Kardiyak Hastada Mekanik ve Farmakolojik Destek
Home Up Anestezi ve Monitörizasyon Anestezide Monitörizasyon - Teknisyenlere Aritmiler ve Elektrokardiyografi Aritmi Tedavisinde Yenilikler - Slayt Aritmi Tedavisinde Yenilikler Asit-Baz Dengesi (TARK 2005) Asit Baz Dengesi - Slayt CPR CPR (Anestezi Teknisyenleri için- 2004) Doğumsal Kalp Hastalıkları ve Anestezi - Slayt Endotreakeal intübasyon gereçleri Fallot Tetralojisi Fallot Tetralojisi (Metin) Genel Anestezi Geriatrik Hastalarda Anestezi Havayolu Açıklığının Sağlanması - Slayt İleri yasam destegi Kardiyak Cerrahide Anestezi Kardiyak Hastalarda Nonkardiyak Anestezi Kardiyak Hastada Mekanik ve Farmakolojik Destek Kardiyak Cerrahide Remifentanil Kardiyovasküler Sistem Fizyolojisi - Teknisyenler için Kardiyovasküler Fizyoloji Koroner  Arter Cerrahisinde Anestezi Miyokard iskemisi Nöromusküler monitörizasyon Pediyatrik Kardiyak Anestezi Pediyatrik Kardiyak Anjiografide Anestezi Tek Akciğer Ventilasyonu Toraks Cerrahisinde Anestezi Kalp İskemisinde Yeni Boyutlar

 

KARDİYAK HASTADA FARMAKOLOJİK VE MEKANİK DESTEK

Doç.Dr.Tayfun Güler 

Akut kalp yetersizliği, kardiyak fonksiyondaki bozulma nedeniyle kalbin dokuların gereksinimi olan kanı pompalamada yetersiz kaldığı patofizyolojik durumdur. Ventrikülün kontraksiyon gücünde bu tür bir azalma, miyokardın oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki ilişkinin bozulması ile başlayabilir. Miyokardın yüksek enerji fosfatlarının azalması ile miyokard fibrillerinin kısalma gücü ve hızı azalır (kontraktilitede depresyon) ve ventrikül duvar gerilimi artar. Duvar gerilimindeki bu artış ile oksijen gereksinimi artar, subendokardiyal dokulara oksijen sunumu azalır. Sol ventrikül performansındaki progressif azalma ile tüm vücut doku perfüzyonu azalır, asidoz oluşur ve end – organ disfonksiyonları ortaya çıkmaya başlar. Sol ventrikül yetersizliği, sonuçta pulmoner konjesyon ve hipoksemi ile sonuçlanır.

Anestezi uygulamasında sol ventrikül yetersizliği, açık kalp cerrahisi uygulanan olgularda nispeten daha sık görülmektedir. Ventrikül fonksiyonu iyi olan pek çok olguda, ekstrakorporeal dolaşımın sonlandırılması pompa akım hızının yavaşlatılması ve intravasküler volümün arttırılması ile problem yaşanmadan başarılabilir. Ancak bazı olgularda bu işlemin başarılabilmesi için farmakolojik ve bazan mekanik destek gerekli olur.

Bu olgularda gelişen akut konjestif kalp yetersizliğinin başlıca iki nedeni bulunur: (1) miyokard hasarı, (2) aşırı işyükü (basınç veya volüm yüklenmesi),  (tablo–1).

 

Tablo 1. Ekstrakorporeal dolaşım sonrası gelişen miyokard yetersizliğinin etyolojisi

Teknik  sorunlar

Greft anostomozlarında problem

Greftin kink yapması

Emboli, partikül, hava

Uygunsuz yerleştirilmiş valv

Residüel valv gradyenti, yetersizlik

Tanınamamış kardiyak patoloji

                Ventriküler septal defekt

                Mitral valvin sistolik anterior devinimi

İskemi

                Azalmış sunum

                               Koroner spazmı

                               Greft sorunları

                               Emboli

                               Sistemik hipotansiyon – yetersiz koroner perfüzyon basıncı

                Artmış miyokard oksijen gereksinimi

                               Duvar geriliminde veya kalp hızında artış

Diğer

                Yetersiz koruma – stunned miyokard

                Yetersiz revaskülarizasyon

                Önceden mevcut lezyon, miyokard disfonksiyonu, hipertrofik kardiyomiyopati

                Aşırı kardiyopleji


 

Miyokard yetersizliği durumunda kalbin kardiyak outputu sürdürebilmesi üç faktöre bağlıdır: (1) Frank Starling mekanizması, (2) miyokard hipertrofisi, (3) artmış katekolamin üretimi. Kardiyak fonksiyon; hem normal kalpte,  hem de yetersizlik durumunda Starling kuralına uyum gösterir. Buna göre ventrikül volümü (end – diyastolik doluş basıncı) arttıkça normal fizyolojik sınırlar içinde kalmak kaydıyla atım hacmi de artar. Artan bu volümü, vetrikülün ejekte edebilme yeteneği (kardiyak output) miyokard fibrillerinin gerginliğe karşı kontraksiyon oluşturabilme yeteneğine bağlıdır. Progresif kalp yetersizliğinde veya kardiyak outputun azalması halinde ise, volüm yüklenmesi ile end – diyastolik doluş basıncında oluşturulan artış, atım hacminde azalmaya yol açacaktır.

Normal ve konjestif kalp yetersizliği (düşük CO ve pulmoner konjesyon) olan hastaların Frank Starling körvleri, şekil – 1’de gösterilmiştir. Konjestif kalp yetersizliği olan bir hastada bazı kompansatuar mekanizmalar devreye girer. Arterioler vazokonstriksiyon ile kardiyak output yaşamsal önemi olan organlara gönderilerek dolaşımın etkinliği arttırılır.  Bu durum,  sempatik sinir sisteminin alfa adrenerjik aktivitesinin artması ve anjiotensin düzeyindeki artış gibi diğer nörohümoral ve metabolik regülasyonlar ile sağlanmaktadır. Ancak bu kompansatuar mekanizmaların etkisi sınırlıdır ve kronik olgularda genellikle yetersiz kalır.

Konjestif kalp yetersizliği olan olguların ventrikül fonksiyonu, Frank Starling diyagramında 4 bölgeden birine oturtulabilir. Bu diyagram, akut konjestif kalp yetersizliğinin pulmoner konjesyon ve periferik hipoperfüzyon gibi iki klinik bulgudan ibaret olduğunu ortaya koymaktadır (Şekil 2).  

Text Box:  

 

Şekil 1. Normal kalpte ve konjestif kalp yetersizliğinde Frank Starling körvleri ve tedavi ajanlarının bu körvlere etkileri

 

Konjestif kalp yetersizliğinin tedavisinde başlıca iki amaç (1) kardiyak performansın düzeltilmesi, (2) kalbin işyükünün azaltılmasıdır. Tedavide, diyagramdaki hemodinamik özelliklerden yararlanılabilir (Şekil 2). II. alandaki, PCWP’ı yüksek pulmoner konjesyonlu bir olgunun bir diüretik ya da nitrogliserin gibi venodilatör bir özelliği olan bir vazodilatör ile tedavisi mümkün olabilir iken III. alandaki olgularda volüm replasmanı yeterli tedaviyi oluşturacaktır. IV. alandaki olgularda problem daha ağırdır ve  bazan bir vazodilatör ile birlikte inotrop kullanılmasını gerektirir. Bu kombinasyonun yeterli olmaması halinde bir intraaortik balon pompası kullanımı gerekli olabilir.

 

 

Kardiyak indeks (lt/m2/dk)

 

2.2

I

Normal

II

Pulmoner konjesyon

Kardiyak indeks (lt/m2/dk)

 

2.2

I

Tedavi gerektirmez

II

Diüretik Vazodilatör

 

 

 

0

III

Periferik hipoperfüzyon

IV

Konjesyon ve Hipoperfüzyon

 

 

 

0

III

Volüm

IV

İnotrop–Vazodilatör–IABP

 

 

0                       18                                              0                          18

Pulmoner kapiller wedge basınç (mmHg)

 

           

 

Text Box:  

 

Şekil 2. Konjestif kalp yetersizliğinde klinik ve hemodinami ilişkisi ile tedavi

 

 

Şekil 1’de, diüretik, vazodilatör ve inotropik ajanların kardiyak fonksiyon üzerindeki etkileri Frank Starling körvü üzerinde gösterilmiştir. Bu ilaçların etkilerinin basınç – volüm körvü üzerinde görülmesi de mümkündür. İnotropik ilaçlar, endsistolik volümü azaltarak atım hacmini arttırırken diüretik ve vazodilatörler yükselmiş sol ventrikül enddiyastolik basıncını (left ventricular end-diastolic pressure - LVEDP) düşürerek etkili olurlar. Bu nedenle akut sol ventrikül yetersizliği tedavisinde aşağıdaki terapötik yaklaşımlar yararlı olacaktır:

(1)   volüm infüzyonu ile prelod arttırılması,

(2)   inotropik, vazodilatör veya inodilatör bir ajan kullanımı,

(3)   IABP ile mekanik destek ve farmakolojik tedavi ile fizyolojik pacing.

Atrial veya atrioventriküler pacing ile pozitiv inotropik etki sağlanabildiği gösterilmiştir. Bu özellikten daha çok yararlanabilecek hastalar; küçük  atım hacimleri nedeniyle daha yüksek kalp hızına  gereksinim duyan bradikardik olgular, ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu gelişmiş olgular ve pacing ile tedavi edilebilecek nitelikte ritm bozukluğu olan olgulardır.


 

İNOTROPİK İLAÇLAR

Bu gruptaki tüm ilaçların nihai etki biçimi, sistol sırasında intrasellüler kalsiyum miktarını arttırmaktır. Aksiyon potansiyeli sırasında açılmış olan membrandaki kalsiyum kanallarından hücre içine giren kalsiyum, intrasellüler kalsiyum miktarında ani bir artışa neden olur. Bu artış, sarkoplazmik retikulumdan da kalsiyum salınımına neden olarak   miyokardiyal kontraksiyonu tetikler. Miyokard kontraksiyonunda görev alan aktin ve miyozin, troponin adı verilen ve üç komponenti olan bir protein tarafından regüle edilir.  Bunlardan Troponin C, kalsiyumun spesifik bağlanma yeridir. Kontraksiyonun gücü, kalsiyumun bağlandığı troponin C birimlerinin sayısına ve bunların tropomiyozini bloke etme özelliklerine bağlıdır. Relaksasyon ise adenozin trifosfat (ATP) gerektirir ve kalsiyumun yeniden sarkoplazmik retikulum içinde sekestre olması ile oluşur.

Tablo 2’de, akut kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılabilecek pozitif inotropik ilaçlar listelenmiştir.

Tablo 2. Kalp yetersizliğinde kullanılabilecek pozitif inotrop ilaçlar

Sempatomimetik aminler

                Katekolaminler:

                               Epinefrin

                               Norepinefrin

                               İzoproterenol

                               Dopamin

                               Dobutamin           

Dopeksamin

                Nonkatekolaminler:

                               Efedrin

                               Metaraminol

                               Fenilefrin

                               Metoksamin

Fosfodiesteraz (PDE – III) inhibitörleri

                Bipiridinler

                               Amrinon

                               Milrinon

                İmidazalonlar

                Enoksimon

                               Piroksimon

Kalsiyum klorid

Glukoz – insülin ( - potasyum)

Dijital glikozidleri

Tiroid hormonu


 

 

SEMPATOMİMETİK AMİNLER

Adrenerjik sinir sisteminin etkileri, hücre membranında lokalize olan alfa ve beta adrenerjik reseptörler tarafından regüle edilir. Bu reseptörler de kendi içlerinde a1 ve a2, b1 ve b2 olarak iki alt gruba bölünürler.  b1 reseptörler miyokardta dominanttırlar ancak insan sol ventrikülünde b adrenerjik reseptörlerin % 15 kadarının b2 reseptörlerden oluştuğu gösterilmiştir. a1 adrenerjik reseptörler ise a adrenerjik reseptörlerin uyarılması ile oluşan periferik vazokonstriksiyondan sorumludurlar. Bu a1 adrenerjik reseptörler miyokardta da mevcuttur ve stimüle edildiklerinde  kontraktilite artışına neden olurlar.  Mevcut olan sempatomimetik ilaçlar tablo 3’de gösterilmiştir.

 

Tablo 3. Sempatomimetikler

 

Doz

Etki yeri

 

Etki mekanizması

 

İlaç

İntravenöz

İnfüzyon

a

b

 

Dobutamin

-

1 – 20 mg/kg/dk

+

++++

Doğrudan

 

Dopamin

-

1 – 20 mg/kg/dk

++

+++

Doğrudan ve dolaylı

 

Dopeksamin

-

0.25 – 1.0 mg/kg/dk

 

++

Doğrudan

 

Efedrin

5 – 10 mg

-

+

++

Doğrudan ve dolaylı

 

Epinefrin

2 – 16 mg

0.01 – 0, 8 mg/kg/dk

+++

+++

Doğrudan

 

Fenilefrin

50 – 500 mg

0.1 – 0.5 mg/kg/dk

++++

+

Doğrudan

 

İzoproterenol

1 – 4 mg

0.025 – 0.05 mg/kg/dk

 

++++

Doğrudan

 

Metaraminol

100 mg

40–500 mg/dk

++++

+

Doğrudan ve dolaylı

 

Metoksamin

2 – 10 mg

-

++++

 

Doğrudan

 

Norepinefrin

-

0.01 – 0.5 mg/kg/dk

++++

+++

Doğrudan

 

 

Epinefrin

Sempatomimetik aminlerin prototipidir. b1 reseptör stimüle edici özelliği nedeniyle epinefrin güçlü bir kardiyak stimülandır. Kalp hızını arttırır, sistolü kısaltır, kardiyak işi ve oksijen gereksinimini anlamlı ölçüde arttırır. Epinefrin ile kalp hızında sağlanan artış fizyolojik sınırlar içinde kaldığında diyastolden daha ziyade sistolü kısalttığından diyastolik perfüzyon süresi artar. Atriumların refrakter periyodlarını kısalttığından AV nodtaki iletiyi hızlandırarak vagal stimülasyon, hastalık veya ilaçlar ile oluşmuş AV bloğun derecesini azaltır. Yüksek dozlarda ise prematüre ventriküler kontraksiyonlara neden olabilir.  Bu aritmilerin insidensi, ilacın periferik vasküler etkilerine bağlıdır, bu nedenle kan basıncı yüksek iken kullanıldığında aritmi görülme şansı daha yüksektir.  Nispeten düşük dozda infüzyonu ( 1 – 2 mg/dk) ile erişkin hastada başlıca kalp ve periferik vasküler yataktaki b1 ve b2 adrenerjik  stimülasyon oluşturur.  Orta  derecede yüksek dozlarda (2 – 10 mg/dk) a adrenerjik stimülan etkisi daha ön plana geçer  yüksek dozlarda ise   (10 – 20 mg/dk) a adrenerjik etkisi o kadar yoğundur ki oluşan vazokonstriksiyon, b1 reseptör stimülasyonu ile oluşan kardiyak etkilerininin çoğunu maskeler (Tablo 4).

Tablo 4. Epinefrinin hemodinamik – doz yanıt ilişkisi

Doz (mg/kg/dk)

Etki

 

< 0.1

Başlıca b stimülasyon

 

0.1 – 0.3

Miks a ve b stimülasyon

 

> 0.3

Başlıca a stimülasyon

 

Epinefrin konjestif kalp yetersizliği  tedavisinde ekstrem ölçüde yararlı olan bir ilaçtır. 2-8 mg bolus dozda uygulandığında kardiyak stimülan etkisi 1 – 5 dk kadar sürer. Ekstrakorporeal dolaşım sonlandırılamadığında, cerrahi manüplasyon veya ilaç aşırı dozajı ya da derin vazodilatasyon ile oluşan ciddi hipotansiyon ataklarında kullanılmaktadır. Erişkin olgularda sürekli infüzyonu (2 – 8 mg/dk veya 0.03 – 0.1 mg/kg/dk) ile daha stabil bir etki sağlanması mümkündür.

Koroner arter cerrahisinde internal mamarian arter (IMA) kullanımı giderek artmakta olduğu için  bu arterin epinefrine hemodinamik yanıtı da çalışılmış;  bu olgularda da epinefrinin güvenle kullanılabileceği ve IMA açıklığını etkilemediği gösterilmiştir.

Norepinefrin

Norepinefrin, sempatik sinir sistemi aktivitesini regüle eden ve miyokard üzerine doğrudan stimülan etkisi olan doğal bir katekolamindir. Epinefrin ile arasındaki majör farklılık, nispeten düşük dozlarda kullanılması durumunda bile a adrenerjik stimülan etkisinin gözlenmesidir.  Bu nedenle tüm vasküler yatakta arteriolar vazokonstriksiyon oluşturarak sistemik vasküler rezistansı arttırır. Normal insanlarda kan basıncında oluşturduğu  artış, baroreseptörler yoluyla refleks bradikardiye neden olup kardiyak outputu azaltabilir. Bununla beraber, vazodilatasyona sekonder ciddi hipotansiyon veya şok (septik şok, anafilaksi gibi), akut miyokard infarktüsüne bağlı ya da kardiyak cerrahiden sonra görülen kardiyojenik şokta olduğu gibi ciddi hipotansiyon durumunda kullanıldığında bradikardi genellikle gözlenmez ve kardiyak output korunur. Yeterli koroner perfüzyon basıncının korunmasının hayati önem taşıdığı bu gibi tablolarda bu sıklıkla norepinefrin ile başarılır. Ortalama arter basıncının 60.mmHg üzerine çıkarılmasından sonra norepinefrinin istenmeyen etkilerinden kaçınmak için dopamin gibi diğer bir ilaca geçilir. Bazan norepinefrin kullanımı ile oluşacak renal vasküler rezistansı azaltmak ve renal kan akımını arttırmak amacıyla norepinefrinin düşük doz dopamin   ile birlikte kullanıldığı da görülmektedir.

İzoproterenol

Pür b - adrenerjik aktivitesi olan sentetik bir katekolamindir. Mevcut katekolaminler içinde kardiyak stimülan etkisi en güçlü olandır. b1 ve b2 adrenerjik aktivitesi, herhangi bir a - adrenerjik reseptör stimülasyonu ile dengelenmediğinden pek çok vasküler düz kasta dilatasyona neden olur.

İzoproterenol kalp hızını otomatisiteyi ve kontraktiliteyi arttırır. Kardiyak outputta oluşturduğu net artış, kalp hızı ve rtitminde  oluşturduğu değişiklikler ve kalbe venöz dönüşü azaltması nedeniyle sınırlı kalır.  Tüm vasküler düz kas hücrelerinde dilatasyon oluşturduğundan sistemik vasküler rezistansta anlamlı bir azalmaya ve kapasitans venlerin kapasitansında önemli bir artışa neden olur. Kalp hızı, kontraktilite ve miyokardın oksijen gereksinimini arttırdığı, koroner perfüzyon basıncını azaltarak miyokardın oksijen gereksinimi ile sunumu arasındaki dengeyi olumsuz yönde etkilediği için koroner arter hastalarında kullanılması uygun olmayan bir ajandır. Bu nedenle iskemik olaylarda dikkatle kullanılmalıdır. Güçlü bir b - adrenerjik stimülan olduğundan istenmeyen dozda b - adrenerjik reseptör blokeri alan olgularda minimal risk ile kullanılabilir.

Bradiaritmisi ve AV kalp bloğu olan olguların tedavisinde seçkin ilaç olma özelliğini korumaktadır. Miyokard dokusunun refrakter periyodunu kısaltmakta, otomatisitesini arttırmaktadır. İzoproterenol ile görülen taşikardi, ilacın sinoatriyal nod ve AV nodlardaki doğrudan etkisi ile periferik vazodilatasyon nedeniyle oluşan refleks etkisinin bir sonucudur.  Kardiyak transplantasyondan sonra ileti ve kontraktiliteyi stimüle etmek amacıyla ilk kullanılacak ilaçtır.

Valvüler veya konjenital kalp hastalığının neden olduğu sağ kalp yetersizliği olgularında pulmoner vazodilatör olarak ve sağ ventrikül fonksiyonunu stimüle etmek için de kullanılmaktadır.

Dobutamin

Güçlü b1 adrenerjik  agonist etkisi ile ventriküler kontraktiliteyi, atım hacmini ve kardiyak outputu arttıran sentetik bir katekolamindir. İnotropik etkisinin bir kısmı miyokardtaki a1 adrenerjik reseptörlerde oluşturduğu stimülasyon ile açıklanmaktadır. Periferik a1–adrenerjik etkileri (vazokostriksiyon ve venokonstriksiyon) ise oluşturduğu b2 – reseptör stimülasyonu (vazodilatasyon) ile baskılanmaktadır. Sonuçta ortaya çıkan net etki minimal bir vazodilatasyondur. Bu nedenle vasküler etkileri göz ardı edilebilen pür pozitif inotrop bir ilaç olarak kabul edilmektedir. Dobutamin aynı zamanda sinüs nodunda otomatisiteyi, AV nodal ve intraventriküler iletiyi arttırır. Oluşturduğu inotropi, kronotropiden daha ön plandadır. Dopaminin aksine böbreklerdeki dopaminerjik reseptörleri stimüle etmediğinden spesifik bir renal vazodilatasyon oluşturmaz ve norepinefrin salınımına da neden olmaz.

Ciddi konjestif kalp yetersizliğinde miyokard kontraktilitesini, atım hacmini, kardiyak outputu, sistemik basınçları ve perfüzyonu düzeltirken ventrikül doluş basınçlarını azaltır. SVR ve PVR azalır, kardiyak output artışı ile renal kan akımında da  artış sağlar. Prelodu dopaminden daha fazla azaltır, kardiyak indeks ve atım indeksinde sağladığı artışlar da dopaminden daha fazladır.

Diyastolik ve sistolik ventrikül volümlerini ve LVEDP’ı azaltarak duvar gerilimini düşürür, koroner kan akımı ve miyokard oksijen gereksinimi üzerinde olumlu etkileri vardır.

Dopamin

Dopamin üçüncü doğal katekolamin olup epinefrin ve norepinefrin sentezinde ara üründür. b1 reseptör stimülasyonu ile pozitif inotropi sağlarken periferik a1 reseptörleri de stimüle ettiğinden (endojen norepinefrin salınımı) anlamlı bir vazokonstriksiyon oluşumuna da neden olur. Benzersiz bir özelliği ise renal, mesenterik ve koroner arter yatağında bulunan kavşaksonrası spesifik dopaminerjik reseptörleri stimüle etmesidir. Bu etkisi b - adrenerijk reseptör blokajı ile antagonize edilemezken droperidol ve fenotiazin ile azaltılabilir.Spesifik DA1 reseptör  aktivasyonu, 0.5 – 1 mg/kg/dk gibi düşük dozlarda başlar, 2 – 3 mg/kg/dk dozlarda maksimuma ulaşır. Bu etkiler,  cAMP düzeyindeki artışa eşlik eden relaksasyon ve vazodilatasyonu da içerir. Bu kadar düşük dozlarda kavşak öncesi DA2-reseptörleri üzerinden norepinefrin salınımını inhibe etmesi ile vazodilatasyona da neden olur. 2 – 6 mg/kg/dk gibi dozlarda kardiyak b1 – reseptör stimüle edici özelliği barizdir.Kardiyak outputu arttırır, renal kan akımında ilave bir artış sağlar. Venöz dilatasyon oluşturmadığından PCWP’ın düşürülmesi gerektiğinde nitroprusid gibi bir ajanın kombinasyonu gerekebilir. 5 mg/kg/dk gibi düşük dozlarda bile a - adrenerjik stimülasyon oluşacağından oluşan vazokonstriksiyon, DA2 reseptörleri üzerine olan etkisini baskılayabilir. Kritik hastalarda kardiyak output sınırda iken renal perfüzyonu arttırmak amacıyla daha potent bir inotropik ajan ile birlikte kullanılmasının başarılı olduğu gösterilmiştir.

Dobutamin ile arasındaki en önemli farklılık, SVR’ta daha fazla artış oluşturmasıdır.  Bu farklılığı hem periferik sinir uçlarından norepinefrin salınımına neden olması, hem de a1 reseptörlerde stimülasyon oluşturması ile açıklanmaktadır. Vasküler b2 reseptörleri stimüle etmediğinden venodilatasyon oluşturmaz ya da bu etkisi çok azdır. Dobutaminin aksine ventrikül doluş basınçlarını etkilemez ya da daha sık olarak görüldüğü gibi arttırır.  Bu nedenle vazokonstriktif özelliğini dengelemek üzere bir vazodilatör ile kullanımı gerekli olabilir.

Hem inotropi, hem de  vazokonstriksiyonun istendiği olgularda seçkin bir ilaçtır. Pek çok özelliği düşük doz epinefrine benzediğinden etki spektrumu açısından epinefrin ile dobutamin arasında bir yere oturtulur. Kardiyojenik şokta ve septik şokta bu özelliklerinden yararlanılabilir. Düşük dozda dopamin, hemodinami ile birlikte renal kan akımını ve renal fonksiyonu düzeltmek amacıyla postoperatif olgularda sık olarak kullanılmaktadır.

Dopeksamin

Dopeksamin hidroklorid, düşük kardiyak outputu veya konjestif kalp yetersizliği olan olguların tedavisinde kullanılmak üzere geliştirilmiş bir inotroptur. Arteryel vazodilatasyon yoluyla afterlodu azaltarak hem kardiyak, hem de renal fonksiyonu düzeltir.  Hem doğrudan hem de dolaylı olarak pozitif inotropik etki gösterirken renal arter üzerine spesifik dilatör etkisi de vardır. b2 – reseptörleri için olduğu kadar DA1 ve DA2 reseptörleri  için de agonisttir, b1 adrenerjik etkisi çok azdır, a - adrenerjik etkisi yoktur. Nöronal katekolamin geri alımını da inhibe eder. Dopamin ve dobutamin ile kıyaslandığında aritmi oluşturma insidensi daha düşüktür.

Dobutamine göre koroner kan akımını daha az  arttırır, fakat gastrointestinal sistem ve iskelet kasları üzerindeki etkileri daha büyüktür. Konjestif kalp yetersizliği olan olgularda SVR  ve PVR’i azaltır, hem sol ventrikül,  hem de sağ ventrikül  doluş basınçlarını  düşürür,kalp hızını, atım hacmini ve kardiyak outputu arttırır. İdrar volümü ve sodyum atılımında da bir miktar artış sağlar. Konjestif kalp yetersizliği tedavisinde 0.25 – 1.0 mg/kg/dk  dozlarında kullanımı optimaldir. 1.0 mg/kg/dk’yı aşan dozlarda ventriküler aritmiler, taşikardi, doluş basınçları ve renal kan akımında azalma gibi istenmeyen etkileri ortaya çıkabilir.

Kardiyak stimülan etkisi iki mekanizma ile açıklanmaktadır: (1) b2 ve DA1–reseptör stimülasyonu ile oluşturduğu hipotansiyonun neden olduğu norepinefrin salınımı, (2)sempatik sinir uçlarından norepinefrin alımını engellemesi.

Dopeksaminin kalp cerrahisi uygulanan olgulardaki etkileri, kronik konjestif kalp yetersizliği olan olgulardaki gibidir. Ancak kronik olgulardaki dozlardan daha yüksek dozlarda (1.0 – 10 mg/kg/dk) başarı elde edildiğine ilişkin çalışmalar daha fazladır.

FOSFODİESTERAZ III İNHİBİTÖRLERİ

Bu gruptaki ilaçlar, cAMP'yi hidrolize eden fosfodiesteraz tip III’ü (PDE III) inhibe ederek cAMP düzeyinin artmasını sağlarlar. Bu ilaçlar hem pozitif inotropik özellik taşırlar, hem de doğrudan venöz ve arteryel dilatasyon oluşturduklarından “inodilatör” olarak adlandırılırlar. Bipiridin ve imidazolon türevleri olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Bipiridinler grubunda amrinon ve milrinon, imidazolon grbunda ise enoksimon ve piroksimon bulunur. 

Amrinon

1981’de Levine tarafından bulunmuştur. Bu ilaçla yapılan çalışmalar sayesinde PDE inhibisyonunun cAMP düzeyindeki artış ile ilişkisi ortaya çıkarılmıştır. Üç PDE izoenzimi bulunur: PDE I, PDE II, PDE III. Teofilin gibi nonspesifik PDE inhibitörleri, üç PDE izoenzimi ile etkileşirken, yeni inotropik ilaçlar yalnızca PDE III’ü inhibe ederler.  PDE I ve II tüm siklik nükleotidleri hidrolize ederken, PDE III spesifik olarak cAMP’ye etki eder. Amrinon, hücre membranında PDE III ile etkileşip cAMP düzeyini arttırarak inotropik etki gösterirler. Bu etki, b - adrenerjik down – regülasyonu bulunan olgular için önemli olabilir. Amrinonun başlıca etki mekanizması PDE III inhibisyonu olmak ile birlikte diğer etki mekanizmalarının da olabileceği düşünülmektedir. Yüksek dozlarda, kalsiyum transportunu arttırması ve kalsiyuma duyarlılığın artması, pozitif inotropik etkisine katkıda bulunabilmektedir. Vazodilatör etkisi de vasküler dokuda PDE III inhibisyonu ile hücre cAMP düzeyini arttırmak yoluyla ortaya çıkmaktadır. Kardiyak hücrelerdeki PDE III inhibisyonunun kalsiyum üzerindeki etkisi, vasküler düz kas hücrelerindekinden farklıdır. Kardiyak hücrelerde PDE III inhibisyonu ile cAMP düzeyi, intrasellüler kalsiyum düzeyi ile birlikte artarken vasküler düz kas hücrelerinde cAMP düzeyindeki artışa intrasellüler kalsiyum düzeyindeki azalma eşlik etmektedir. Bu özellik, vasküler dilatasyonu açıklamaktadır.

Amrinon, inotropik ve vazodilatör özellikleri ile prelod ve afterlod üzerinde dramatik bir etki gösterirken kalp hızını değiştirmemektedir.Bu özellikleri ile miyokard duvar gerilimini ve oksijen gereksinimini düşürürken miyokard kontraktilitesini arttırması, ciddi konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda kardiyak performansın miyokardiyal oksijen gereksinimi değişmeden veya bir miktar azalarak düzelmesini sağlamaktadır. Sol ventrikül doluş basıncındaki azalma ile iskemik miyokard alanlarına  kolateral kan akımı miktarının da arttığı düşünülmektedir.

Amrinonun kardiyak cerrahide artan dozlar şeklinde kullanılması önerilmektedir. Yarılanma ömrünün uzun olması nedeniyle (3.5+2.0 saat) stabil bir kan düzeyinin elde edilmesi, katekolaminlere kıyasla çok daha uzun sürmektedir. Bu nedenle önce bir iv yükleme dozu verilmeli, ardından yeterli kan düzeyini sürdürebilmek için iv infüzyona geçilmelidir. İmalatçılar tarafından kronik konjestif kalp yetersizliği olan olgulardan elde edilen veriler kaynak alınarak önerilen dozların (0.75 mg/kg bolus ve 5 - 10mg/kg/dk infüzyon) kardiyak cerrahi uygulanan olgularda yeterli olmadığı tespit edilmiştir. Çalışmacılar tarafından önerilen dozlar, 2 mg/kg bolus ve ardından 10 mg/kg/dk infüzyon hızıdır. Bu kadar yüksek bolus dozlarının yalnızca ekstrakorporeal dolaşım sırasında verilmesine dikkat edilmelidir.

Milrinon

Milrinon, yapısal olarak amrinona benzerlik gösteren, ondan 15 kez daha potent, benzer hemodinamik ve farmakolojik profile sahip bir bipiridin türevidir. Ciddi konjestif kalp yetersizliği olan olgularda hem oral hem de iv kullanımı ile  anlamlı bir hemodinamik düzelme sağlamaktadır. Bu olgularda miyokard oksijen gereksiniminde artış oluşturmaması, miyokard kontraktilitesinde oluşturduğu artışın vazodilatör etkisi ile dengelendiğini düşündürmektedir.

Kardiyak cerrahiyi takiben ortaya  çıkan akut konjestif kalp yetersizliği veya düşük kardiyak output durumlarında milrinonun kardiyak indeks ve diğer hemodinamik parametreleri düzeltebildiği gösterilmiştir. Önerilen dozlar, 50 mg/kg bolus (10 dakikada gidecek şekilde) ve ardından 0.375 – 0.75 mg/kg/dk olacak şekilde minimum 12 saat süreli infüzyondur.  Koroner arter cerrahisinde kan basıncını etkilemeden SVR’ı düşürdüğü, kardiyak indeksi, atım hacmini ve sol ventrikül atım işi indeksini anlamlı ölçüde arttırdığı, kapak hastalarında ise PVR’ı % 40 oranında düşürdüğü gösterilmiştir.

Enoksimon ve Piroksimon

Bu iki yeni imidazolon türevi, yapısal olarak bipiridin türevlerinden ayrılmakla birlikte etki şekilleri diğer PDE III inhibitörlerine benzemektedir. Kronik konjestif kalp yetersizliği olgularında, kardiyojenik şok, kardiyak cerrahiyi takiben ortaya çıkan düşük kardiyak output  sendromunda ve kalp transplantasyonunda yaygın olarak çalışılmıştır.

Önemli bir ksımı karaciğerde, geri kalanı da böbreklerde metabolize edilir. Metabolitlerinden biri, kardiyoaktif özelliktedir. İntravenöz yarılanma ömrü,  milrinonun yaklaşık üç katı kadar,sulfoksid metabolitlerinin yarılanma ömrü ise 6 – 11 saattir.

Hem oral, hem de parenteral formu mevcuttur. Kas, iskelet  ve pulmoner vasküler yatakta vazodilatasyon ile birlikte pozitif inotropizm ve kronotropizm oluşturduğu gösterilmiştir.

Konjestif kalp yetersizliği olan olgularda 0.5 mg/kg bolus dozunu takiben 24 saat süre ile 0.5 -  5.0 ve 10.0 mg/kg/dk dozlarda kullanıldığında kardiyak indeksi arttırdığı, SVR ve PCWP’ı düşürdüğü, kalp hızı ve ortalama arter basıncında önemli bir değişiklik oluşturmadığı  saptanmıştır. Bolus dozun kullanılmadığı olgularda aynı etkilerin gecikerek ortaya çıktığı bildirilmiştir. Düşük dozların yüksek dozlar kadar etkili olduğu bu nedenle lineer bir doz – yanıt ilişkisinin saptanamadığı ileri sürülmüştür. Tek bolus doz  çalışmalarında da benzer sonuçlar alınmış, etkinin 1 – 4 saat sürdüğü bildirilmiştir.

Enoksimon, kardiyak cerrahi sonrasında da çalışılmıştır. Koroner arter cerrahisinde ekstrakorporeal dolaşım öncesinde, sırasında ve sonrasında 0.5 mg/kg dozda kullanıldığında ortalama arter basıncında kısa süreli bir azalma ile birlikte kardiyak indeks’te ve dP/dt oranında % 50  artış sağladığı saptanmıştır. Ekstrakorporeal dolaşımın sonlandırılamadığı olguların %60’ında enoksimon kullanılması ile ayrılmanın başarılabildiği bildirilmiştir. 

Kardiyak cerrahi sonrasında gelişen düşük kardiyak output tablosunda katekolaminlerle birlikte enoksimon kullanımı da çalışılmıştır. Bu çalışmalardan birinde 0.5 mg/kg enoksimon ile olguların bir kısmında hipotansiyon geri kalanlarda ise kardiyak outputta artış saptanmıştır. Bir diğer çalışmada ise 1 – 2 mg/kg bolus dozunu takiben 3 – 10 mg/kg/dk enoksimon infüzyonu ile tüm olgularda akut dolaşım yetersizliğinin tedavi edilebildiği, herhangi bir yan etki gözlenmediği gösterilmiştir. Kardiyak cerrahide b - blokaj uygulanan olgularda kardiyak fonksiyonun düzeltilmesinde dobutaminden daha başarılı olmaktadır.

Oral ve intravenöz piroksimon kullanımı ile ilişkili ciddi bir yan etki bildirilmemiştir.

PDE inhibisyonu ile birlikte diğer mekanizmalar ile de etkili olan pek çok yeni ilaç üzerinde çalışmalar sürmektedir.

DİĞER İNOTROPİK İLAÇLAR

Kalsiyum

Kalsiyum klorür ve kalsiyum glukonat kalsiyum kanalları üzerinden iyon gradyentini ve intrasellüler kalsiyum miktarını arttırmakta iseler de inotropik ajan olarak kullanımları giderek azalmaktadır. Bu durumun nedenleri arasında (1) periferik ve kardiyak etkilerinin önemi hakkındaki kuşkular, (2) daha potent ve etkin inotrop ajanların mevcudiyeti, (3) koroner arter spazmı oluşturduklarına ilişkin kaygılar yer almaktadır. Ancak yine de miyokard kontraktilitesinde geçici bir artış oluşturmak amacıyla kalsiyum gereksinimi olan bazı klinik durumlarda hala kalsiyum klorür kullanıldığı olmaktadır. Bu klinik durumlar arasında (1) ventrikül fonksiyonu kötü olan olgularda hızlı kan transfüzyonunun oluşturduğu sitrat yüklenmesi,   (2) büyük miktarda protaminin hızlı enjeksiyonu, (3) ekstrakorporeal dolaşımın sonlandırılmasından hemen sonra kardiyoplejinin residüel etkisi ya da düşük kalsiyum kan düzeyi sonucu ortaya çıkan miyokardiyal depresyon  ve (4) verapamil gibi bir kalsiyum kanal blokerinin bolus dozundan sonra görülen geçici kardiyak depresyon sayılabilir.

İyonize kalsiyum düzeyleri, kardiyak kontraktilite üzerine güçlü bir etki göstermektedir. İyonize kalsiyumun akut azalmaları (sitratlı kan ürünleri) atım hacmini de azaltmaktadır. Kalsiyumun intravenöz enjeksiyonu ile atım hacmi, dP/dt artarken LVEDP ve kalp hızı azalmaktadır. Ancak kalsiyumun bu etkileri, yalnızca kan kalsiyum düzeyi düşükken barizdir. Normokalsemi durumunda kalsiyum uygulaması ile benzer etkiler elde  edilememektedir. SVR üzerindeki etkileri de kan kalsiyum düzeyine göre değişkenlik  gösterir. Hipokalsemi durumunda kalsiyum uygulaması ile SVR ya hiç değişmemekte, ya da minimal değişmekte iken , normokalsemide kalsiyum uygulaması ile SVR artmaktadır. İntravenöz uygulanan kalsiyum, hızla plazma proteinlerine bağlandığı ve kemik dokusuna geçtiği (hızlı redistribisyon) için kısa süreli etki gösterebilmektedir.

Kardiyak cerrahi sonrasında kalsiyum kullanımına ilişkin tartışmalar sürmektedir. Ekstrakorporeal dolaşım sonrasında iyonize kalsium düzeyinin normale getirilmesi ile kardiyak performansın düzeldiğini gösteren çalışmalar yanı sıra aşırı kalsiyum uygulaması ile ventriküler disfonksiyonun daha da arttığını ileri süren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

Kalsiyum klorür bazan ekstrakorporeal dolaşım bitiminde potasyum kardiyoplejisinin oluşturduğu miyokard depresyonunu ve hemodilüsyonun neden olduğu hipokalsemiyi düzeltmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu amaçla 5 – 10 mg/kg dozda kullanılan kalsiyum klorid, miyokard kontraktilitesi ve performansını 10 – 20 dk. süre ile orta derecede arttırabilmektedir.

Kalsiyumun katekolaminlerle birlikte kullanımının ek bir yarar sağlayıp sağlamadığı da tartışmalıdır. Yeni çalışmalarda ek bir yarar sağlamadığı görüşü hakimdir.

Kalsiyum klorür kullanımının ekstrakorporeal dolaşım sonrasında, koroner arter spazmı oluşturmasına ilişkin endişeler de mevcuttur. Tüm bu özelliklerin ışığında ekstrakorporeal dolaşım bitiminde rutin olarak kalsiyum klorür kullanımı önerilmemekte, yalnızca iyonize kalsiyum düzeyinin düşük olduğu saptandığında kullanılması  ile miyokardiyal kontraktilitede geçici bir artış oluşturabileceği bildirilmektedir.

Dijital glikozidleri

Perioperatif dönemde dijitalin kullanımı başlıca kardiyak ritm bozukluklarının tedavisine yönelik olup, akut kalp yetersizliğinin tedavisinde nadiren yararlı olan bir ilaçtır. Kronik konjestif kalp yetersizliği tedavisinde ise daha başarılıdır. Dijital glikozidlerinin sellüler düzeydeki etkisi, Na+/K+'un aktive ettiği ATPaz enzimi inhibisyonu yoluyla hücre membranında sodyum ve potasyum iyonlarının transportunu inhibe etmek şeklindedir.  Bu enzim transport mekanizmasının inhibisyonu ile miyokardtan dışarı potasyum atılır ve eksitasyon – kontraksiyon ikilisindeki kontraktil elemente kalsiyum salınımında bir artış olur.

Digoksin; hem sağlıklı, hem de yetersiz kalpte doza bağlı özellikte bir kontraktilite artışı sağlar. Digoksinin pozitif inotropik etkisinin klinik sonucunu, uygulandığı andaki kalbin durumu belirler.  Konjestif kalp yetersizliği bulunmuyorsa dijital miyokardiyal kontraktiliteyi stimüle eder, SVR’ı  arttırır. Akut konjestif kalp yetersizliği olanlarda ise sempatik sinir sistemi aktivasyonu zaten mevcuttur. Digoksin bu olgularda miyokard kontraktilitesini ve kardiyak outputu arttırırken refleks aktiviteyi de azaltarak SVR ve venöz tonusun azalmasına neden olur. Kontraktilitenin düzelmesi ve prelodun ile afterlodun azalması, sol ventrikül diyastol sonu volümünü ve duvar gerilimini de azaltır. Digoksin ya da hızlı etkili ouabain gibi bir diğer dijital preparatı, anestezistler tarafından diğer inotropik ilaçlarla birlikte nadiren kullanılır.  Katekolaminler çok daha hızlı başlayan ve çok daha potent bir inotropi sağlamakla birlikte kalp hızında oluşacak bir artışın zararlı olabileceği olgularda tedaviye bir glikozid eklenmesi yarar sağlayabilir. Burada dijital bir inotropi sağlamaktan ziyade AV iletiyi kontrol etmek amacıyla kullanılmaktadır. Bu nedenle dijitalin perioperatif dönemde başlıca kullanımı hala kardiyak ritm problemlerini düzeltmek ile sınırlı kalmaktadır.

Dobutamin veya dopamin gibi inotropik ilaçların aksine akut iv dijital tedavisinin bazı majör dezavantajları bulunmaktadır (1) inotropik ve hemodinamik etkileri hafiftir, (2) oluşturacağı hemodinamik yanıt olgudan olguya çok fazla değişkenlik göstermektedir, (3) dijital glikozid preparatlarının yarılanma ömrü oldukça uzundur.

Glukoz – İnsülin – Potasyum

Elektif kardiyak cerrahide kalbin korunmasında preoperatif miyokardiyal glikojen düzeyinin önemli olduğu gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ekstrakorporeal dolaşım başlatılmadan önce glukoz – insülin – potasyum (GIK) uygulamasının miyokardiyal glikojen depolarını arttırdığı, glukoz kullanımını düzelttiği, ATP düzeyini arttırarak hipotansiyon, aritmi ve komplikasyon insidensini azalttığı ve miyokardın iskemiye toleransını arttırdığı gösterilmiştir.

Ekstrakorporeal dolaşımı takiben GIK ya da yalnızca glukoz ve insülin uygulamasının kalbe metabolik destek sağladığı  da saptanmıştır. Ekstrakorporeal dolaşım sonrasında dirençli konjestif kalp yetersizliği gelişen olgularda inotropik ilaç ve intraaortik balon kullanımına ek olarak glukoz (% 50), insülin (80 U/L) ve potasyum (100 mEq/L) infüzyonu ile kardiyak indekste anlamlı bir artış ve inotrop desteğinde anlamlı bir azalma sağlamaktadır.

Kardiyak cerrahinin neden olduğu travma, kalpteki serbest yağ asidi yükünü arttırmakta ve karbonhidrat mevcudiyetini azaltmaktadır. Teorik olarak ekstrakorporeal dolaşım sırasındaki sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile kalbin enerji metabolizmasına ilave bir yük bindiğinde insülin ile bu durumun düzelmesi beklenebilir.

Koroner arter cerrahisinde GIK kullanımına ilişkin bazı potansiyel problemler de bulunmaktadır. Bunlar arasında potasyum şiftine bağlı olarak aritmiler, hipergliseminin nörolojik hasarı arttırma olasılığı ve insülin ile miyokard hasarının arttabileceği endişesi sayılabilir.

Tiroid hormonu

Bir inotrop olarak kabul edilmemesine rağmen tiroid hormonlarının pozitif inotropik etkileri bilinmektedir. Ekstrakorporeal dolaşım sırasında triiyodotironin (T3), tiroksin (T4) ve tiroid stimülan hormonun (TSH) azaldığı ve ancak günlerce sonra normal düzeyine geri dönebildiği gösterilmiştir. Bu nedenle ekstrakorporeal dolaşım sonrasında miyokard fonksiyonu iyi olmayan olgularda T3 uygulamasına ilişkin çok sayıda çalışma yapılmıştır.

Bu çalışmalarda, ekstrakorporeal dolaşım sonrasında T3 kullanımı (0.05 – 0.1 mg/kg) ile miyokard fonksiyonunun düzeldiği, inotrop gereksiniminin azaldığı, kardiyak cerrahi sonuçlarının iyileştiği ve önemli bir yan  etki görülmediği bildirilmektedir. Cerrahi öncesinde hipotiroidisi olan olgularda ise 25 – 150 mg L – tiroksin kullanılması ile olumlu yanıt alındığı bildirilmiştir.

Bu sonuçlardan hareketle T3 ve diğer tiroid hormonlarının  pozitif inotropik etkileri ile bazı olgularda tedavi edici özelliği olabilirse de bu özelliklerinin cerrahi öncesinde tiroid fonksiyon bozukluğu olan olgularda daha bariz olabileceği, ekstrakorporeal dolaşım sonrasında kullanımı halinde miyokardın oksijen gereksinimini arttırabileceği kabul edilebilir.

Sodyum  bikarbonat

Geçmişte, CPR sırasında kardiyak areste eşlik eden metabolik asidozu tedavi etmek amacıyla sodyum bikarbonatın (NaHCO3) standart olarak kullanılması gerektiği kabul edilirdi. Bu tedavideki başlıca amaç, asidozun miyokard üzerindeki depresif etkisini düzeltmek ve özellikle epinefrin olmak üzere katekolamin tedavisinin etkinliğini arttırmaktı. NaHCO3 dozu genellikle arteryel kan gazı analizlerinden elde edilen pH düzeyine göre tayin edilirdi. Ancak daha sonraları; pH değişikliklerinin beklendiği kadar dramatik olmadığı, NaHCO3 tedavisinin hiperkarbi, hipernatremi ve hiperosmolarite ile sonuçlandığı farkedildi. Serebral perfüzyon basıncının resüsitasyon sırasında öncelikle korunması gereken parametre olması nedeniyle bu problemlerin serebral perfüzyon basıncı için tehlike oluşturabileceği gösterildi.

Konjestif kalp yetersizliği olan olgularda NaHCO3 uygulaması arteryel oksijenasyonu bozmakta, hem miyokardiyal hem de sistemik oksijen tüketimini azaltmaktadır. Oksijen kullanımındaki azalmaya eşlik eden anaerobik metabolizma, glikolizdeki artış ve kan laktat düzeyindeki artış bu grup olgularda geçici miyokard iskemisi oluşturabilmektedir.

Bugünkü verilere göre CPR sırasında rutin NaHCO3 kullanımı önerilmemektedir. Açık kalp cerrahisi sırasında da NaHCO3 kullanımı için aynı kurallar geçerlidir. Yalnızca ekstrakorporeal dolaşım sırasında ise sirkülasyon ve respirasyon zaten mekanik olarak desteklenmekte olduğundan NaHCO3 tedavisinin zararlı etkileri gözardı edilebilir.

VAZODİLATÖRLER

Vazodilatör tedavinin, Starling fonksiyon körvünü yukarı ve sola kaydırarak pulmoner konjesyon ve düşük kardiyak output semptomlarını azalttığı bilinmektedir. Hemodinamideki bu olumlu etkilerine miyokardın oksijen gereksinimindeki azalma da eşlik etmektedir. Konjestif kalp yetersizliği olan olguların inotrop tedavisine vazodilatör eklenmesi kalp hastalıklarının tedavisinde en önemli gelişmelerden biri olmuştur.

Sol ventrikül afterlodu (miyokardiyal duvar gerilimi) sistolik kan basıncını ve sol ventrikül çapını azaltarak düşürülebilir. Sol ventrikül çapı, ventrikülün volümüne ya da preloduna, sistolik kan basıncı ise aortik impedansa bağlıdır. Aortik impedans arteryel komplians ve SVR ile kontrol edilir ki bunlardan SVR en önemlisi olup vazodilatörler ile kolaylıkla değiştirilebilir. Normal bir kalpte aortik impedanstaki bir düşme atım hacmini arttırmaz. Ancak orta derecede veya ciddi bir ventriküler disfonksiyon varsa SVR, katekolamin deşarjı nedeniyle yükselmiştir ve kardiyak output miktarını, akıma karşı var olan direnç belirler. Bu durumda, ileri doğru akıma karşı var olan direncin bir VAD ile düşürülmesi, atım hacmi ve kardiyak outputu anlamlı ölçüde arttıracaktır.

Konjestif kalp yetersizliğinde vazodilatörler ile düzeltilebilen anormalliklerin mekanizması aşağıdaki gibidir:

1.      Afterlod veya impedans azalması

2.      Venodilatasyon ve intrakardiyak volümde azalma

3.      Miyokard iskemisinin azalması

4.      Sol ventrikül diyastolik kompliansının artması

Vazodilatörler, ejeksiyona karşı duran impedansı azaltmak amacıyla kullanıldıklarında aynı zamanda prelodu da azaltabileceklerdir.

Prelod ve afterlod arasındaki dengede ortaya çıkan bu bozulma, volüm infüzyonu ile düzeltilerek hasta, normal sol ventrikül doluş volümüne kavuşturulur. Bu nedenle vazodilatörler ile kardiyak outputu arttırmaya yönelik bir tedavi modeli, afterlodu minimalize etmekle birlikte prelodun da maksimalize edilmesini gerektirir.

Vazodilatörlerin etki spektrumu

Vazodilatörler genellikle etki yerlerine ya da venöz ve arteryel yataktaki dilatör özelliklerine göre sınıflandırılırlar.

Arteryel dilatörler, öncelikle arteryel yatakta etkili olarak SVR’ı azaltıp CO’u arttırırlar, LVEDV üzerine etkileri yoktur. SVR’ın yüksek, venöz doluş basınçlarının nispeten normal olduğu olgularda endikedirler.

Miks etkili vazodilatörler ise genellikle LVEDV, miyokardın oksijen gereksinimi ve SVR’ı azaltır, kardiyak outputu arttırırlar. Hem doluş basınçları, hem de afterlodun yüksek olduğu olgularda tercih edilirler.

Başlıca venöz kapasitans yatağı etkileyen venodilatörler ise kanın kalp odacıklarından ve pulmoner yataktan perifere yeniden dağılımını sağlayarak prelodu ve miyokardın oksijen gereksinimini azaltırlar.  Böylece bir bakıma diüretiklere benzeyen bir etki gösterirler. Bu nedenle venodilatörler, özellikle venöz doluş basınçları yükselmiş olgularda daha yararlıdırlar, bu olgularda CO’u etkilemezler.  Özellikle hipovolemik olgularda bu ilaçların kullanımı CO’ta bir miktar azalmaya neden olabilir.

Tablo 5’de mevcut vazodilatörler ile tablo 6’da bunların hemodinamik etkileri görülmektedir.

 

Tablo 5. Konjestif kalp yetersizliği tedavisinde kullanılan intravenöz vazodilatörler

İlaç

Etki şekli

Doz

Etkinin

başlaması

Etki süresi

Özellikler

Nitroprussid

Doğrudan

0.5 – 8 mg/kg/dk

30 sn

2 – 4 dk

Düşük dozla başlanmalı, alınan yanıta göre doz titre edilmeli; hipertansif acillerde seçkin ajan,  sürekli kan basıncı izlemi gerektirir.

Nitrogliserin

Doğrudan

0.5 – 8 mg/kg/dk

1 dk

10 dk

Miyokardiyal iskemide  özellikle PCWP yüksek ise seçkin ilaç

Fentolamin

a1, a2 adrenerjik

0.5 – 20 mg/kg/dk

1 – 2 dk

20 dk

Pulmoner hipertansiyonun tedavisinde en iyi seçenek

Diazoksid

Doğrudan

3 - 5 mg/kg

1 – 2 dk

Orta

Hızlı verilmeli; dirençli hipertansiyonda yararlı

Hidralazin

Doğrudan

2, 5 – 20 mg

10 – 20 dk

3 – 4 st

Genellikle prelodu azaltmaz ancak taşikardi oluşabilir.

Trimetafan

Ganglion blokajı

10 – 800 mg/kg/dk

1 – 2 dk

4 – 8 dk

Aort diseksiyonunda seçkin ajan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 6. Konjestif kalp yetersizliğinde kullanılan vazodilatörlerin hemodinamik etkileri

 

Kalp hızı

Kan basıncı

Sistemik vasüler rezistans

Sol ventrikül diyastol sonu basıncı

Kardiyak output

Nitroprussid

_

ò

òòò

òò

ñññ

Nitrogliserin

_

ò

ò

òòò

_

Hidralazin

_

ò

òòò

ò

ñññ

Fentolamin

ñññ

òò

òòò

ò

ñ

 

 

 

 

 

 

Konjestif kalp yetersizliğinde vazodilatörlerin endikasyonlarını aşağıdaki gibi özetlemek mümkün olabilir:

1.      Akut pulmoner ödem

2.      Kronik refrakter konjestif kalp yetersizliği

3.      Akut miyokard infarktüsü

4.      Kardiyomiyopati

5.      Valvüler kalp hastalıkları

6.      Pulmoner hipertansiyon

7.      İnfarktüs sonrası ventriküler septal defekt

8.      Kardiyak cerrahi sonrası dönem

Nitroprussid

Akut gelişmiş ileri derecede düşük bir CO tablosunda etkisinin hızla başlaması, hem arteriolleri hem de venleri dilate eden dengeli etkisi nedeniyle en sık kullanılan iv vazodilatör, nitroprussid’tir (NP). NP’in hemodinamik özellikleri arasında; CO ve SV’de anlamlı bir artış ile birlikte PAP, PCWP,CVP,SVR ve PVR’de azalma bulunur. Venöz basınçlardaki azalma, intestinal ve pulmoner kapasitans venlerdeki rejyonel vasküler relaksasyona bağlıdır. Konjestif kalp yetersizliği olan olgularda aniden kesilmesi durumunda rebound hemodinamik etkileri görülebilir.  Bu reboundun mekanizması, vazodilatör uygulaması sırasında refleks ve humoral vazokonstriktif kuvvetlerin aktive olmasıdır. Bu durum, sempatik sinir sistemi ile renin – anjiotensin sisteminin vazodilatörlerle stimüle olmasından kaynaklanır ve a - adrenerjik blokerler ya da anjiotensin antagonistleri ile bloke edilebilir.  Nitroprusid, ciddi koroner arter hastalğı olanlarda ekstrakorporeal dolaşım sonrasında yüksek dozlarda kullanıldığında miyokard iskemisi ve sistemik toksisite oluşturması da mümkündür.

Nitrogliserin

Akut ve kronik konjestif kalp yetersizliğinde iv nitrogliserinin hemodinamik etkileri de geniş biçimde araştırılmıştır. Nitratların dominant etkisi büyük venlerde olup, arterler üzerindeki etkileri daha azdır. Nitrogliserin uygulaması, konjestif kalp yetersizliği olgularında PAP, PCWP, CVP ve PVR’de azalma sağlar. Kan basıncı, kalp hızı, kardiyak output ve SVR üzerindeki etkileri ise hastadan hastaya değişkenlik gösterir. Nitrogliserin, pulmoner sirkülasyonda dilatasyon oluşturarak akciğerlerde kan göllenmesine neden olur, bu durum konjestif kalp yetersizliği tedavisinde rol oynayabilir. Renal kan akımı nitrogliserin kullanımı ile genellikle düşerken nitroprussid ile bir artış sağlanması mümkün olabilir.

Uzun süre nitrogliserin kullanılması durumunda tolerans gelişebilmektedir. Bu durumun mekanizması, ekstravasküler alandan intravasküler kompartmana sıvı şifti ve refleks nörohumoral aktivasyon gibi komponentlerle açıklanmaktadır.

Fentolamin

Fentolamin, konjestif kalp yetersizliğinde sol ventrikül performansını düzeltmek amacıyla ilk kullanılan vazodilatördür. Etkisi, a1 ve a2 adrenerjik blokaj ile birlikte sempatomimetik, parasempatomimetik ve histamin benzeri etkilerinin bir toplamıdır. Fentolamin uygulaması ile terminal sinir uçlarından salınan norepinefrinin a2 adrenerjik reseptörlerde geri alımı bloke edilmesi ile inotropi ve kronotropi oluşur. Konjestif kalp yetersizliği olan olgularda fentolamin uygulaması ile kalp hızı, SV ve CO artar, PAP, SVR, PVR ve LVEDP azalır.

Diğer vazodilatörler

Konjestif kalp yetersizliğinin kronik tedavisinde pek çok vazodilatörün yararlı olduğu gösterilmiştir. Bunlar arasında prazosin, hidralazin, minoksidil, çeşitli kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin  dönüştürücü enzim inhibitörleri, prostaglandinler ve atriyal natriüretik faktör bulunur. Tüm bu ilaçların CO ve SV’ı arttırdığı, SVR ve PVR’ı düşürdükleri belirlenmiştir. Bunların içinde hidralazinin renal vasküler rezistansı düşürüp renal kan akımını arttırıcığı özelliği ile PgE1’in pulmoner vazodilatör özellikleri ayrıcalık oluşturduğu için önemlidir.

Vazodilatörlerin klinik kullanımı

Vazodilatör ve inotropik ilaçlar farklı mekanizmalar ile konjestif kalp yetersizliğinde sol ventrikül performansını düzeltirler. Pek çok klinik durumda vazodilatör ilaçların tek başlarına veya inotroplarla kombine edilerek kullanılmaları ile tedavi mümkün olabilir. İki grup ilaç arasındaki seçimi, hemodinamik tablo ile konjestif kalp yetersizliğinin nedeni belirler (Tablo 7 ve 8). Vazodilatörlerin normotansif ve hipertansif olgularda kullanımı daha kolay iken ortalama arter basıncının düşük olduğu olgularda kullanımı da ancak doluş basınçları ve kardiyak outputun yakından monitörizasyonu ile mümkün olur. Miyokard iskemisi olan olgularda inotropik ilaçlar, ciddi diyastolik hipotansiyon ya da taşikardi oluşturmadıkları sürece  güvenle kullanılabilirler. Bu nedenle dobutamin daha uygun bir seçimken izoproterenol miyokard iskemisini önemli ölçüde arttırabilir. Dobutamin ya da PDE III inhibitörleri gibi inodilatörler, aortik impedansta değişikliklerin mevcut olduğu olgularda ventrikülün kontraktilitesini arttırmak amacıyla özellikle etkili olabilecek inotropik ajanlardır.Bazı olgularda intraaortik balon pompası desteğine vazodilatör eklenmesi ile ek bir yarar sağlanabilir.

Tablo 7.  Postoperatif hemodinamik anormalliklerin düzeltilmesi

Kardiyak indeks

PCWP

Kan basıncı

Tedavi

Yeterli (> 2.2 L/M2/dk)

Yüksek (>20 mmHg)

Normotansif

Nitrogliserin, diüretik

Yeterli / yetersiz

Normal/Yüksek

Normal / yüksek

Nitroprussid,fentolamin, hidralazin

Yetersiz

< 10 mmHg

Hipotansif

Volüm

Yetersiz

Yüksek

Yüksek

Nitroprussid,nitrogliserin, inodilatör

Yetersiz

Yüksek

Yüksek

İnotrop + vazodilatör

 

Tablo 8.   İnotropik ve vazodiatör seçimi

 

İnotrop

Vazodilatör

Kan basıncı

òò

ñ veya 0

SVR

ñ,ò, 0

ññ

Problem:

 

 

                Miyokard iskemisi

2

1

                Regürjitan valv

2

1

                Kardiyomiyopati

1

2

                Ciddi postoperatif konjestif kalp yetersizliği

1

1

                Farmakolojik b blokaj

1

2

ò= düşük, ñ = yüksek,  0 = normal,  1 = birinci seçim, 2 = ikinci seçim.

 

 

Ciddi konjestif kalp yetersizliğinde inotrop ve vazodilatör ilaçların kombinasyonu tek başlarına kullanımlarından daha etkili olur. İnotrop kullanımı ile miyokardın kasılma gücünde ve atım hacminde artış sağlanırken vazodilatörler, afterlodu azaltarak atım hacminde artış sağlarlar. Her iki ilaç grubu da yüksek doluş basınçlarını düşürür, SVR ve PVR’da azalma sağlarken kan basıncını arttırır veya en azından korurlar. Ayrıca dobutamin ve nitroprussid gibi bir kombinasyon ventrikülün hem sistolik hem de diyastolik performansını arttırır. Bu değişiklikler ventrikül relaksasyonu ve miyokard kompliansındaki değişikliklere bağlıdır.

Konjestif kalp yetersizliğinin hafif olduğu olgularda, dopamin ve dobutamin yeterli bir inotropi sağlarken ekstrakorporeal dolaşım sonrasında ortaya çıkan daha ciddi konjestif kalp yetersizliğinde epinefrin daha sık kullanılır. PDE III inhibitörleri; b - reseptör down regülasyonu olduğu düşünülen olgularda ve bazan diğer sempatomimetik aminler ile  birlikte kullanılırlar. Bu ilaçlar tedavide ilk basamak ilaçları değildir fakat diğer inotropik ilaçlarla  daha sık kullanılırlar. Son zamanlarda bazı anestezistler, katekolaminlerle inotropik tedaviye başlamadan önce ekstrakorporeal dolaşım süresince sinerjistik etkiyi arttırmak beklentisi ile PDE inhibitörlerinin infüzyonunu başlatmaktadırlar. PCWP ve PAP’ın ciddi ölçüde yüksek olduğu olgularda nitrogliserin tercih edilecek vazodilatör iken, kardiyak outputu çok düşük, SVR’ı ise yüksek olan olgularda nitroprussid tercih edilen ajan olmaktadır. Tablo 9’da kardiyak cerrahi sırasında görülebilen klinik durumlarda çeşitli inotrop ve vazodilatör kombinasyonları gösterilmiştir.

 

Tablo 9. İnotrop ve vazodilatör kombinasyonları

Klinik durum

İnotrop

Vazodilatör

Hafif sol ventrikül yetersizliği

Dobutamin, dopamin

Nitroprussid

İskemi kaynaklı sol ventrikül yetersizliği

Dobutamin, PDE III inh.

Nitrogliserin

Ciddi sol ventrikül yetersizliği

Epinefrin, PDE III inh.

Nitroprussid

Ciddi sol ventrikül yetersizliği +_pulmoner hipertansiyon

İzoproterenol, dobutamin, PDE III inh.

Fentolamin, PGE1

Derin b - blokaj

İzoproterenol, dobutamin, veya PDE III inh.

Nitroprussid

 

Bir ilaçla ya da bir inotrop ve bir vazodilatör ile sağlanan inodilatör tedavinin tek başına uygulanan inotropik tedaviye bazı üstünlükleri bulunmaktadır: (1) PCWP ve PAP daha düşüktür, (2) metabolik gereksinim daha düşüktür,  (3) yan etkiler daha azdır. Tek başına vazodilatör kullanımına göre kombine inodilatör tedavinin avantajları ise: (1) kardiyak outputta daha büyük bir artış sağlaması, (2) vital organların fonksiyonunun daha iyi korunması. Akut ventrikül yetersizliğinde inotroplar ve vazodilatörler ile sağlanan kombine tedavi, hemodinamide kısa dönemde dramatik bir düzelme sağlarken stunned miyokardın da iyileşmesi için fırsat yaratır.

PERİOPERATİF SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİ

Sağ ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliğinin kalp cerrahisinin morbidite ve mortalitesini arttırabileceği bilinmektedir. Perioperatif dönemde sağ ventrikül yetersizliği gelişmesinin altında pek çok neden olabilir. Bu nedenler arasında; koroner arter hastalığı, sağ ventrikül hipertrofisi, geçirilmiş kardiyak cerrahi bulunur. Ayrıca operasyona ilişkin faktörler (yetersiz hipotermik koruma ve kanülasyon teknikleri) de olası nedenler arasında yer alır. Son olarak kompleks cerrahi girişimlerde teknik ve operasyona ilişkin güçlükler (ventrikül anevrizması onarımı, sağ ventrikülotomi gibi), sağ ventrikül travması, ritm ve ileti anormallikleri ile ekstrakorporeal dolaşım çıkışında sağ ventrikülün zedelenmesi de sağ ventrikül performansını bozabilir.

Bu perioperatif faktörlere ilave olarak protamin uygulaması ile de sağ ventrikül performansı bozulabilir. Protamin ile oluşan pulmoner vazokonstriksiyona ikincil olarak sağ ventrikül yetersizliği geliştiği kabul edilmekle beraber, bu bulgunun her olgu için geçerli olmadığını, doğrudan miyokardiyal depresyon, sistemik vazodilatasyon, histamin salınımı, kompleman aktivasyonu orjinli anafilaksi gibi nedenlerin de tabloyu tek başına açıklayabileceğini ileri süren çalışmalar bulunmaktadır.

Sağ ventrikül disfonksiyonunun tedavisi

Sağ ventrikül disfonksiyonunun tedavisi tartışma konusu olmayı sürdürmektedir. Tedavi stratejileri: (1) volüm replasmanı, (2) inotropik destek, (3) vazodilatörler, (4) vazokonstriktörler ve (5) mekanik destek cihazları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Uygun tedavi biçimini, PVR’ın  düzeyi ve sağ ventrikülün kontraktil kuvveti belirlemektedir.

Tablo 10. Sağ ventrikül disfonksiyonunda farmakolojik tedavi

Pulmoner vazodilatörler

İnotroplar

Vazopressörler

 

Nitrik oksid

İzoproterenol

Fenilefrin

 

İzoproterenol

Epinefrin

Norepinefrin

 

Hidralazin

Dopamin

 

 

PDE III inhibitörleri

Dobutamin

 

 

Nitrogliserin

PDE III inhibitörleri

 

 

Sodyum nitroprussid

Digoksin

 

 

 

 Volüm replasmanı

PVR ve sağ ventrikül kontraktilitesinin normal olduğu sağ ventrikül disfonksiyonu durumlarında volüm ekspansiyonu birincil yaklaşımdır. Böylelikle arttırılan volüm, normal yüksek komplianslı bir sağ ventrikülde, maksimum miyokardiyal fibril gerilimi sağlayarak kardiyak outputu arttıracaktır.  Ancak, kontraktilitenin deprese olduğu, iskemi veya sağ ventrikül afterlodunda bir artışın bulunduğu olgularda volüm yüklemesi ile miyokard performansını optimalize etmek mümkün olmaz. Bu gibi durumlarda inotropik ajanlar ve/veya vazodilatörler ile  sağ ventrikül kontraktilitesinde maksimum artış ve PVR’de azalma elde edilmelidir.

İnotroplar

Pulmoner hipertansiyonla birlikte veya tek başına ortaya çıkan sağ ventrikül kontraktilitesindeki depresyonda katekolaminlerin etkin bir tedavi seçeneği olduğu bilinmektedir. Eğer sağ ventrikül disfonksiyonundan sorumlu primer faktör kontraktilite (dP/dt gibi) azalması ise tüm b1 adrenerjik agonistler sağ ventrikül kontraktilitesini etkin bir şekilde arttırır. Sağ ventrikül kontraktilitesindeki depresyona afterlod artışının da eşlik ettiği olgularda ise pozitif inotropik ajanlardan vazodilatör etkisi de olanlar kullanılmalıdır. Bu ilaçlar arasında epinefrin, izoproterenol ve dobutamin bulunur. Ancak izoproterenol mükemmel bir pulmoner vazodilatör ajan olduğu halde perfüzyon basıncını (özellikle diyastolik arter basıncını) ve sağ ventrikül iskemisine yol açıp koroner perfüzyonu azaltabilir.

Vazodilatörler

Sodyum nitroprusid ile afterlodun düşürülmesi, hem sağ ventrikül afterlodunu hem de PVR’ı düşürerek kardiyak outputu arttırabilir. Ancak afterlodtaki azalmanın aşırıya kaçması durumunda ise arteryel hipotansiyon gelişebilir.

Hidralazin de ventrikül doluş basınçlarını azaltır, PVR’ı düşürerek kardiyak outputu arttırır. Aynı şekilde mitral kapak hastalarında nitrogliserin de PVR, transpulmoner basınç ve ortalama arter basınçlarını azaltıp kardiyak outputu arttırmaktadır.

Prostaglandinler

PGE1’in mitral kapak replasmanından sonra sağ ventrikül disfonksiyonunu düzelttiği ve pulmoner vasküler yatağı dilate ettiği gösterildikten sonra bu konu ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır. Prostaglandinlerin kullanımını sınırlayan majör faktör ise sistemik vasküler yatak üzerindeki etkileridir. PGE1 ile elde edilen PAP’taki azalma prostasiklinden daha fazladır.

Nitrik oksid (NO), endotel kaynaklı relakse edici faktör olarak tanımlandıktan sonra hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu antagonize edebildiği gösterilmiştir. Sistemik vasküler yatak üzerine herhangi bir etkisi olmaksızın selektif olarak pulmoner yatağı dilate etmesi nedeniyle yakın gelecekte üzerinde pek çok çalışma yapılan bir ajan olacaktır. Yakın tarihli bazı çalışmalarda 40 ppm konsantrasyonda inhalasyonu ile PAP ve PVR’de önemli azalmalara neden olduğu gösterilmiştir. Ancak günümüzde rutin olarak kullanılabilecek bir ajan olmaktan uzak oluşu nedeniyle şu anki sağ ventrikül disfonksiyonu tedavisinde yalnızca adjuvan ajan olarak yer almaktadır.

Fosfodiesteraz III inhibitörleri

Kardiyak cerrahide PAP’nı %10 – 20, PVR’ı ise % 30 – 50 oranında azalttığı, bazı olgularda ise intrapulmoner sağdan sola şantın artmasına neden olduğu gösterilmiştir. PDE III inhibitörleri, pozitif inotropi ve vazodilatasyon oluşturan kombine etkileri nedeniyle sağ ventrikül yetersizliği tedavisinde ümit verici ajanlar olarak gözükmektedirler.

Vazokonstriktörler

Sağ ventrikül disfonksiyonunun öncelikle koroner perfüzyon basıncındaki azalmaya bağlı olduğu durumlarda vazokonstriktörler sağ ventrikül performansını arttırabilir. Bu amaçla, fenilefrin, norepinefrin ile yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.

MEKANİK DESTEK CİHAZLARI

Akut olarak gelişen kalp yetersizliği tedavisinde bir diğer basamak da dolaşımın ve miyokardın geçici bir süre mekanik cihazlarla desteklenmesidir. Bu amaçla yapılan çalışmalarda uzun süreli mekanik kalp desteği gereksinimini karşılamak üzere ciddi ilerlemeler kaydedilmiş olmasına karşın komplikasyonlara yol açmadan kullanılabilecek, geçici implantasyon için uygun cihazların üretimi henüz başarılamamıştır. Günümüzde değişen zaman süreçleri için, kardiyak pompa fonksiyonunu destekleyecek ya da bu görevi tamamen  üstlenecek kapasitede mekanik kalpler mevcuttur (Tablo 11). Ancak ekonomik, psikolojik ve sosyal bazı nedenlerle bu cihazların kullanılabilirliği yaygınlık kazanamamaktadır. Bununla beraber uygun olgularda doğru kullanılmaları halinde dolaşımın mekanik desteklenmesinin yaşamı uzattığı ve yaşam kalitesini arttırdığı kabul edilmektedir.

 

Tablo 11. Mekanik ventrikül desteği seçenekleri

İntraaortik balon pompası

Ekstrakorporeal membran oksijenatörleri

Ventrikül destekleyici cihazlar

Ventrikül destekleyici sistemler

Total yapay kalp


 

İntraaortik balon pompası

İntraaortik balon pompası (IABP), koroner kan akımını arttırıp ventriküler ejeksiyona karşı duran direnci düşürerek miyokardiyal iskemiyi düzeltmeyi, kardiyak outputu ve sistemik organ perfüzyonunu arttırmayı amaçlar. Sadece sirkülasyonu desteklediğinden bunu yapabilmek için çalışan bir kalbe gereksinimi vardır. Bu durum, ventrikülün pompalama fonksiyonunu üstlenen ventrikül destekleyici cihazlardan  (ventricular assist devices  -  VAD) farklılık gösterir.

IABP, distal ucunda, kalbin her atımında senkron olarak şişen ve sönen uzun bir balon bulunan bir kateter içerir. Balon, nontrombojenik poliüretandan yapılmıştır ve inflasyon kapasitelerine göre pek çok size’ı mevcuttur. Genelde erişkinde 40 ml volümlü balonu olanlar kullanılır. Düşük viskozitesi, hızlı inflasyon ve deflasyona olanak sağladığından balonu şişirmek amacıyla helyum gazı kullanılır.

Fizyoloji: IABP, normal kardiyak siklüsde aortik kan volümü ve basıncında aynı ya da zıt yönde kontrpulsasyon oluşturma prensibini kullanır. Sistol sırasında kan aortadan uzaklaştırılır, diyastol sırasında ise aortaya geri dönmesine izin verilir.

Sistol: Balon, ventriküler sistolden hemen önce hızla sönerek aortik basıncı ve sol ventrikül afterlodunu azaltır. Bu, ventriküler ejeksiyonu kolaylaştırır ve ileri doğru akımı arttırır. Ejeksiyon fraksiyonu da artabilir. Ayrıca duvar gerilimi de azalarak miyokardın oksijen gereksiniminde azalma sağlar. Sistol süresince balon sönük kalır.

Diyastol: Balon, aort kapağının kapanmasının hemen ardından şişerek, diyastolik aort basınıcını ve koroner perfüzyonu arttırır. Koroner arterleri normal olan bir kalpte, otoregülatuar mekanizmaların sağlam olması nedeniyle koroner kan akımında bir değişiklik olmaz. Ancak iskemik kalpte olduğu gibi bu otoregülasyonun bozuk olduğu durumlarda, koroner kan akımı, % 15 kadar artabilir. İskeminin azalması ile kontraktilite ve diyastolik relaksasyon düzelir, ventrikül doluş basıncı azalarak koroner perfüzyonda ilave bir artış sağlar.

İnflasyon ve deflasyonun doğru zamanlandırılması çok önemlidir. Erken inflasyon veya geç deflasyon, ventrikül afterlodunu arttırıp ileri doğru akımı azaltırken, geç inflasyon diyastolik doluş süresini azaltır.

Anestezide dikkat edilecek noktalar: Afterlodu azaltmak ve koroner perfüzyonu arttırmak ile birlikte bir IABP, hiçbir zaman sağlıklı bir ventrikülün fonksiyonunu üstlenemez. Ancak kalp yetersizliğinin ya da miyokard iskemisinin daha da kötüleşmesini önleyebilir. Bu nedenle IABP olan bir olguda anestezi planlanırken altta patolojik bir problem yattığı unutulmamalıdır.

 

Tablo 12. İntraaortik balon pompası endikasyonları

Miyokard infarktüsünün komplikasyonları:

Kardiyojenik şok:

Tedaviye dirençli aritmiler

Akut kardiyak instabilite:

Maksimal medikal tedaviye yanıt vermeyen anstabil anjina

PTCA komplikasyonları

Transplantasyon planlanan hastalarda gelişen kalp yetersizliği

Göğüs travmasını takiben miyokard infarktüsüne veya kontüzyona bağlı olarak gelişen kardiyak disfonksiyon

Kardiyak cerrahi:

Kardiyopulmoner bypasstan ayrılmada güçlük

Bypass sonrası gelişen akut kalp yetersizliği

Postoperatif dönemde düşük kardiyak output

Sağ ventrikül (RV) yetersizliği

Nonkardiyak cerrahi

 

 

Tablo 13. IABP kontrendikasyonları ve komplikasyonları

Kontrendikasyonlar

                Ciddi aortoiliyak okluziv hastalık

                Aort yetersizliği

                İreversibl kardiyak hastalık varlığı

Komplikasyonlar:

                Trombüs ve plak embolizasyonu

                Balonun distalinde iskemi

                Enfeksiyon

                Balon rüptürü

Ventrikül destekleyici cihazlar ve total yapay kalp

IABP’nın aksine ventriküle asiste eden cihazlar (VAD) ve total yapay kalp, kalbin pompa görevini üstlenmek üzere geliştirilmişlerdir. Bu nedenle bu cihazlar kalbin ejeksiyonunu ve perfüzyonunu düzeltmeye değil, kalbin yerine kanı ejekte etmeye ve basınç oluşturmaya yararlar. Bazıları nonpulsatil bir akım sağlarken bazı cihazlarda pulsatil bir akım elde edilmesi mümkün olur. Uygun kullanıldıklarında bu cihazlar, kalpteki hasar düzelene dek ya da transplantasyon için uygun bir donör bulunana dek yaşamı sürdürmeyi mümkün kılabilecek kapasitede cihazlardır.


Ventrikül destekleyici cihazlar: Bir VAD, destek gerektiren ventrikülü devre dışı bırakarak sol veya sağ atriumdan pompaya gelen kanı aortaya veya pulmoner artere pompalar. VAD’lar, sadece sağ ventrikül  veya sol ventrikülü bypass etmek ya da her iki ventrikülde de yetersizlik varsa iki ventrikülü de bypass etmek amacıyla kullanılabilir.

Total yapay kalp: Esas olarak iki ventrikülü tek bir haznede toplamaktadır. Böylece iki ayrı VAD’a göre daha kompakt, implantasyonu ve uzun süreli kullanımı daha kolaydır. Fizyolojisi, endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları benzerdir.

Hem VAD’da hem de yapay kalpte efektif oksijenasyonu ve karbondioksit atılımını sağlamak için kan mutlaka akciğerlerden geçmelidir. Kardiyak desteğe ek olarak (pulmoner embolektomide olduğu gibi) oksijenasyon desteğinin de gerektiği durumlarda bir ekstrakorporeal membran oksijenatörü kullanılmalıdır.

Fizyoloji: VAD, ventrikülün pompa işinin tümünü ya da bir kısmını üstlenir. Bu durum, kalbin dinlenmesine ve ciddi ancak reversibl bir zedelenmenin iyileşmesine olanak sağlar. Ventrikül hacmi, basınç gelişimi ve duvar gerilimi ile birlikte miyokard oksijen gereksinimi azalır. Bir VAD, tek başına ya da vazoaktif ilaçlar ve bir IABP ile birlikte sistemik basıncı ve koroner perfüzyon basıncını sürdürür ve miyokarda yeterli oksijen sunumunu sağlar. Bu nedenle miyokardın  oksijen dengesini optimale getirirken aynı zamanda organ perfüzyonu için gereken yeterli sistemik kan akımını da oluşturur. Geri dönüşsüz miyokard hasarlarında, bir transplantasyon uygulanana dek sistemik outputu sağlamak amacıyla VAD veya yapay kalp kullanılabilir.

Endikasyonlar:  Sol ventrikül mekanik desteği hem akut,  hem de kronik durumlarda gerekli olabilir. Akut kullanımı en sık ekstrakorporeal dolaşımın sonlandırılmasının mümkün olmadığı kardiyak cerrahi olgularındadır. Ancak kardiyak kateterizasyon laboratuarı, koroner yoğun bakım ve acil odasında da gerekebilir. Hasta seçimi için kriterler tablo 14’te verilmiştir. Bu hemodinamik kriterler birkaç saatten daha uzun sürerse,  yaşam ümidi %15’in altına düşer. Hemodinamik kriterlere ek olarak düzeltilmemiş cerrahi lezyon  ya da metabolik anormallik olmamalı,  bir IABP desteği veriliyor olmalı ve maksimal inotropik destek sağlanıyor olmalıdır.

 

Tablo 14. LVAD yerleştilmesi için kriterler

Hemodinamik parametreler:

                Kardiyak indeks < 1.8 lt/m2/dk

                Ortalama arter basıncı < 60 mmHg

                Sol atrium basıncı > 20 mmHg

İdrar çıkışı < 20 ml/saat

Sistemik vasküler rezistans > 2100 din/sn/cm–5

Düzeltilebilecek cerrahi lezyon bulunmamalı

Metabolik anormallikler düzeltilmiş olmalı

Maksimal inotropik destek sağlanıyor olmalı

Optimal prelod sağlanmış olmalı

IABP kullanılıyor olmalı

 

 

Tablo 15. LVAD kullanımı için kontrendikasyonlar

Masif miyokard infarktüsü

Uzamış ya da yetersiz CPR’a bağlı organ disfonkisyonu

Flask, nonkontraktil kalpler veya VAD’den ayırmanın başarılamayacağı düşünülen kalpler

Teknik olarak tamamlanmamış cerrahi girişimler

Metastatik malignansi

Kanama bozuklukları

Aktif kanama (gastrointestinal sistem, santral sinir sistemi)

Ciddi pulmoner hipertansiyon

Ciddi hepatik yetersizlik

Kronik renal yetersizlik

Ciddi periferik vasküler hastalık

Nörolojik bozukluklar

İleri yaş

Kronik debilite

 

Mevcut cihazlar

Geniş bir VAD spektrumu söz konusudur. Bunlar; hastaya göre lokalizasyonları, kullanılan pompalama mekanizmaları, beklenen destek süresine göre sınıflandırılabilirler. Kısa süreli kullanıma uygun olanlar, akut miyokard enfarktüsü ve kardiyojenik şok olgularında olduğu gibi, doku perfüzyonunu sağlamak amacıyla kullanılırken, orta süreli kullanım için geliştirilmiş modeller; sıklıkla kardiyak cerrahi sonrasında operasyon masasında veya erken postoperatif dönemde gelişen progressif bir düşük kardiyak  output sendromunda daha uygun olabilirler. Uzun süreli kullanımlar ise yalnızca transplantasyon bekleyen olgularda mümkündür (Tablo 16).

Pek çok VAD, hastaya tel ve kanüller ile bağlantılı olan cihazlardır.Bu cihazlar ya pompalama mekanizması vücut dışında olan ekstrakorporeal tipte ya da  pompalama mekanizması hastaya temas eden parakorporeal tipte olurlar. İmplante edilebilen VAD’lar ile hastanın hareket edebilmesine olanak  verilir. Bu tür VAD’lar, transplantasyon bekleyen olgular için sıklıkla kullanılmaktadır.

Tablo 16. Ventriküler destek cihazları

Kısa süreli

Orta süreli

Uzun süreli

Bard ECMO

Santrifugal pompalar

Novacor LVAS

Datascope ECMO

Bio – medicus

TCI Heart - mate

Hemopump

Sarns

 

Roller pompalar

Pierce – Donachy Thoratec*

 

 

Symbion AVAD*

 

 

Abiomed BVS System 5000*

 

* Uzun süreli kullanımları da mümkün olabilir.

 

VAD ve yapay kalpler genellikle kullanılan pompanın tipine göre de sınıflandırılabilirler. Buna göre pompalar pnömatik, elektrikle çalışan ve santrifugal tipte olabilirler.

Tablo 17. VAD pompa mekanizmaları

Roller pompalar

Santrifugal pompalar

Rotary pompalar

Pnömatik pulsatil pompalar

Elektrikli pompalar


 

VAD’ı olan olgularda dikkat edilecek anestezik noktalar

Anesteziklerin etkisi: Bir VAD, bir ventrikülün yerini alarak görev yaptığından anesteziklerin özellikle ventrikül üzerine doğrudan etkisi önem taşımaz. Ancak anesteziklerin  VAD’ın fonksiyonu üzerine dolaylı etkileri söz konusu olabilir. Örneğin, VAD’ın yeterli bir akım sağlayabilmesi için anesteziklerin oluşturduğu vazodilatasyonun, prelodu azaltmasına engel olunması çok önemlidir.

Ventilasyonun etkisi: Ventilasyonun, sağ kalbe sistemik venöz dönüşü, sol kalbe ise pulmoner venöz dönüşü etkiler. Yüksek inspiratuar basınçların RVAD’a venöz dönüşü azaltıp, artmış afterlod nedeniyle de RVAD outflow unu düşürmesi mümkündür. Benzer yüksek basınçlar bir RVAD ile birlikte kullanılıp kullanılmamasına göre değişen miktarda LVAD üzerinde de etkili olabilir. Hiperkarbi ve artmış pulmoner vasküler rezistans, pulmoner kan akımını daha da azaltabilir. Bu durumda hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu azaltan ilaçların kullanılması, PVR’ı da azaltarak ciddi sistemik hipoksemiye neden olabilir.

Asiste edilmeyen ventrikül: Anesteziklerin çalışan bir kalp üzerindeki etkilerine VAD’ın yardımı olamayacağından bu ventrikülü desteklemek için inotroplar ve vazodilatatörler gerekli olabilir.

Antikoagülasyon: Kanülde trombüs formasyonu ve ardından emboli oluşumunu önlemek için antikoagülasyon gereklidir. Yeterli pompa akımı ve ventriküler kontraksiyonun varlığı, tromboz şansını azaltırsa da tamamen elimine etmesi mümkün değildir. Kısa vadede heparin kullanımı tercih edilen yöntemdir. Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanının (ACT) 150 – 200 sn arasında  tutulması yeterlidir. Her zaman, antikoagülan kullanımı ile perioperatif kanama riski arasındaki denge gözetilmelidir

Tablo 18. Ventrikül destek cihazlarının  kullanımına bağlı komplikasyonları

Hasta bağımlı

Cihaz bağımlı

Kanama

Tromboembolizm

Enfeksiyon

Hemoliz

Ventriküler aritmiler

Cihaz yetersizliği

Stroke

Cihaz enfeksiyonu

Respiratuar yetersizlik

Sağ ventrikül yetersizliği

Renal yetersizlik

 

 

Kaynaklar

1.      Castaneda AR,  Jonas RA, Mayer JE,  Hasley FL: Cardiac surgery of the neonate and ınfant. First Edition. WB.Saunders Company. 1994.

2.      Hinds CJ,  Watson D: Intensive Care. A Concise Textbook. WB.Saunders Company Ltd. Second Edition.1996.

3.      Hines R.: New Cardiotonic Agents. In: Refresher Courses in Anaesthesiology. Ed. By: Barash PA.The American Society of Anesthesiologists,  Inc. Vol:22. P:153 – 168,  1994.

4.      Kaplan JA, Guffin AV: Treatment of perioperative left ventricular failure. In: Cardiac Anesthesia. Third Edition. Ed.by:Kaplan JA. W.B.Saunders Company.p:1058 – 1094. 1993.

5.      Lake CL: Pediatric Cardiac Anesthesia. Third Edition. Appleton&Lange 1998.

6.      Lancey RA,  Okike NO:  Temporary mechanical assistance the failing left ventricle. In: Intensive Care Medicine. Third Edition. Ed.by: Rippe JM,  Irwin RS,  Fink MP,  Cerra FB. Little, Brown and Company. P:127 – 135,  1996.

7.      Stark J,  Leval M: Surgery for congenital heart defects. Second Edition. WB.Saunders Company.1994

8.      Thomas SJ,  Kramer JL: Manual of Cardiac Anesthesia Second Edition. Churchill Livingstone,  1993.

9.      Wray DL, Hughes CW, Fine R, Thomas SJ.: Anesthesia for Cardiac Surgery. In:Clinical Anesthesia. Third Edition. Ed. By: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK.p:1021 – 1058, 1995.

horizontal rule

[Back] [Home] [Up] [Next]

Bu site ile ilgili yorum ve katkılarınız için e-mail adresim:  tayfunguler@cu.edu.tr

Son güncelleme tarihi:  28.06.2006