ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Travma Hastasına Anestetik Yaklaşım

25 - 27 Mayıs 2007, Adana

06/12/07

Prof. Dr. Elif Başgül 

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı  ANKARA

ABDOMİNAL TRAVMA 

Günümüzde travma, dünyanın gelişmiş ülkelerinde, özellikle genç erişkin yaş grubunda önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Hızlı sanayileşme, trafik yoğunluğu ve hızının artışı, doğal felaketler, terör başlıca nedenler arasında sayılabilir. Özellikle üretken yaş grubunda sakat bırakan, sağlık giderlerinde kapsamlı yer tutan travma , Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde maliyeti ve sosyal boyutlarıyla önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. İleri yaş ve ek hastalıklar ise mortaliteyi artırmaktadır.

Travmanın varlığı insanoğlu ile başlamış, tedavisi ise pek çok kültür ve medeniyeti kapsayan yavaş bir gelişme göstermiştir. ‘Travma’ kelimesinin ilk kez ‘yara ve zedelenme’ anlamında kullanımına Yunan medeniyetinde rastlanmıştır. Travma bilmini yakından ilgilendiren ve etkileyen üç önemli gelişme ise 19. yüzyılda anestezi, patoloji ve antisepsinin tanımlanmasıyla olmuştur. 20. yüzyılın başında savaşlar, travma sonuçlarına karşı çalışmaları hızlandırmış, bu yüzyılın sonunda ise çeşitli komite ve organizasyonların eşliğinde büyük tıbbi ve teknolojik gelişmeler görülmüştür. Ancak travma, yaşamın ilk 40 yılında önemli bir ölüm nedeni olarak yerini korumaya devam etmektedir .

Travma birçok sistemi kapsayan bir olgu olup, yaklaşım ekipler ve sağlık kurumları yönünden uzmanlık gerektirmektedir. Bu doğrultuda anestezi doktorlarına da önemli görevler düştüğü görülmektedir. Travmaya bağlı ölümlerin % 50’si anında, % 30’u ise travmayı izleyen birkaç saat içinde olmaktadır. “Altın saat” olarak isimlendirilen bu süreçte acil cerrahi ekibinde anestezi doktoru aktif bir görev üstlenmektedir. Ancak çoğunlukla birincil işlevi resüsitasyon ekibinde yer almak, daha sonra gerektiğinde anestezi uygulamalarına geçmektir.

Bu konuşmada, yeni bilgiler ve deneyimlerimiz ışığında travma hastasına genel yaklaşımların yanısıra, abdominal travmada anestezi doktoru ve anestezi bilminin katkıları anlatılacaktır.

TRAVMA HASTASINA GENEL YAKLAŞIM

Genel olarak travma resüsitasyonu kanamanın kontrolü ve zedelenmenin onarımına yönelik girişimlerden oluşur. Travma hastasına yaklaşım iki bölümde incelenebilir;

a) Primer yaklaşım;

·         Hava yolunun sağlanması

·         Solunum desteği

·         Dolaşım desteği

b) Sekonder yaklaşım;

·         Ayrıntılı muayene

·         Laboratuar inceleme

·         Radyolojik değerlendirme

·         İnvaziv tanısal girişimler

PRİMER YAKLAŞIM

Havayolu ve Ventilasyon Sağlanması:

Primer yaklaşımın ilk basamağı olan havayolu sağlama ve intübasyonun amaçları ile mekanik ventilasyona geçiş kriterleri (Tablo 1)’de görülmektedir.

Ağır travmalı, bilinci kapalı hastalarda havayolunun sağlanması yaşam kurtarıcı olabilir. Endotrakeal entübasyon, travma hastasında güvenli havayolu sağlamada ‘altın standart’ olarak kabul edilir. Bu işlem bilinci kapalı hastalarda hiçbir ilaç kullanılmadan yapılabilirse de kafa içi basıncında artma, kusma ve özofagus entübasyonu ile sonuçlanabilir. Genellikle önerilen yöntem sedatif; midazolam veya hipnotik; propofol verilmesini izleyen hızlı ve kısa etkili kas gevşetici uygulamasından sonra 30 saniye içinde gerçekleştirilmesidir. Süksünilkolin hızlı ve kısa etki süresiyle bu girişim için uygun bir kas gevşeticidir. Ancak oluşturduğu fasikülasyonla kafaiçi basıncını yükselttiği için, özellikle  kafa travmalı hastalarda önlem olarak kas gevşekliği sağlayan dozunun % 10’u oranında nondepolarizan kas gevşeticilerle kullanılması önerilmektedir. Midazolam ve propofolün, özellikle hipovolemik şoktaki hastalarda hipotansiyona yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu grup hastada etomidat daha uygun bir indüksiyon ilacıdır.

Endotrakeal tüpün yeri, direk laringoskopi sırasında vokal kordlardan geçtiği görülerek, oskültasyonla, ve göğsün inspeksiyonuyla kontrol edilmelidir. Ventilasyonun devamlılığı mekanik ventilatörlerle sağlanır. Kaza yerinde, ventilasyon etkinliğinin kapnograf ve pals oksimetre ile izlemi trakeal tüpün yerinin doğruluğunu, solunum devresinin bütünlüğünü ve resusitasyonun değerlendirilmesini de sağlayacaktır. Bu işlem sırasında servikal kord zedelenme (%2) olasılığına karşı boyun sabit tutulmalı, baş hiper ekstansiyona getirilmemelidir. Bu hastalar fiberoptik bronkoskop ile veya nazal yolla intübe edilebilir, ancak bu işlemler deneyim gerektiren, aspirasyon riski yüksek ve zaman alan girişimlerdir. Yüz travması olan hastalarda nazal intübasyon ve nazogastrik sonda uygulaması yapılmamalıdır.

Travma hastaları kusma ve aspirasyon riski taşıdığından hızla intübe edilmeli, intübasyonda problem varsa trakeotomi açılmalı, kan gazı değerleri alınıncaya kadar %100 oksijenle ventile edilmelidir.

Çocuklarda havayolu özellikleri

Çocuk travmalarında havayolu sağlanması önde gelen girişim olmalıdır, çünkü en önemli kardiyak arrest nedeni solunum durmasıdır. Dilin büyüklüğü, larinksin yüksek ve küçük, en dar yerinin krikoid kıkırdak düzeyinde olması, sonuç olarak huniyi andırması erişkinden başlıca farklılıklarıdır. Şekli ve küçüklüğü nedeniyle travmaya toleransı daha azdır. Beş yaşın altındaki çocuklar subglottik stenozun önlenmesi amacıyla balonsuz tüplerle entübe edilmelidir.

Çocuklarda siyanoz geç ortaya çıkan bir hipoksi bulgusudur, bu nedenle takipne, burun kanatlarının solunuma katılması, kaburgaların içeri çekilmesi ve ajitasyon öncelikli hipoksi bulguları olarak kabul edilmelidir.

TABLO 1:Travma Hastasında Entübasyonun Amacı ve Mekanik Ventilasyon

       Endikasyonları

Dolaşım Desteğinin Sağlanması

Dolaşım desteğinin sağlanması, hastanın bilinç durumu, cilt rengi ve ısısının hızla değerlendirilmesi ile başlar. Hipovolemik bir hastanın derisi sempatik sistemin uyarılmasına bağlı olarak soğuk, soluk ve nemlidir. Siyanotik periferal doku ise ağır hipovolemi belirtisidir. Vital bulgulardan nabız, kan basıncı ve solunum hızı ise hipovolemi için çok duyarlı bulgular değildir, çünkü çocuklar ve gençler kan volümlerinin % 30’unu kaybedinceye kadar taşikardik ve hipotansif olmayabilir. Ayrıca korku ve ağrı da hipovolemi olmaksızın taşikardi, takipne ve hipotansiyona yol açabilir. Travma hastasında şok tablosu genellikle kanamaya bağlı olsa da, kardiyak tamponad, pnömotoraks veya yüksek spinal travmalarda görüldüğü gibi sempatik denervasyon sonucu kanın periferde göllenmesine bağlı da olabilir.

Kaybedilen kanın miktar ve süresine bağlı olarak hipovolemik şok sınıflaması şöyledir;

Toplam kan hacminin

% 10-15 kaybı sınıf I,

% 20-25 kaybı sınıf II,

% 30-35 kaybı sınıf III,

% 40’ın üstü ise sınıf IV.

Tüm sınıflamalarda ortak mekanizma homeostazisin sağlanması amacıyla sempatik ve inflamatuar sistemlerin uyarılmasıdır.

Hemorajik şokta olduğu düşünülen hastada yaklaşım dışa kanama varsa durdurulması ve kaybın yerine konması olmalıdır. Dışa kanamalar, belli bir odak görülüyorsa üstüne bası uygulayarak, kanayan damarı en yakın kemik yapıya doğru bastırarak, ekstremite yaralanmasında turnike kullanarak veya varsa bası uygulayacak daha gelişmiş araçlarla kontrol altına alınabilir .

Sıvı yolu sağlanması diğer önemli girişim olup, birkaç periferik damardan mümkünse kalın kateter kullanılarak uygulanmalıdır. Damar yolu sağlanamıyorsa femoral vene girilebilir, ancak derin ven trombozu riski nedeniyle 24 sat içinde değiştirilmelidir. Diğer santral venöz girişimler sıvı hacmine ilişkin bilgi verse de zaman kaybettirirler. Uygun sıvı seçimi halen tartışmalı olmakla beraber, kolay bulunabilmeleri, ucuz ve etkin olmaları, morbiditelerinin düşük olması nedeniyle kristaloid sıvılar ilk seçenek olarak önerilmektedir. Bu amaçla kullanılan başlıca kristaloid sıvılar % 0.9 sodyum klorür ve Laktatlı Ringer solüsyonudur. Bu uygulamanın % 30’a kadar olan kan kayıplarında genellikle yeterli olduğu bildirilmiştir. Yeterli resüsütasyon için öngörülen kan kaybının yaklaşık üç katı kadar kristaloid infüzyonu önerilmektedir. Çocuklarda ise ilk aşamada uygulanması istenen sıvı hacmi 20 ml kg^-1 dir. Vital bulguların düzelmemesi durumunda tekrarı önerilir. Çocuklarda sıvı yolu açılması zor olabilir, bu durumda kemik içi sıvı uygulaması yapılabilir. % 0.9 sodyum klorür solüsyonunun yüksek oranda verilmesi, hiperkloremik metabolik asidoza, hiperkloremi ise ilerleyici vazokonstrüksiyon ve glomerüler filtrasyon hızında azalmaya yol açar. Dengeli bir kristaloid sıvı olan Laktatlı Ringer ise yapı olarak plazmaya yakın olup renal işlevleri iyi korur ancak plazmaya göre daha hipotonik olduğu için yüksek hacimlerde özellikle serebral ödemi artırır. Zaten kristaloid sıvıların ancak % 25-33’ü intravasküler bölgede etkinlik sağlarken, geri kalanı interstisiyer boşluğu geçerek hücre ve organ düzeyinde belirgin ödeme yol açarlar.

Dekstroz içeren sıvılar, dekstrozun hızla metabolize olmasıyla sadece su olarak kalır. Bu nedenle basit sıvı kayıpları ve hipoglisemi dışında resüsitasyon için uygun değildir, ayrıca beyin hasarını da artırdığı bildirilmiştir.

Son yıllarda hipertonik sodyum klorür solusyonlarının, diğer kristaloidlere göre daha düşük hacimlerde verildiğinde intraselüler sıvıyı intravasküler bölgeye çekerek dolaşımı düzenlerken beyin ödemini de engellediği bildirilmektedir. Ayrıca immün işlevler üzerinde de olumlu etkileri gösterilmiştir. ancak hipernatremi, geçici vazodilatasyon ve hipotansiyon, kanamanın artmasına yol açması başlıca dezavantajlarıdır.

Uygulanan kristaloid hacmi 5000 mL’yi aştığında daha düşük hacimde daha etkin yerine koyma sağlayan kolloid sıvıların seçimi önerilmektedir. Özellikle beyin hasarı düşünülen hastalarda ödeme yol açmaması nedeniyle daha uygun bir seçenek olabilir ancak pahalı olması, alerjik reaksiyon ve koagülopati gibi yan etkileri vardır. Diğer bir kolloid olan albuminin % 5 veya % 25 ‘lik solusyonları bu yan etkileri olmadığı için daha güvenle kullanılsa da sepsis, yanık ve ağır şok durumlarında geçirgenliği artan kapiller membrandan kaybedilerek etkinlik göstermez.

Nişasta bazlı kolloid sıvıların mikrovasküler akımı olumlu etkilediği, düşük hemoglobin değerlerinde dokulara oksijen transferini daha iyi sağladığı ileri sürülmektedir, ancak bu etkilerini hemodilüsyonun yanısıra platelet ve kırmızı küre agregasyonunu bozarak ayrıca faktör VIIIc, VWF ve faktör VIII aktivitesini azaltarak gösterir.

Jelatin bazlı kolloidler ise hemostaz üzerinde en az olumsuz etkisi olan sıvılardır.

Tüm kolloidlerin yüksek hacimde böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilediği unutulmamalıdır.

15-20 dakika içinde 3000 mL üzerinde sıvı verilmesine karşın kan basıncı yükseltilemiyorsa, boyun venleri dolgun değilse, kan kaybı devam ediyorsa, çocuk doğurma  yaşındaki kadınlar dışındaki kazazedelere iki veya daha fazla O Rh (-) kan transfüzyonu yapılabilir. Şok tablosu devam ediyorsa transfüzyona hızla devam edilir. Ancak masif kan transfüzyonunun birçok yan etkisi vardır. Verilen kan hacmi arttıkça, hastanın kan yapısı banka kanı özelliğini taşımaya başlar; bunlar arasında,

Ø      hipotermi ve 2,3 difosfogliserat eksikliğine bağlı artmış oksijen afinitesi,

Ø      hemodilüsyon ve azalmış intraselüler  ATP,

Ø      faktör V ve VIII aktivitesine bağlı artmış hemoliz,

Ø      banka kanındaki koruyucu madde olan sitrata bağlı hipokalsemi, hiperkalemi, asit-baz dengesizliği,

Ø      enfeksiyon riski,

Ø      immün süpresyon başlıcalarıdır.

Tüm bu sakıncalara karşı yapay oksijen taşıyıcı sıvılar gündeme gelmektedir. Bu sıvıların raf ömrünün uzun olması, antijen kapsamaması, kolay uygulanması, oda ısısında saklanabilmesi, düşük vizkoziteleri nedeniyle dokulara daha kolay oksijen verebilmesi, immünosupresif olmaması başlıca avantajlarıdır. Ancak yarı ömürlerinin kısa olması, bazı laboratuar testlerinin yanlış sonuç vermesine yol açması ve nitrik oksidi bağlamasına bağlı vazo ve pulmoner konstrüksiyon oluşturması ise dezavantajlarıdır. Ayrıca hızlı oksijen taşınması sağlayan perflurokarbon uygulaması da araştırma aşamasındadır. Bu yeni ürünler travma hastalarında kan transfüzyonunun yerini almak üzere denenmektedir.

Geleneksel olarak doku oksijenasyonu ve perfüzyonunun zamanında sağlanması önerilmekteydi. Ancak son yıllarda, kafa travmaları ve ağır kanamalar dışında, özellikle travma merkezine hızla ulaşabilecek durumda, yaşlı ve kanaması kontrol altında olan kişilerde transfüzyonun geciktirilmesinin daha iyi sonuçlar verdiği ileri sürülmektedir.

Hangi sıvı seçilirse seçilsin, ısıtılarak verilmelidir, çünkü hipotermi asidoz, kagülopati, miyokard işlevinde bozukluk, laktat, sitrat ve bazı anestetiklerin metabolizmasında azalmaya yol açar. Hipovolemi tedavisinde ilk seçenek daima sıvı tedavisi olmalıdır, ancak kardiyojenik şokun da eşlik ettiği durumlarda vazopresörler uygulanabilir ( Dopamin 3μg kg^-1dak^-1).

TRAVMA HASTASINDA ACİL ANESTEZİ YAKLAŞIMI

Monitorizasyon ve hastanın değerlendirilmesi

Sekonder yaklaşım yapılamadan acil koşullarda ameliyata alınması gereken travma hastalarında, eğer mümkünse anestezi indüksiyonundan önce hipovolemi düzeltilmelidir. Hipovolemiye bağlı organ işlev bozukluklarının tanısında erken monitorizasyon önem taşır, çünkü tanı konmamış veya gözden kaçan durumlar ölümle sonuçlanır.

Arteriyel kan basıncı, nabız hızı, idrar miktarı, oksijen saturasyonu ve ‘end-tidal CO₂’ ölçümü temel monitorizasyon yöntemleridir (Tablo 2). Çoklu sistem travması olan özellikle yaşlı hastalarda kardiyak işlevlerin değerlendirilmesi için ileri monitorizasyon önerilmektedir (Tablo 3). Günümüzde geleneksel monitorizasyon yöntemlerinin her zaman gerçek sorunu yansıtmadığı ileri sürülmektedir. Örneğin, kanamalı bir hastada yeterli idrar çıkışı da olsa yetersiz doku perfüzyonu olabileceği, travma sonrası vital bulgular düzeltilse bile genel doku hipoksisinin devam edebileceği gösterilmiştir.

Ayrıca yaşlı ve kronik hastalıkları olan kişilerde çoklu ilaç kullanımı, travmaya yanıtı değiştirebilir. Örneğin hipertansif bir hasta hipovolemi durumunda normotansif bulunabilir, sınırlı kardiyak işlevi olan kişiler minör kanamalarda ya da ağrı ve stres ile şoka girebilir, beta bloker kullanan hastalar kan kaybına yeterince taşikardik yanıt vermeyebilir. Bu nedenle olanak varsa doku perfüzyonunun yeterliliği serum laktat, asit-baz bozukluğu veya gastrik intramukozal pH gibi daha kesin verilerle değerlendirilmelidir. Hastanın kabulündeki asit-baz

TABLO 2: Temel Monitorizasyon

v     Elektrokardiyogram

v     Pals oksimetri

v     Non İnvazif kan basıncı

v     Kapnografi

v     Isı ölçümü

v     İdrar çıkışı
 

TABLO 3: İleri Monitorizasyon

dengesizliği, kanamanın boyutlarını gösteren en erken belirleyicidir ve diğer anatomik, fizyolojik zedelenme boyutlarıyla yakın ilişkidedir. Asit-baz bozukluğu tedaviye karşın düzelmiyorsa, travmaya inflamatuar ve immün yanıta bağlı metabolik yetmezliğe işaret eder.  Asit-baz dengesinin normal sınırları  ± 3 mM’dür ve serum CO₂ kapsamını gösterir.

Laktat ise artmış glikoliz ürünü olup hipovolemik şokta yüksek kan değerlerine ulaşır. Ancak travmada endojen katekolamin salınımının çok arttığı, hemodinamik destek amacıyla ise eksojen katekolamin kullanımının olduğu unutulmamalıdır, çünkü katekolaminler glikolizi hızlandırarak laktat üretimini artırır. Yüksek hacimde Ringer Laktat kullanımı da geçici olarak kan laktat düzeyini yükseltir.

Gastrik intramukozal pH ölçümü de doku perfüzyonunun göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Travma hastasında hedeflenen hemoglobin ve kan basıncı değeri ne olmalıdır?

Travma hastası için hedeflenen hemoglobin değeri bilinmemektedir, ancak yüksek hemoglobin düzeyi kanın oksijen kapsamını artırmakla birlikte akışkanlığını azaltacağından hedeflenen hemoglobin değeri dokulara yeterli oksijeni sağlayabilecek miktarda olmalıdır. Bu değer, kanaması kontrol altında olan genç, erişkin hastada 7g dL^-1, iskemik kalp hastalığı olanlarda 10 gr dL^-1, akut miyokard enfarktüsü olanlarda ise 11-12 gr dL^-1 olmalıdır .

Günümüzde diğer bir araştırma konusu ise  hedeflenen kan basıncı düzeyi ve sıvı tedavisinin başlangıç zamanıdır. Geleneksel olarak kan basıncının 100 mm Hg olması ve sıvı tedavisinin en kısa zamanda başlanması önerilse de son yıllarda yapılan çalışmalar bu yaklaşımla çelişmektedir; hemorajik şoktaki hayvanlarda serum fizyolojik veya hipertonik salin infüzyonunun kanamayı ve mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Bu etkinin, resüsitasyona bağlı artmış intravasküler hacmin kompensatuar vazokonstrüksiyona, yeni oluşmuş pıhtıların uzaklaştırılmasına ve koagülasyon faktörlerinin dilüsyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle “kuru” (“geciktirilmiş”) ve “hipotansif” resüsitasyon kavramı doğmuştur, ancak halen araştırmalar devam ettiğinden kanamalı travma hastası resüsütasyonunda kristaloid sıvı infüzyonu ilk seçenektir. Gelecekteki çalışmalar, kristaloidlerin avantaj ve dezavantajları arasındaki duyarlı denge ve en uygun sıvı resüsitasyon zamanına ilişkin yeni veriler  sunacaktır.

Travma Hastasına Temel Anestezi Yaklaşımı

Opere edilmesi kararlaştırılan travma hastasına temel ve gerektiğinde ileri monitorizasyon yöntemi uygulandıktan sonra anestezi uygulamasına başlanır (Tablo 2,3). Anestezi yaklaşımında temel ilke “düşük doz” ilaç uygulamasıdır. Amnezi oluşturacak dozda indüksiyon ilacını takiben kas gevşetici verilerek entübasyon yapılır. Travma hastalarının tok olabileceği ve indüksiyonda kusarak aspire edebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle hızlı etki başlangıç süresine sahip olan süksinil kolin veya roküronyum önerilen kas gevşeticidir.

Etomidat ve ketamin kardiyovasküler sistemi baskılamamaları nedeniyle yeğlenen indüksiyon ilaçları olmasına karşın hipovolemik hastalarda hipotansiyon yapabilirler. Genellikle düşük dozda ketaminin   aralıklarla verilmesi önerilmektedir.

Düşük kardiyak debi ve artmış ventilasyon nedeniyle volatil anestetiklerin alveoler konsantrasyonları hızla artabilir, bu nedenle düşük dozda uygulanmalıdır.

Pnömotoraks düşünülen hastalarda azotprotoksit kullanılmamalıdır.

Hemodinamik verileri değişken olan bu hasta grubunda bölgesel anestezi yöntemleri önerilmez .

Uygun sıvı resüsitasyonuna karşın şok tablosu düzeltilemiyorsa kontrol edilemeyen kanama, kardiyojenik şok, perikard tamponadı, miyokard kontüzyonu veya enfarktı, pnömotoraks, hemotoraks, nörojenik şok, ağır asidoz ve hipotermi düşünülmelidir. Travma hastaları daima ısıtılmalıdır.

SEKONDER YAKLAŞIM

Havayolu ve ventilasyonu sağlanan, hemodinamik verileri normale döndürülen hastaların tüm sistemleri kapsayan ayrıntılı fizik incelemeleri yapılmalı, olası tanılar laboratuar radyoloji ve gerektiğinde torakoskopi, laparoskopi gibi anestezi gerektiren yöntemlerle de desteklenmelidir. Buna tersiyer yaklaşım da denmektedir.

Fizik inceleme sırasında hastalar tamamen çıplak olmalı, hiçbir yaralanma gözden kaçırılmamalıdır. Bu inceleme uzman doktorlar tarafından yapılırken mümkünse hastadan, yakınlarından alerji, kullandığı ilaçlar, gebelik, açlık durumu, kazanın oluş şekli ve yeri konularında öykü alınmalıdır.

Fizik inceleme “baştan ayağa” doğru “bak”, “dinle” ve “hisset” yöntemiyle yapılmalıdır.

Başın fizik incelemesinde, önemli kan kaybına yol açabilecek saçlı deri kesileri dikkatle araştırılmalıdır. Bu aşamada gözler de dıştan gözle görülen travma, görme bozukluğu, pupil reaksiyonu, intraokuler basınç ve göz dibi yönünden ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Maksillofasyal travmalar kanama kontrol edilip sekonder incelemenin  bitiminde tedavi edilir. Boyun incelemesinde, trakeanın pozisyonu, juguler venöz distansiyon, olası pnömotoraks veya hematom bulgusu, subkutan amfizem, torasik, özofagus veya hava yolu zedelenmesi varlığı değerlendirilmelidir.

Göğüs kafesi kırık ve işlev yönünden incelenmeli, solunum ve kalp sesleri alınmaya çalışılmalıdır. Seslerin derinden gelmesi ya da alınamaması pnömotoraks ve perikard tamponadını düşündürmelidir.

İnspeksiyon, palpasyon ve oskültasyonu kapsayan karın incelemesinde akut karın  tanısı konulabilir. İntraabdominal kanama olasılığında peritoneal lavaj % 90 oranında tanısal değer taşır. Perine, rektum ve vajinal muayene de yapılmalıdır. Travma hastasının hepatit B,C veya HIV taşıyıcısı olabileceği unutulmamalıdır.

Ekstremiteler ve pelvis de kırık, çıkık ve periferal nabızlar açısından değerlendirilmelidir.

Sekonder yaklaşım sırasında hastalar temel ve gerekiyorsa ayrıntılı olarak monitorize edilmeli, solunum ve vital bulgularda gerileme olduğunda işlemlere ara verilerek resusitasyona dönülmelidir.

Çoklu travmalarda, 24 saat içinde tüm zedelenmelere tanı konamamış olabilir. Bu olasılık nedeniyle tekrar fizik ve radyolojik inceleme yapılabilir. Tersiyer yaklaşım olarak da adlandırılan bu yaklaşım sırasında ekstiremiteler ve abdomen kompartman sendromu yönünden değerlendirilmelidir. Hipotermi ve koagülopati de bu dönemde birlikte görülen komplikasyonlardır. Masif sıvı tedavisi, çevre ısısı, şok, uzun cerrahi girişim gibi nedenlerle oluşan hipotermi özellikle yaşlı travma hastalarında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Hipotermi, asidoz ve kan vizkositesini artırırken platelet agregasyonunu ve mikrovasküler kan akımını azaltır. Bu nedenle anestezi doktorları gerek ameliyat gerekse yoğun bakım izlemleri sırasında hipotermi açısından önlem almalıdır.

KARIN TRAVMALARI

Karın travmaları, travmadan ölümlerin % 10’unu oluşturur. Erken tanı ve tedavi ile kafa ve göğüs travmalarına göre daha iyi sonuçlar elde edilmekle birlikte, tanıdaki gecikmeler sonucu olumsuz etkiler. Karında veya toraksın altında penetran yaralanma, paralitik ileus veya peritoneal iritasyon bulguları, karın içi organ yaralanmasını düşündürmelidir.

Bel ağrısı veya bu bölgede ödem böbrek zedelenmesi veya retroperitoneal hematom olasılığını, abdominal distansiyon ve göbek çevresinde ekimoz intraabdominal kanamayı işaret eder. Ağır karın travmalarında solunum depresyonu ve hipovolemik şok bulguları vardır.

Alt kostalardaki kırıklar karaciğer ve dalak yaralanmalarına neden olabilir.

Künt karın travması ile gelen hastalarda elektrolit, karaciğer fonksiyon testleri, amilaz, kreatinin ve BUN, gaitada kan ve idrar incelemeleri yapılmalıdır. Giderek düşen hemotokrit değerleri intraabdominal kanamayı, yüksek lökosit değerleri peritonit veya dalak yaralanmasını, yüksek amilaz ve karaciğer fonksiyon test değerleri ise pankreas ve karaciğer yaralanmasını düşündürür. İdrarda kan, anormal BUN ve kreatinin değerleri üriner zedelenme, direk grafide diafragma altında hava barsak perforasyonu, psoas kenarının silinmesi retroperitoneal hematom belirleyicisidir. Organ kanamaları, eğer hastanın hemodinamik bulguları stabil ise, anjiografik olarak saptanıp tedavi edilebilir.

Çocuklar göğüs travmalarında olduğu gibi karın travmalarına da daha duyarlıdır. Karaciğer, dalak ve böbrekler karın duvarının ince olmasından dolayı minimal travmalarda bile zedelenebilir.

Klinik Yaklaşım

Travmaya genel yaklaşım ilkeleri doğrultusunda eşlik eden travmalar araştırılmalı, uygun monitorizasyon yapılmalı, hemodinamik denge sağlanmalıdır. Fizik inceleme bulguları dışında direk karın grafisi, tomografi, peritoneal lavaj başlıca tanı yöntemleridir. Ayrıca günümüzde laparoskopi, emniyetli güvenilir ve hızlı bir tanı ve tedavi yöntemi olarak kullanılmakta, gereksiz laparotomi girişimlerini engellemektedir.

Genel kural olarak hemodinamisi stabil olan hastalarda tomografi, stabil olmayanlarda ise travma ultrasonografisi veya peritoneal lavaj en uygun tanı yöntemidir. Diyafragma yaralanmalarında ise tanısal laparoskopi en güvenilir tanı ve tedavi yoludur.

Çocuklarda ve yaşlılarda düzeltilemeyen hemodinamik bozukluk yoksa, solid organ yaralanmalarında genel tedavi ilkesi dikkatli klinik izlemdir. Çocuklarda dalağın  korunması splenektomi sonrası görülen sepsis oranını düşürür.

Anestezi yaklaşımı

Karın yaralanmalarında, özellikle gebe ve obez hastalarda preoperatif dönemde nazogastrik tüp uygulanarak gastrik dilatasyon ve aspirasyon riski önlenmelidir. Çocuklarda, minör travmalarda bile, aerofaji ve gastrik distansiyon sık görülen bir bulgudur. Kafa ve yüz travmalarında nazogastrik tüp uygulaması yapılmamalıdır  veya oral yolla yerleştirilmelidir.

Laparatomi uygulanan olgularda, karnın açılmasıyla karındaki serbest kanın tampon etkisi ve barsak distansiyonunun basısı ortadan kalkarak derin hipotansiyon görülebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle anestezi doktoru masif sıvı tedavisi için hazırlıklı olmalıdır. Ayrıca basının kalkmasıyla ortaya çıkan toksik reperfüzyon ürünleri asit-baz dengesini bozabilir. Travma, organizmada hormonal ve metabolik değişikliklerle sonuçlanan stres yanıta yol açar. Metabolik etki genel bir katabolizmadır. Değişikliklerin boyutu travma ve cerrahi tipi ile sepsis ve benzeri komplikasyonların boyutuna bağlıdır. Ayrıca travmaya bölgesel doku yanıtı olarak sitokin salınımı artar. Özellikle interlökin altı artışı postoperatif komplikasyonların da belirleyicisidir. Narkotik analjezikler ve bölgesel anestezi yöntemleri stres yanıtı baskılasa da hemodinamik bozukluğun düzeltilemediği durumda uygun bir anestezi yöntemi değildir.

Laparatomi uygulanan travma hastalarında anestezi ilaçlarının seçimi hastanın hemodinamik durumuna göre yapılır, bu amaçla inhalasyon anestetikleri, narkotik analjezikler ve uzun etkili kas gevşeticiler kullanılabilir. Barsak distansiyonunu artırması nedeniyle azotprotoksit kullanımı önerilmemektedir. Hastalar uygun şekilde ısıtılmalıdır.

Aorta ve diğer büyük damar yaralanmalarında damara uzun süre klemp koyma veya bası uygulama karaciğer, böbrek ve barsak gibi organlarda iskemiye, alt ekstiremitelerde ise kompartman sendromuna yol açabilir. Bu durum rabdomyoliz ve renal yetmezlikle sonuçlanır. Önlem olarak aorta klempi yerleştirilmeden önce mannitol infüzyonu ve diüretik kullanımının yanısıra sıvı replasmanı yapılması önerilmektedir. Büyük damar yaralanmaları önemli bir mortalite nedenidir, yeterli ve hızlı primer yaklaşım tedavide önemli yer tutar. İlerleyici doku hasarını göstermesi yönünden baz eksikliği önemli bir bulgudur.

Masif sıvı verilmesi ve barsak zedelenmesi ilerleyici barsak ödemine yol açabilir. Bu durumda karnın kapatılması intraabdominal basıncın hızla artmasına ve karın içi organ yetmezliğine neden olur. Normal basınç <0 mmHg iken 10 mmHg, hepatik kan akımında  azalmaya, 15 mmHg kardiyovasküler işlevlerin bozulmasına, 15-20 mmHg oligüriye 40 mmHg ise anüriye yol açar. ‘Abdominal kompartman sendromu’ olarak isimlendirilen bu tabloda karnın 48-72 saat sonra kapatılması uygundur.

Sonuç olarak karın travmaları masif kanama, organ yetmezliği, elektrolit ve kan gazı değişikliklerine yol açan, anestezi doktoru ve cerahlar için zorluklar taşıyan klinik durumlardır.

YAŞLI TRAVMA HASTALARINA YAKLAŞIM

Yaşlılık, tüm organ sistemlerini kapsayan fizyolojik değişikliklere yol açan  ve travmada kötü gidiş için risk oluşturan bir süreçtir.

Yaşlılar, travmanın oluşturduğu ek strese yanıt verecek fizyolojik depolara sahip değildir. Adrenal yanıt genellikle korunurken, birçok organ sisteminde işlev kaybı vardır. Özellikle kardiyovasküler sistemde önemli değişiklikler olur. Miyokardda fibrozis geliştiği için kalp kasılma gücü azalmıştır, yaygın ateroskleroz ve artmış sistemik vasküler dirence bağlı organ kanlanması bozulur, hipovolemiye tolerans azalır. Ayrıca kalp kasının katekolaminlere duyarlılığı azaldığından, şoka bağlı azalmış atım hacmine karşı taşikardik yanıt gerçekleşemez. Şok varlığında mortalitenin % 100’e ulaştığı bildirilmiştir.

Pulmoner komplians, mukosilier aktivite ve kreatin klirensi azalması da diğer olumsuz fizyolojik değişikliklerdir.

Osteoporoz ve osteoartrit minör travmalarda bile kırık oluşumunu kolaylaştırırken, beyin atrofisi subdural hematom insidansını artırır. Atrofiye bağlı olarak kafatasında ortaya çıkan potansiyel boşluk kanama tanısını geciktirir. Ayrıca eşlik eden diyabet, karaciğer ve akciğer hastalıkları, aterosklerotik kalp hastalıkları da majör travmadan iyileşmeyi geciktirir ya da engeller.

Yaşlı travma hastasında erken tanı, hemodinamik monitorizasyon ve havayolu kontrolü önem taşır. Pulmoner arter kateterizasyonu, santral venöz basınç ölçümüne göre daha duyarlı bir yöntem olup mortaliteyi önemli ölçüde azaltmaktadır. Künt abdominal travması olan ancak hemodinamik bozukluğu olmayan yaşlı hastaların opere edilmeden izlenmesi önerilmektedir, ancak ortopedik yaralanmalarda erken tedavi ve mobilizasyon solunum fonksiyonlarını olumlu yönde etkilerken dekübitis ülseri ve derin ven trombozu riskini de azaltır. Eşlik eden hastalıklar bu durumlarda mortaliteyi artırır. Girişimden önce hastaların aldığı ilaçların kısaca gözden geçirilmesi yararlı olabilir.

Yaşlı hastalarda kosta kırıkları da sık görülen, morbidite ve mortaliteyi artıran bir durumdur.

Epidural analjezi, kosta kırıklarında ideal ağrı kontrol yöntemi olarak kabul edilmekte, mekanik ventilasyon uygulamalarını da kolaylaştırmaktadır.

Antikoagulan tedavi alan travma hastalarında mortalite 4-5 kat fazladır. İntrakranial hematom ve kontüzyonlar 12-24 saat içinde büyüdüğü ve ağırlaştığı için dikkatle izlenmelidir. Operasyon gerektiren durumlarda antikoagulan tedavi geri döndürülmelidir.

Sonuç olarak yaşlı hastalarda travmaya bağlı mortalite çok yüksektir. Ancak ileri monitorizasyon teknikleri, yoğun bakım ve deneyimli bir ekiple başarılı sonuçlar elde edilmektedir . 

GEBE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞIM 

Gebelerde özellikle 3. trimestirde karın travmaları sık gözlenir. En önemli sonucu anne ölümü veya ablasyo plasenta nedeniyle fetusun kaybıdır. Fetüsün yaşaması travmanın ağırlığına ve maternal kompenzasyona bağlıdır. Gebelik travmaya yanıtı etkileyebilecek anatomik ve fizyolojik değişikliklere neden olur. Büyüyen uterusun kan akımı artarken karın içi organlara bası oluşturur. Bu durumda gastroözofagial reflü olasılığı artarken diyaframa elevasyonu nedeniyle fonksiyonel rezidüel kapasite azalır. Kalbin yukarıya doğru yer değiştirmesi EKG’de sol aks deviasyonu görünümü verir. Kanlanması çok artan hipofiz bezi, travmaya bağlı şokta yetmezliğe girebilir.

Gebelikte oluşan en önemli fizyolojik değişiklik  plazma hacminin artması ve dilüsyona bağlı anemi gelişmesidir. Bu durumda toplam kan hacminin üçte biri kaybedilmedikçe taşikardik yanıt gelişmediğinden kanama tanısı gecikebilir.

Büyüyen uterusun basısı venöz dönüşü engelleyerek supin pozisyonda kan basıncının düşmesine yol açar. Tidal hacim, kardiyak debi ve hipoksiye duyarlılık artar. Tromboembolizm, diyabet ve hipertansiyon riski artar.

Travmaya uğrayan doğurganlık yaşındaki her hastanın gebe olabileceği unutulmamalıdır. Tüm bu değişiklikler anestezi doktoru ve cerrahın dikkatle izlemesi gereken olaylar olup erken monitorizasyon ve gerektiğinde entübasyon fetal hipoksiyi önlemesi açısından önemlidir. Supin pozisyonuna bağlı hipotansiyonu önlemek için hastalar sol lateral pozisyonda yatırılmalıdır. Şoka taşikardik yanıtın geç geliştiği, kusma olasılığının arttığı, tüm inhalasyon anestetiklerinin sistemik ve plasental kan akımını düşürdüğü göz önünde bulundurulmalıdır. 

SONUÇ

Önemli bir sağlık sorunu olmasının yanısıra sosyoekonomik boyutu da olan travmaya yaklaşım eğitilmiş bir ekip gerektirmektedir. Anestezi doktorları da primer yaklaşım, operasyon ve yoğun bakımda travma hastasına önemli katkılarda bulunur.

Primer yaklaşımda amaç solunum ve dolaşımın düzeltilmesine   yönelik girişimlerin yanısıra hastanın hızla merkeze ulaştırılmasıdır. Hemorajik şok tedavisinde ilk basamak intravenöz kristaloid verilmesidir. Hipotansiyon acilen düzeltilmelidir, çünkü hipoksi özellikle kafa ve servikal travmalı hastalarda nörolojik zedelenmeyi artırır.

Hipovolemik hastalarda ketamin ve etomidat hemodinamik yanıtı baskılamadığı için önerilen indüksiyon anestetikleridir. Şoktaki hastaya güvenli bir anestezi yaklaşımı için hangi ilaç kullanılırsa kullanılsın dozun düşük tutulması gerekir.

Sekonder ve tersiyer yaklaşımlarda  solunum ve dolaşımı kontrol altına alınmış hastaların ayrıntılı fizik ve radyolojik incelemeleri birkaç kez tekrar edilerek diğer sorunları veya varolan sorunlarının boyutları ortaya konur.

Abdominal travmalar ise kanama, organ yetmezliği, kan gazı ve elektrolit değişikliklerine yol açarak travmadan ölümlerin % 10’unu oluşturmaktadır, zamanında tanı ve tedavi ile olumlu sonuçlar elde edilmektedir.

KAYNAKLAR

1)      Çakmakçı M. Travmaya genel yaklaşım. Sayek İ (Ed): Temel cerrahi. Ankara, Güneş       Kitabevi. 2004; 351-358.

2)      Başgül E, Çeliker V. Travma hastasına yaklaşım. Romatol Tıp Rehab 2003; 14(3):175-184.

3)      Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Anesthesia for the Trauma Patient. In Morgan GE,   Mikhail MS, Murray MJ, (Ed): Clinical Anesthesiology. New York, McGraw-Hill. 2002: 793-803.

4)     Başgül E, Çeliker V, Akıncı SB. Travma Hastasına Anestezi Yaklaşımı.  Doğan R, Taştepe Aİ, Liman ŞT (eds) Travma. MN Medikal & Nobel, Ankara 2006; 245-262.

5)      Richards CF, Mayberry JC. Initial management of the trauma patient. Crit Care Clin 2004; 20. 1-11.

6)      Dykes EH. Paediatric trauma. Br J Anaesth 1999;83:130-138.

7)      Onat D. Cerrahinin tarihçesi.  Sayek İ (Ed): Temel cerrahi. Ankara, Güneş Kitabevi. 2004; 4-19.

8)      Rabinovici R, Frankel H, Kaplan L. Trauma evaluation and resuscitation. Curr Probl Surg 2003, 40: 599-681.

9)      Meyer PG. Critical care management of severe paediatric trauma: a challange for  anaesthesiologists. Paediatr Anaesth 1999; 9:373-376.

10)  Hoyt DB. What’s new in general surgery: Trauma and critical care. J Am Coll Surg 2002; 194(3): 335-351.

11)  Tremblay LN, Rizoli SB, Brenneman FD. Advances in fluid resusucitation of hemorrhagic shock. Can J Surg 2001; 44(3): 172-179.

12)  Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Fluid management and transfusion. In Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, (Ed): Clinical Anesthesiology. New York, McGraw-Hill. 2002: 626-643.

13)  Başgül E. Sıvı tedavisi. Şahin A, Aypar Ü (ed): Nöroanestezi el kitabı. Ankara, Güneş kitabevi. 2003;368-384.

14)  Ingelmo P, Barone M, Fumagalli R. Importance of monitoring in high risk surgical patients. Minerva Anestesiol 2002;68(4): 226-230.

15)  Ward RK, Ivatury RR, Barbee RW. Endpoints of resuscitation for the victim of trauma. J Int Care Med 2001, 16(2): 55-75.

16)  Kaynaroğlu V. Karın travmaları. Sayek İ (Ed): Temel cerrahi. Ankara, Güneş Kitabevi. 2004; 466-472.

17)  Fabian TC, Croce MA, Stewart RM. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Annals of Surgery 1993; 217(5): 557-565.

18)  Hasegawa T, Miki Y, Yoshioka Y et al. Pediatr Surg Int 1997; 12:132-136.

19)  Salvino CK, Espozito TJ, Marshall WJ et al. The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients: a preliminary assessment. J Trauma. 1993; 34(4): 506-515.

20)  Victorino PC, Chong TJ, Pal JD. Trauma in the elderly patient. Arch Surg 2003; 138:1093-1098.

21)  Crozier TA, Müller JE, Quittkat D et al. Effect of anaesthesia on the cytokine responses to abdominal trauma. Br J  Anaesth 1994; 72: 28-285.

22)  Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br j Anaesth 2000; 85: 109-117.

23)  Eachempati SR, Robb T, Ivatury RR et al. Factors associated with mortality in patients with penetrating abdominal vascular trauma. J Surg Res 2002;108: 222-226.

24)  Reeves ST, Pinosky ML, Byrne TK et al. Abdominal compartment syndrome. Can J Anesth 1997; 44 (3): 308-312.

25)  Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Maternal&Fetal physiology&Anesthesia. In Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, (Ed): Clinical Anesthesiology. New York, McGraw-Hill. 2002: 804-818.