ASİT-BAZ DENGESİ VE KAN GAZLARININ YORUMLANMASI

Prof.Dr.Tayfun Güler

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D. Adana

2005

 

GİRİŞ

Asit-baz dengesizlikleri, kendileri bir patoloji olmaktan çok altta yatan ciddi patolojilerin göstergesidirler. Arteryel kan gazı analizleri respiratuar ya da metabolik hastalığı bulunan hastaların tanısının konulmasında ve hastalığın tedavisinin izlenmesinde yarar sağlamaktadırlar. Bununla birlikte kan gazı analizinin sonuçlarının hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirilmesi zorunludur. Yine de sadece ekstrasellüler sıvıyı ölçebildiğimiz, intrasellüler sıvıdaki pH ve gaz basınçlarını bilemediğimiz için sınırlı bilgi verebilen bir izlem tipi olmaktadır.

Pek çok durumda kan gazı sonuçlarının yorumlanması klinisyene güç gelebilir. Kan gazlarının temel özelliklerinin bilinmesi ve yorumlamanın adım adım yapılması durumunda bu güçlük ortadan kalkacaktır.

Fiziksel özellikler

pH, H+ iyon konsantrasyonunun negatif logaritmasıdır. pH= 7.0 iken H+ iyon konsantrasyonu 10-7 veya 1/107’dir. Bu pH değeri, H+ ve OH- konsantrasyonları birbirine eşit olduğundan nötral pH’dır:

H2O <=> H+ + OH-

pH= 1.00 olduğunda, H+ konsantrasyonu 10-1 veya 1/10’dur. Bu asit, çok güçlü bir asittir.

-          pH = 7.00 = nötral

-          pH > 7.00 = alkalin

-          pH < 7.00 = asit

-          pH = 7.40 = ekstrasellüler sıvı için fizyolojik pH (sınırlar: 7.35-7.45)

Logaritma fonksiyonu nedeniyle, pH’daki ufak değişiklikler, H+ konsantrasyonunda ciddi değişiklikler anlamına gelmektedir. Eğer pH, 7.4’ten 7.0’a düşmüşse asidite 2 ½ kez artmış demektir.

 

Tablo-1. pH ve hidrojen iyon konsantrasyonu

Kan pH’sı

[H+] (nmol/L)

Asidemi

 

7.00

100

7.10

80

7.30

50

Normal

 

7.4

40

Alkalemi

 

7.52

30

7.70

20

8.00

10

pH ölçümü genellikle, H+   iyonuna permeabl bir membranı bulunan  özel bir cam elektrot ile yapılmaktadır. HCO3- ya bir bikarbonat elektrodu ile ölçülür ya da hesaplanabilir. CO2 genellikle  bir CO2 elektrodu ile doğrudan ölçülür.

İntrasellüler pH’daki ani oynamaları kompanse etmek üzere çalışan çok sayıda fizyolojik tamponlar bulunmaktadır : bikarbonat, laktat, fosfat, amonyum, hemoglobin, proteinler vb. Tüm vücut pH’sını regüle etmek için bikarbonat sistemi kullanılır. Bu sistem iki farklı şekilde çalışır: böbrekler tarafından regüle edilen HCO3-  ve akciğerler tarafından regüle edilen CO2.

Henderson­Hasselbalch eşitliği, bikarbonat tampon sistemi ile kan pH’sı arasındaki ilişkiyi verir:

pH = pK + log  (HCO3- ) / 0.03 (PACO2)

Bu eşitlikte pK, karbonik asidin negatif logaritmasıdır ve 6.1’e eşittir. Kanın pH’sı, bikarbonat tampon sisteminin pK’sı ile bikarbonat konsantrasyonunun PaCO2’in 0.03 katı ile toplamına eşittir. 0.03 sabitesi, PaCO2’i mmHg’dan mmol/L’e çevirmektedir. Normal değerleri formüle yerleştirdiğinizde normal kan pH’sı 7.4 olarak hesaplanır.

      pH = 6.1 + log  (24 mmol/L) / 0.03 (40 mmHg)

      pH = 6.1 + log 24 / 1.2


      pH = 6.1 + log20

= 5.1 + 1.3

= 7.40

Bu formülü hatırlamak yerine basitleştirilmiş şeklini hatırlamak klinik uygulamada daha yararlı olacaktır.


 

pH @

 HCO-3
-------
PACO
2

 

HCO3- böbrekler, CO2 ise akciğerler tarafından regüle edildiğinden bu eşitlik aşağıdaki şekle dönüşür:

pH @

Böbrekler (yavaş)
---------------------
Akciğerler (hızlı)

 

Asit-baz dengesinin yorumlanmasında kullanılacak kısaltmalar:

p = Negatif logaritma

P = Parsiyel  basınç

PA = Alveolar parsiyel basınç

Pa = Arteryel parsiyel basınç

Pv = Venöz parsiyel basınç

 

Normal kan pH’sı 7.35-7.45’tir. Kanın asit-baz durumu, asidemi ya da alkalemi terimleri ile ifade edilir. Kan pH’sı 7.35’in altında olduğunda asidemi, 7.45’in üzerinde olduğunda alkalemiden bahsedilir. Bu tanımlamalar, doğrudan pH’yı dikkate alır, primer defektin metabolik ya da respiratuar olduğuna veya kompansasyon bulunup bulunmadığına dikkat etmez. Örneğin tam olmayan respiratuar kompansasyonlu bir metabolik asidoz varsa düşük bir pH olacağından asidemiden bahsedilecektir.

Klinik önemi

Bikarbonat tampon sistemi vücuttaki tampon sistemleri içerisinde en önemlisi olup kan gazı analizi ile ölçülebilir. Akciğerler CO2 atılımını ayarlayarak böbrekler de HCO3- atılımı veya retansiyonu sağlayarak asit/baz oranını sabit tutmaya çalışırlar.

Solunum sistemi (CO2) dakikalar içinde hızlı bir ayarlama yapabilir.

Metabolik komponentler (renal, bikarbonat) ile regülasyon ise saatler ve hatta günler alır.

Bu iki sistem birlikte çalışarak dengeyi korumayı sürdürürler. Amaç, enzimler ile katalize edilen kimyasal reaksiyonlar ve hücre membranından transport gibi pek çok metabolik aktivasyon için ideal pH değeri olan 7.4 düzeyindeki ekstrasellüler pH’yı korumaktır.

Doku hipoksisi, renal yetersizlik, hipoventilasyon gibi patolojik durumlar normal asit-baz dengesini bozar. Sistemlerden birisinde anormallik olduğunda diğer sistem pH değişikliklerini kompanse etmeye ve düzeltmeye çalışacaktır.

Asit-baz dengesizlikleri ve nedenleri aşağıdaki gibi özetlenebilir:

Respiratuar Asidoz

pH değerinin 7.35’in altında, PaCO2 değerinin 45 mmHg’nın üzerinde olduğu tablodur. Ventilasyonun azalması ve CO2 retansiyonun artması ile birlikte pCO2 artar ve bikarbonatın renal tutulumu ile birlikte kan HCO3 düzeyinde artışa neden olur (kompansasyon)

Tanı: Klinik tablo ve kan gazı analizi ile tanı konulur

1.      Hipoventilasyon

2.      Santral sinir sistemi depresyonu: travma/infeksiyon/tümör

3.      Serebrovasküler sorunlar

4.      İlaç aşırı dozları

5.      Nöromusküler hastalıklar: poliomiyelit

6.      Guillian-Barre sendromu

7.      Miyopatiler

8.      Toraks hastalıkları: Hidrotoraks, pnömotoraks, yelken göğüs

9.      Akciğer hastalıkları: Bronşiyal obstrüksiyon, amfizem (kronik obstrüktif havayolu hastalığı), ciddi pulmoner ödem, masif pulmoner emboli.

Respiratuar asidozun belirti ve bulguları pulmoner sistem, sinir sistemi ve kardiyovasküler sistemlerde odaklanır. Pulmoner semptomlar; dispne, solunum sıkıntısı ve yüzeyel respirasyon şeklindedir. Sinir sistemi bulguları baş ağrısı, huzursuzluk ve konfüzyondur. CO2 düzeyi çok yükselirse bilinç kaybı da oluşabilir. Kardiyovasküler sistemde ise taşikardi ve disritmiler görülür.

Respiratuar Alkaloz

pH’nın 7.45’in üzerinde PaCO2’nin 35 mmHg’nın altında olduğu tablodur. Artmış solunum ile birlikte CO2 kaybının artması, PaCO2 düzeyini düşürerek böbreklerden HCO3 atılımını hızlandırır (düşük kan HCO3  düzeyi - kompansasyon)

Tanı: Klinik tablo ve kan gazı analizi ile tanı konulur

1.      Hiperventilasyon

2.      Santral sinir sistemi hastalıkları

3.      Psikojenik nedenler: Anksiyete, histeri, korku

4.      Artmış metabolik gereksinim: Gebelik, ateş, sepsis, tirotoksikoz.

5.      Patolojik diğer nedenler: Ağrı, hipoksi, SSS travma/infeksiyon/tümörleri, hepatik ansefalopati

6.      İlaç toksisitesi: Salisilat aşırı dozu.

7.      Pulmoner hastalıklar: Emboli, ödem (konjestif kalp yetersizliği vb.), astma, pnömoni.

Respiratuar alkalozun belirti ve bulguları genellikle sinir sistemi ve kardiyovasküler sisteme lokalize olur. Sinir sistemi değişiklikleri arasında hafif baş ağrısı, uyuşukluk hissi, karıncalanma hissi, konfüzyon, konsantrasyon güçlüğü, bulanık görme yer alır. Disritmiler ve çarpıntı ise kardiyovasküler semptomlardır. Ek olarak hastada ağız kuruluğu, terleme, kol ve bacaklarda tetanik spazmlar görülebilir.

 

Metabolik Asidoz

Metabolik asidoz, bikarbonat düzeyinin 22 mEq/L’nin, pH değerinin ise 7,35’in altında olmasıdır. H+ üretiminin veya renal retansiyonunun artması pH’yı düşürerek pCO2’nun azalması için solunum sistemini stimüle eder (kompansasyon).

Tanı: Serum anyon gapı ve potasyum düzeyine göre iki tip metabolik asidoz vardır:

1.      Yüksek anyon gaplı metabolik asidoz:

a.      Renal yetersizlik: akut, kronik

b.      Ketoasidoz: diyabet, alkol, açlık

c.       Laktik asidoz: anoksiye bağlı ve anoksi dışındaki nedenlere bağlı

d.      Toksinler: etanol, metanol, salisilat, etilen glikol

2.      Normal anyon gaplı (hiperkloremik) metabolik asidoz:

a.      Hiperkalemi: Erken üremik asidoz

b.      Obstrüktif üropati

c.       Mineralokortikoid eksiklik sendromu

d.      Oral alım/ infüzyon: Cl, lisin-arginin HCl.

e.      Hipokalemi: Diyare

f.       Renal tübüler asidoz: tip 1 ve 2

g.      Karbonik anhidraz inhibitörleri: asetasolamid

h.      Üriner diversiyon: İleal mesane

i.        Posthipokapneik asidoz.

Metabolik asidoz semptomları, santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem, pulmoner sistem ve gastrointestinal sistemlerde gözlenir. Sinir sistemi bulguları; baş ağrısı, konfüzyon ve giderek letarji, stupor veya komaya kadar ilerleyebilen huzursuzluk şeklindedir. Kardiyak disritmiler sıktır ve pH’yı kompnase etmek çabası ile daha fazla CO2 atmak üzere Kussmaul solunumu oluşur. Sıcak, kırmızı cilt, bulantı ve kusma da gözlenebilir.

Metabolik alkaloz

Metabolik alkaloz, bikarbonat düzeyinin 28 mEq/L’nin, pH değerinin ise 7,45’in üstünde olmasıdır. HCO3 üretiminin veya renal retansiyonunun artması pH’yı  yükselterek PCO2’nun artması için solunum sistemini inhibe eder (kompansasyon).

Tanı: Üriner klorid düzeyine göre iki tip metabolik alkaloz vardır:

1.      Düşük üriner klorid

a.      Barsaklardan H+ kaybı: Kusma, gastrik suction

b.      Renal H+ kaybı: Diüretik tedavi, post hipokapni

c.       Eksojen HCO3 yükü: Oral/iv bikarbonat, antasitler, laktatlar, sitratlar, aseton

d.      Kontraksiyon alkalozu: diüretikler

2.      Yüksek üriner klorid (> 20 mmol/L):

a.      Mineralokortikoid fazlalığı: Primer hiperaldosteronizm, karbenoloksone tedavisi

b.      Kortizol + mineralokortikoid fazlalığı: Cushing sendromu, ektopik ACTH sendromu, enzim defektleri

c.       Diüretik tedavi: Tiazidler, furosemid ve etakrinik asit.

Metabolik alkaloz semptomları başlıca nörolojik ve kas iskelet sistemi orijinlidir. Nörolojik semptomlar arasında baş dönmesi, letarji, oryantasyon bozukluğu, nöbet ve koma yer alır. Kas-iskelet sistemi semptomları ise zayıflık, kas seğirmesi, kas krampları ve tetani şeklindedir. Hastanın bulantı, kusma ve solunum depresyonu da olabilir.

Miks Metabolik ve Respiratuar Asidoz

PaCO2 artmış, HCO3- azalmıştır. En tehlikeli asit-baz dengesizliğidir. Septik şok, çoklu organ yetersizliği, kardiyak arest gibi ciddi patolojilerde görülür.

Normal değerler:

Parametre

Normal değerler

Ünite

Notlar

pH

7.35-7.45

-

Örneğin total asidite veya alkalinitesi. Bir hastanın asidemi veya alkalemisi olduğunu gösterir.

PaCO2

35-45

mmHg

Respiratuar komponent

PaO2

90-100

mmHg

Deniz seviyesinde, FiO2=0.21

Düşük rakımda daha düşük, oksijen veriliyorsa daha yüksek

Hastanın oksijenasyon durumunu gösterir ve asit-baz dengesi ile karıştırılmamalıdır. Genelde akciğer hastalığının ciddiyeti için bir göstergedir fakat FiO2 değerini bilmeden doğru yorumlanması mümkün olmaz. Akciğerler normal ise ve FiO2 1.00 olduğunda PaO2, 650 mmHg’a kadar yükselebilir.

Beklenen PaO2 değeri, alveolar gaz eşitliğinden hesaplanabilir. Yaklaşık bir PaO2 tahmini için inspire edilen oksijen yüzdesi 6 mmHg ile çarpılabilir. Örnek; %40 oksijen soluyan bir hastanın PaO2 değerinin 40 x 6 = 240 mmHg olması beklenebilir. Eğer PaO2 değeri bu rakamdan daha düşük ise şant vardır. Kan ventile olan alveolere uğramadan aortaya dönüyordur. Akciğer hasarı ne kadar ciddi ise PaO2 değeri o kadar düşük olacaktır.

HCO3 (aktüel bikarbonat)

22-26

mmol/L

PCO2 anormalliğinde HCO3 normal değeri değişir.

Renal komponent

Standart bikarbonat

22-26

mmol/L

Kan örneği, CO2 ile 40 mmHg’da dengelendikten sonraki bikarbonat değeri

Renal (metabolik) komponentin bir diğer ölçümü

Anormal PCO2 değerine göre düzeltilmiş olduğundan aktüel bikarbonata göre daha kıymetlidir.

Baz açığı

(-2)–(+2)

mmol/L

Negatif değer, baz açığını ifade eder

Bir litre kanı pH=7.4 ve PaCO2=40 mmHg koşullarına getirmek için gereken güçlü asit miktarı (eğer baz açığı varsa, baz miktarı). Renal (metabolik) komponentin bir diğer ölçümü.

Standart bikarbonat ile aynı bilgiyi verir. Bikarbonat için 24, baz açığı için 0 değeri esas alınmak kaydıyla..

 

Kan gazlarının yorumlanmasında adımlar

Kan gazlarının yorumlanması Henderson-Hasselbach eşitliğine dayanır.

Kan gazı sonuçlarını irdelerken izlenecek adımlar:

1.      Sonuçların geçerliliğini kontrol ediniz.

2.      pH değerini değerlendiriniz

3.      pCO2 değerini değerlendiriniz

4.      HCO3 değerini değerlendiriniz

5.      Biyokimyasal tanıya ulaşabilmek için 2,3 ve 4. basamaktaki yorumlarınızı birleştiriniz.

1.      Sonuçların geçerliliğinin kontrol edilmesi

Sonuçların kağıda dökülmesi sonucunda hata oluşma oranı yüksek olduğundan kan gazı değerleri Henderson-Hasselbalch eşitliği ile kontrol edilmelidir. Bu, en iyi şekilde ölçülmüş hidrojen iyon konsantrasyonu ile, pCO2 ve hesaplanmış HCO3 arasındaki ilişkiden yararlanarak hesap edilebilir.

[H] konsantrasyonu, aşağıdaki eşitlikten hesaplanabilir:

[H] nmol/L =

24 x

PCO2

 

 

[HCO3]

 

Aradaki fark, 3 nmol/L’den daha az olmalıdır.

2.      pH’nın değerlendirilmesi:

Yüksek pH (> 7.45)       : Alkalemi

                                                              i.      Respiratuar alkaloz (PCO2 < 35 mmHg)

                                                            ii.      Metabolik alkaloz [HCO3] > 33 mmol/L)

Düşük pH (<7.35)          : Asidemi

                                                          iii.      Respiratuar asidoz  (PCO2  > 45 mmHg)

                                                          iv.      Metabolik asidoz  ([HCO3] < 23 mmol/L)

b.      Normal pH (7.35-7.45)

                                                              i.      Asit-baz dengesizliği yok

                                                            ii.      Kronik respiratuar alkaloz

                                                          iii.      Kronik respiratuar asidoz (hafif)

                                                          iv.      Miks dengesizlik

3.      PCO2’nin değerlendirilmesi

a.      Yüksek PCO2  (>45 mmHg)

b.      Düşük PCO2  (<35 mmHg)

c.       Normal PCO2  (35 - 45 mmHg)

Tablo-2. Asit-baz dengesi bozukluklarında pH,PaCO2 ve HCO3 ilişkisi

 

PH

PaCO2

HCO3

Respiratuar asidoz

¯

­

Normal

Respiratuar alkaloz

­

¯

Normal

Metabolik asidoz

¯

Normal

¯

Metabolik alkaloz

­

Normal

­

 

Normal pH ve Yüksek PCO2 (> 45 mmHg)

Normal pH ile birlikte yükselmiş bir PCO2 ancak yükselmiş bir HCO3  ile birlikte olur. Normal veya düşük HCO3 bu koşullarda görülmez.

Olasılıklar:

1.      Miks metabolik alkaloz ve respiratuar asidoz vb.

2.      Kronik akciğer hastasında (respiratuar asidoz) diüretik tedavi (metabolik alkaloz)

3.      Kronik akciğer hastasında kusma (metabolik alkaloz)

4.      Hafif kronik respiratuar asidoz: Bu durumda pH’nın normal olması için kompansasyonun tam olması gerekmektedir.

 

Normal pH – Düşük PCO2

Normal pH ile birlikte azalmış bir PCO2, ancak azalmış bir HCO3 ile birlikte olur. Normal veya yüksek HCO3 bu koşullarda görülmez.

Olasılıklar:

1.      Miks metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz vb.

·         Salisilat toksisitesi (respiratuar alkaloz + metabolik asidoz)

·         Septik şok (laktik asidoz + respiratuar alkaloz)

·         Sepsis (laktik asidoz) + renal yetersizlik (metabolik asidoz)

·         Kardiyak (respiratuar alkaloz) + renal yetersizlik (metabolik asidoz)

2.      Kronik respiratuar alkaloz: Uzun süreli (> 7 gün) respiratuar alkaloz, tam kompansasyon ile birlikte olabilir.

İki grup arasındaki fark: İki grubun kan gazı değerleri birbirine benzer: normal pH, düşük PCO2, düşük HCO3. Farklılık klinik tablo ve plazma anyon gapındadır. Miks bozukluklar genellikle yüksek anyon gapı ile birlikte iken kronik respiratuar alkalozda normal gap vardır.

Normal pH – Normal PCO2

Normal pH ve normal PCO2  yalnızca normal HCO3 düzeyi (23-33 mEq/L) ile birlikte olabilir. Düşük veya yüksek HCO3 eşliği mümkün değildir.

Olasılıklar:

1.      Bozukluk yok

2.      Miks, normal anyon gaplı metabolik asidoz + metabolik alkaloz:

§         Renal tübüler asidoz (metabolik asidoz) + kusma (metabolik alkaloz)

§         Diyare (metabolik asidoz) + kusma  (metabolik alkaloz)

3.      Miks, yüksek anyon gaplı metabolik asidoz + metabolik alkaloz:

§         Kusma (metabolik alkaloz) + ketoasidoz / laktik asidoz / renal yetersizlik

§         Diüretik tedavi (metabolik alkaloz) + laktik asidoz

3 tablo arasındaki farklılık: Tümünde kan gaz değerleri benzerdir: normal pH, normal PCO2 ve normal HCO3. Aradaki farklılıklar, klinik tablo ve plazma anyon gapındadır. 1. ve 2. tabloda normal anyon gapı, 3. tabloda ise yüksek anyon gapı bulunur.

 

Düşük pH – PCO2’in değerlendirilmesi

1.      Yükselmiş PCO2 (> 45 mmHg)

2.      Düşmüş PCO2 (<35 mmHg)

3.      Normal PCO2 (35-45 mmHg)

 

Düşük pH – Düşük PCO2

Düşük pH ve düşük PCO2, yalnızca düşük HCO3  ile birlikte olur. Normal veya yüksek HCO3  uyumlu değildir.

Tanı:

Basit metabolik asidoz

Düşük pH – Normal PCO2

Düşük pH ve düşük PCO2, yalnızca düşük HCO3 birlikteliği ile olur. Normal veya yüksek HCO3 eşlik edemez.

Olasılıklar:

1.      Basit metabolik asidoz: Kompansasyonun tamamlanması 12-24 saat alabileceğinden bu süre içinde alınan kan örneğinde düşük HCO3 ile birlikte PCO2 görülebilir.

2.      Miks, respiratuar asidoz – metabolik asidoz:

a.      Kardiyopulmoner arest

b.      Respiratuar yetersizlik ve anoksi

İki durum arasındaki fark; klinik tablodadır.

 

Düşük pH – Yüksek PCO2

Düşük pH ve yüksek PCO2, normal veya yüksek HCO3 düzeyi ile birlikte olabilir.

Tanı:

1.      Normal bikarbonat ( 20-33 mmol/L):

a.      Akut respiratuar asidoz

2.      Yüksek bikarbonat:

a.      Kronik respiratuar asidoz

3.      Düşük bikarbonat

a.      Miks, metabolik asidoz ve respiratuar asidoz: Kardiyopulmoner arest, respiratuar yetersizlik  ve anoksi

 

Yüksek pH – PCO2’nin değerlendirilmesi

1.      Yüksek PCO2 (> 45 mmHg)

2.      Normal PCO2 (35-45 mmHg)

3.      Düşük PCO2 (< 35 mmHg)

 

Yüksek pH – Yüksek PCO2

Yüksek pH ve yüksek PCO2  birlikteliğine yüksek HCO3  düzeyi eşlik eder. Normal ya da düşük HCO3  düzeyi mümkün değildir.

Tanı:  Basit metabolik alkaloz.

 

Yüksek pH – Normal PCO2

Yüksek pH ve normal PCO2  yalnızca yüksek HCO3  düzeyi ile birlikte olur. Normal veya düşük HCO3  uyumlu değildir.

Olasılıklar:

1.      Basit metabolik alkaloz:

Kompansasyon (PCO2’nun plato değerine yükselmesi) 12-24 saat sürebileceği için sürecin erken saatlerinde kan örneği alınması durumunda yüksek HCO3  değerine normal PCO2 eşlik edebilir.

2.      Miks, respiratuar alkaloz ve metabolik alkaloz:

a.      Kalp yetersizliği + kusma

b.      Diüretik tedavi + pnömoni

c.       Kusma + pnömoni

d.      Kusma + hepatik yetersizlik

e.      Diüretik tedavi + hepatik yetersizlik

 

Yüksek pH – Düşük PCO2

Yüksek pH ve düşük PCO2, yüksek, normal veya düşük HCO3 düzeyi ile birlikte olabilir.

Tanı:

1.      Normal bikarbonat (20-33 mmol/L):

a.      Akut respiratuar alkaloz

2.      Düşük bikarbonat ( ? mmol/L):

a.      Kronik respiratuar alkaloz

3.      Yüksek bikarbonat ( ? mmol/L):

a.      Miks metabolik alkaloz ve respiratuar alkaloz:

                                                              i.      Kusma (metabolik alkaloz) + kalp yetersizliği (respiratuar alkaloz)

                                                            ii.      Diüretikler (metabolik alkaloz) + hepatik yetersizlik (respiratuar alkaloz)

                                                          iii.      Diüretikler (metabolik alkaloz) + pnömoni (respiratuar alkaloz)

                                                          iv.      Kusma (metabolik alkaloz) + pnömoni (respiratuar alkaloz)

                                                            v.      Kusma (metabolik alkaloz) + hepatik yetersizlik (respiratuar alkaloz)

Asit-Baz Dengesizliği ve Kompansasyon

Bir hastada asit-baz dengesizliği oluştuğunda vücut, kompanse etmeye çalışır.  Akciğerler ve böbrekler başlıca kompansasyon sitemleridir. Kompansasyon çabaları sonucunda hasta ya tam kompanse olur, ya kısmen kompande olur ya da kompanse olamaz. Son iki durumda pH, normal sınırların dışındadır. Tam kompansasyonda ise pH normale dönmüştür ancak diğer değerler normal değildir. Aşırı kompansasyon ise oluşamaz.

Tablo-2. Asit-baz dengesi bozuklukları ve kompansasyon

Primer bozukluk

Kompansatuar süreç

Metabolik asidoz

Hiperventilasyon (PaCO2’de azalma )

Metabolik alkaloz

Hipoventilasyon (PaCO2’de artma)

Respiratuar asidoz

Renal HCO3- retansiyonu

Respiratuar alkaloz

Renal HCO3- atılımı


 

Parsiyel bir kompansasyon bulguları varlığında kan gazı sonuçları yine üç adımda değerlendirilmelidir:

1.      pH’nın değerlendirilmesi

2.      PCO2’nin değerlendirilmesi

3.      HCO3’un değerlendirilmesi

Primer defekt ile kompansatuar etkisinin ayırt edilmesi için ipuçları:

-          Primer defekt (metabolik veya respiratuar) pH’da aynı yönde değişiklik oluşturur. Her iki tip asidoz pH’yı düşürürken alkaloz pH’yı arttırır.

-          Kompansatuar etki (metabolik veya respiratuar) ters yönde hareket eder.

-          Kompansasyon pH’yı normale getirmeye çalışır ancak nadiren pH normal değerlerine ulaşabilir.

-          Örnek: Bir metabolik asidoz ve respiratuar alkaloz birlikteliğinde pH değeri hangisinin primer defekt, hangisinin kompansatuar değişiklik olduğunu size söyler. pH düşük ise primer defekt metabolik asidoz olup kompansasyon respiratuardır. pH yüksek ise primer defekt respiratuar alkaloz, kompansasyon ise metaboliktir.

 

Tablo-3. Tam kompansasyon

 

pH

PaCO2

HCO3

Respiratuar asidoz

Normal, fakat < 7.40

Respiratuar alkaloz

Normal, fakat > 7.40

Metabolik asidoz

Normal, fakat < 7.40

Metabolik alkaloz

Normal, fakat > 7.40

 

Tablo-4. Kısmi kompansasyon

 

pH

PaCO2

HCO3

Respiratuar asidoz

Respiratuar alkaloz

Metabolik asidoz

Metabolik alkaloz

 

Tam ve kısmi kompansasyon arasındaki yegane fark, pH’nın normal sınırlar içinde olup olmamasıdır.

 

a. Metabolik Asidoz- Kompansasyon

Metabolik asidozda temel lezyon, düşük HCO3 düzeyidir, bu da kan pH’sının düşmesi (yüksek H+) ile sonuçlanır.

Yüksek H+ miktarı solunumu uyararak kan karbondioksidini azaltmaya, respiratuar alkaloz üzerinden metabolik asidozu kompanse etmeye çalışır.

Kompansasyonun karakteristikleri:

1.      Basit metabolik asidozda kompansasyon mekanizması pH değerini normale yaklaştırmaya çalışır ancak pH hiç bir zaman normal sınırlar içine girmez, bir miktar asidemi kalır.

2.      Kompansasyon, 12-24 saatte tamamlanır

3.      Kompansasyon sonucundaki son PCO2  aşağıdaki eşitlikten yararlanarak hesaplanabilir:

PCO2 mmHg = 1.5 x [HCO3] (mmol/L) + 8 (+/- 2).

4.      Kompansasyonun sınır, PCO2’nun 10 mmHg’a inmesidir. Metabolik asidozun sürdüğü bir durumda PCO2 hesaplanan değerden daha da düşükse eşlik eden bir respiratuar alkaloz (miks hastalık vb.) vardır.

 


b. Metabolik Alkaloz – Kompansasyon

Metabolik alkalozda primer lezyon yüksek HCO3  düzeyidir. Bu da kan pH’sını yükseltir (düşük H+).

Düşük H+ konsantrasyonu respirasyonu suprese ederek kan PCO2  düzeyini arttırır (respiratuar asidoz – kompansasyon)

Kompansasyonun karakteristikleri:

1.      Basit metabolik alkalozda kan pH’sı normale yaklaşır ancak hiçbir zaman normal sınırlar içine girmez, daima bir miktar alkalemi kalır.

2.      Kompansasyon 12-24 saat içinde tamamlanır.

3.      Son PCO2 değeri aşağıdaki eşitlikten hesaplanabilir:

PCO2 mmHg = 0.9 X [HCO3] (mmol/L) + 9 (+/- 2).

4.      Kompansasyonun sınır, PCO2 için 60 mmHg’dır. Metabolik alkalozda PCO2 değeri 60 mmHg’dan da yüksek ise eşlik eden bir respiratuar asidoz vardır.

c. Respiratuar Asidoz – Kompansasyon

Respiratuar asidozda primer lezyon, PCO2’nun yükselmesi ve bunun sonucunda kan pH’sının azalmasıdır (yüksek H+).

Yüksek H+ konsantrasyonu böbrekleri stimüle ederek bikarbonat üretimi ve retansiyonu (metabolik alkaloz) ile kompansasyon oluşturur.

Kompansasyonun karakteristikleri:

1.      Basit respiratuar asidozda kompansasyon, pH’yı normale yaklaştırır. Genellikle bir miktar asidemi kalır, bazı hafif hastalıklarda pH, normal sınırlar içine girebilir.

2.      Kompansasyon 2-4 günde tamamlanır.

3.      Son HCO3 düzeyi aşağıdaki eşitlik ile hesaplanabilir:

HCO3  mmol/L = 0.44 X PCO2 mmHg + 7.6 (+/- 2).

4.      Kompansasyon için sınır, HCO3’ın 45 mmol/L olmasıdır. Respiratuar asidozda HCO3  değeri 45 mmol/L’nin üzerinde ise altta yatan metabolik bir alkaloz da düşünülmelidir. Bu varsayım, ancak 2-3 günü aşan durumlarda geçerlidir.


 


 

d. Respiratuar Alkaloz – Kompansasyon

Respiratuar alkalozda primer lezyon düşük PCO2’dur ve bu da kan pH’sını yükseltir (düşük H+).

Düşük H+ konsantrasyonu da böbreklerin bikarbonat atılımını stimüle eder ve metabolik bir asidoz geliştirerek respiratuar alkalozu kompanse etmeye çalışır.

Kompansasyonun karakteristikleri

1.      Basit respiratuar alkaloz kompansasyonu, pH’yı normal değerlere yaklaştırır ancak genellikle normal sınırlar içine sokmaz, bir miktar alkalemi kalır. Ancak 7 gün ve daha sonrasında tam kompansasyon oluşabilir.

2.      Kompansasyon 7-10 günde tamamlanır.

3.      Kompansasyonda sınır, HCO3’ın 12 mmol/L olmasıdır. HCO3 değeri daha da düşükse eşlik eden bir metabolik asidozdan kuşkulanılmalıdır.

 

Laktik Asidoz

Tanım: Yüksek serum laktat düzeyinin ( > 5.0 mmol/L – referans değeri: < 2 mmol/L) eşlik ettiği metabolik asidoz (düşük HCO3  ve düşük pH).

Nedenler:

Tip A: Doku hipoksisi mevcudiyeti veya olasılığı

a.      Ciddi hipoksi (PaO2 < mmHg)

b.      Ciddi anemi

c.       Şok

d.      Kalp yetersizliği

Tip B: Doku hipoksisinin bulunmadığı ya da olasılığın düşük olduğu tip.

a.      Edinilmiş hastalıklar: Diyabetes mellitus, karaciğer yetersizliği, konvülsiyon, malignansi.

b.      İlaç/toksin: Biguanidler, etanol, metanol, etilen glikol

c.       Konjenital: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, fruktoz 1,6-fosfat eksikliği, mitokondriyal hastalıklar

d.      D-laktik asidoz: İntestinal bakterilerce D-laktat üretimi

e.      Kısa barsak sendromu

 

Anyon Gap (ölçülmeyen iyonlar)

Tanım: Sodyum ve potasyum gibi katyonları dengelemek için gerekli olan klorid ve bikarbonat dışındaki anyonlar.

Hesaplama: AG (mEq/L) = {[Na] (mmol/L) + [K] (mmol/L)} - {[HCO3] mmol/L + [Cl] (mmol/L)}

Referans ararlığı: 7-17 mmol/L

Yüksek anyon gap:

-          Artmış ölçülmeyen anyonlar:

o        Ketoasidoz

o        Laktik asidoz

o        Renal yetersizlik

-          Azalmış ölçülmeyen katyonlar:

o        Hipokalsemi, hipermagnezemi

o        Laboratuar hatası

Düşük anyon gap: 

Nadirdir, miyeloma bağlı değilse genellikle laboratuar hatasıdır.

-          Azalmış ölçülmeyen anyonlar:

o        Ciddi hipoalbüminemi

-          Artmış ölçülmeyen katyonlar:

o        Hiperkalsemi, hipermagnezemi

-          Yüksek anormal katyonlar

o        İmmünglobülinler (miyelom)

-          Laboratuar hatası

 

KAYNAKLAR

  1. Interpretation of the Arterial Blood Gas: Orlando Regional Healthcare, Education & Development 2004

  2. Niels F. Jensen : Clinical Arterial Blood Gas Analysis

  3. Resuscitation Council (UK): Acid–Base Balance: Interpreting Arterial Blood Gases

  4. Dh Barrett: Acid Base Balance And Interpretation Of Blood Gas Results. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u16/u1602_01.htm

  5. S Drage,D Wilkinson: Acid Base Balance. http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u13/u1312_01.htm

  6. DB. Hornick: An Approach to the Analysis of Arterial Blood Gases and Acid-Base Disorders. (http://www.vh.org/adult/provider/internalmedicine/bloodgases/)

  7. MJ. Bookallil: pH of the Blood: Acid-Base Balance. http://www.usyd.edu.au/su/anaes/lectures/acidbase_mjb/control.html)

 

horizontal rule

[Back] [Home] [Up] [Next]

Bu site ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim:  tayfunguler@cu.edu.tr

Son güncelleme tarihi:  28.06.2006