çözünmez.

Klinik Görünüm

10 hasta % 35 konsantrasyondan 50-150 ml aldı. Hastalar, yarım saat içinde kusma, hipotansiyon, tonik-klonik kasılmalar, ateş, metabolik asidoz ve KC fonksiyon enzimlerinde yükselmeye maruz kaldılar. Endosulfan zehirlenmesinin akut toksik bulguları, GIS irritasyonu, CNS irirtabilitesi, Respiratuar depresyon, KVS kollabsını içerir ve 2 saat içinde ölüm görülebilir. 10 hastanın 5’i 4-60 saat içinde öldü. 5 hastada ciddi GİS düzensizlikleri gelişti. Bir hasta öldü. Bilinmeyen miktarda endosulfan alan 8 hastada 3 saat içinde bulantı, kusma, başağrısı, baş dönmesi, konvülzyon ve metabolik asidoz gelişti. 3’ünde aspirasyon pnömonisi ve trombositopeni gelişti. Bir tanesi DIC, akur renal yetmezlik, ARDS ve massif pulmoner tromboembolizm nedeniyle öldü.

% 30’luk thionax (60 gr)’dan 200 ml aldıktan sonra sağ kalan bir hastanın klinik gidişi 3 safhaya bölünebilir:

Konvulzif ve hemodinamik instabilite evresi, alveolar hipoventilasyon, pulmoner ödem ve hemodinamik instabilite ile 16 saat devam eder. Taşikardi, hipertansiyon ve midriyazis epizodlarını kardiyojenik şok takip edebilir.

Yeni faz, 2 hafta sürer. Konvülzlyon tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ve mekanik ventilasyon ihtiyacı ile karakterizedir.

Bu fazda psikosomatik fonksiyonlar yavaşça geri döner.

Laboratuvar: 55 yaşında bayan hasta, ölü bulundu. Kan endosulfan konsantrasyonu 30 m g/ml idi. Analiz, fotometrik dedektör ile bir gaz kromatografisi kullanılarak yapıldı. Endosulfan alan 5 hastanın 4’ünün kan seviyesi0.29-2.85 m g/ml idi. Ölen bir hastanın kan seviyesi 0.57 m g/ml idi. Idrar seviyeleri 0.09-3.00 m g/ml arasındaydı.

Tedavi: Semptomatik ve destek tedavisi uygulanır. Nöbetler diazepam ile tedavi edilir.

PYREHRUM VE SENTETİK PYRETHROİDLER

Klinik Görünüm:

Sentetik Pyrethroidler: Pyrethrinlere inhalasyon yoluyla maruz kaldıktan sonraki klinik bulgular lokal veya sistemiktir.

Üst solunum yoluna sınırlanmış, lokalize bulgular, rinit, hapşurma, boğazda kaşınma hissi, mukozal ödem ve laringeal mukozada ödemini içerir.

Alt solunum yolunun lokalize reaksiyonları, öksürük, kısa solunum, wheezing ve göğüs ağrısını içerir. Sensitize hastalarda astım benzeri reaksiyonlar meydana gelebilir. Hipersensitif pnömonisi göğüs ağrısı öksürük, dispne ve bronkospazm ile karakterizedir. Başlıca kronik maruziyetten sonra oluşur ve bireylerin % 50’sinde ragweed ile daha önceden sensitize oldukları saptanmıştır. Pyrethroidlerin hipersensitizasyona sahip oldukları rapor edilmemiştir.

36 yaşında astım hikayesi olan bayan hastada, % 0.05 pyrehrin içeren insektisid ile köpeğini yıkadıktan 5 dk sonra ciddi solunum problemi gelişmiştir. 5 dakika içinde hasta kardiyopulmoner arrest geçirdi. Resustasyona rağmen hasta öldü. Postmortem bulgular astım ile uygun idi.

Laboratuvar

Pyrethrumlar: Acil doktorlarının, elinde diagnostik ve prognostik öneme sahip yaygın laboratuar testler yoktur. 2-2 ethanol ile yapılan renk testi, pyrethoroidal substantlarının varlığında kırmızı menekşe rengine sebep olur. Fakat, vücut sıvılarında bulunan diğer ajanların analizi için uygun değildir. Plazma seviyeleri klinik olarak kullanışlı değildir. RAST veya kabarcık-yayılma deri testi antijen spesifik Ig’lerin varlığında kullanılabilinir.x

Pyrethrum Maruziyeti:

Şimdilerde, katkı maddeleri, aktif ajandan daha fazla hastalar için toksik ve tehlikelidir. Toksisitenin yolu ne olursa olsun spesifik antidot yoktur. Atropin ve pralidoxime endike değildir. Uyanık, yutma refleksi olan hastalara ipeka aktif kömür ve katartik uygulanabilir. Yağ ve süt içeren bileşiklerden, pyrethrumun intestinal absorbsiyonunu arttırdığı için kaçınılmalıdır. Pulmoner ve allerjik durumlar, hava yolunun sağlanması oksijen ve vantilatör desteği ile tedavi edilebilir. Standart ilaçlar ve tedavi protokolleri bronkospazm ve anaflaksi için kullanılabilinir. Nöbetler diazepam ile tedavi edilir.

Akut Pestisid Zehirlenmesinin Bulguları

Organofosfat nörotoksisitesi

Organofosfat zehirlenmesininkolinerjik bulguları