ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Ekstremite travmaları

25 - 27 Mayıs 2007, Adana

06/12/07

Prof. Dr. Feyhan Ökten

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara

            Ekstremite travmaları genel olarak trafik kazaları, depremler, göçük altında kalma, ateşili silah yaralanmaları, spor yaralanmaları gibi majör nedenlerin yanı sıra osteoporotik, yaşlı ve malignitesi olanlarda minör nedenlerle  de ortaya çıkabilmektedir. Travma sonucu ekstremiteeki hasarlar basit bir ezilme ve burkulmadan başlayarak; kırıklar, çıkıklar, geniş doku zedelenmeleri, damar ve sinir zedelenmeleri, enfeksiyon, ekstremite kaybı, hatta ölüme sebebiyete kadar gidebilmektedir.

            Anestezist ekstremite travmalı hastayı acil serviste veya ameliyathanede görür. Diğer travma tiplerinde olduğu gibi hasta vital fonksiyonlar açısından hızla değerlendirilmeli ve eğer mümkünse hızlı bir anamnezle önceden varolan problemler,  alkol ve madde bağımlılığı ile intoksikasyon açısından sorgulanmalıdır. Hasarlı yada travmaya uğramış ekstremitenin sensoriyal, motor ve vasküler fonksiyonları hızlı bir şekilde değerlendirilmeli, mutlaka periferik nabızlar kontrol edilmeli ve yapılabiliyorsa travma skoru kaydedilmelidir. Hemoroji ilk etapta müdahele edilmesi gereken bir problemdir ve yara yerine bası, laserasyonun kapatılması şeklinde tedavi edilmeli bu arada fraktür tedavi edilmelidir. Fiksasyonuda yine acil serviste yapılabilecek girişimlerdir. Ekstremite travmalarında tahmini kan kaybı:

            Pelvis kırıklarında    1500-2000ml

            Femur kırıklarında    800-1000ml

            Tibia kırıklarında       350-650ml

            Humerus kırıklarında    200-500ml

Olarak belirtilmektedir.

            Hemorojili bir travma hastasında hızlı monitorizasyon, kateterizasyon, hipovolemi, hipotansiyon, hipoksi tedavisine başlanmalı ve hasta hemorojik şok yönünden gözlem altında tutulmalı, gerekiyorsa yoğun bakım şartlarında dokuya oksijen sunum parametreleri, kan laktat düzeyi,  baz açığı takip edilmelidir.

            Travmalı hasta ağrı nedeniyle korku ve anksiyete içindedir ve bu amaçla farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemlerde de denenebilir. Opioidler , NSAİ ve periferik bloklar bu amaçla kullanılabilir.

            1980’lerden önce politravmalı bir hastada ekstremite travmasına erken müdahelenin gerek olmadığı kabul ediliyordu ancak daha sonraları erken fiksasyonun ve traksiyondaki hareketsizliğin ağrıyı azaltacağı, pulmoner iyileşmeyi hızlandıracağı, yağ embolisi, yara komplikasyonu, enfeksiyon ve sepsisi azaltacağı gösterilmiştir

            Ameliyathane şartlarında ekstremite travmalı bir hastada genel anestezisi uygulamasında diğer travmalı hastalarda olduğu gibi hastanın tok olması, entübasyon güçlüğü olabileceği, servikal travma ve ani hipotansiyon şüphesi göz önüne alınmalıdır.

            Ekstremite travmasına diğer organ travmaları eşlik ediyorsa en uygun anestezi şekli genel anestezidir. Böylece kardiyovasküler sistem fonksiyonları daha iyi kontrol edilir, oksijenasyon daha iyi sağlanır ve invazif girişimler daha rahat yapılabilir.

            Premedikasyonda  sodyum sitrat, H2 reseptör antagonistleri ve metoklorpromit kullanımı aspirasyon riskine karşı koruyucudur. İndüksiyonda; hemodinamik durum, hipovolemi, hipotermi, alkol intoksikasyonu, şuur durumu değerlendirilmelidir. Ayrıca hızlı seri indüksiyon yapılmalı, Sellick manevrası (krikoid bası) yapılabilir, anestezik seçimi ve dozları önceden varolan probleme göre yapılır.   

            Kas gevşetici olarak süksinil kolin ve rokuronyum tercih edilir. Volüm resüstasyonunu takiben düşük doz opioid, midazolam, inhalasyon ajanları idamede kullanılabilir. Pnömotoraks ve intestinal hasarlarda ve hipoksi varlığında azotprotoksit kullanımı kısıtlanmalıdır.

Anestezi idamesinde problemler:

1. farkında olma ( düşük doz anestezik, yüzeyel anestezi)

BIS ve midazolom kullanımı ile bu problem önlenebilir.

2. hipotermi- mutlaka tedavi edilmeli
3. hipoksi- yağ embolisi
4. etkili yeterli sıvı tedavisi

damar yolu kısa ve kalın kateterle olmalı santral kanülasyoniçin vakit kaybedilmemeli, elektif şartlarda yapılmalıdır.

      5 yaş altı çocuklarda damar yolu problemi varsa intraosseal yol kullanılmalıdır. Sıvı tedavisi monitorizasyonu en uygun kalp atım hızı, CVP, idrar miktarı, nörolojik durum, nabız basıncı, kapiller doluş ile takip edilirsede bu parametreler intravasküler volümü yansıtmada yetersiz kalabilir. İdeal olan kardiyak debi, oksijen sunumu, oksijen tüketimi, mikst venöz oksijen saturasyonu ve kan gazı (baz açığı ve laktat düzeyi ) ile takip edilir.

      Sıvı olarak hastanın durumuna ve ihtiyacına göre düzenlenmek üzere dengeli şekilde kristoloid, kolloid ve kan verilebilir. Son yıllarda hipertonik salinle yapılan çalışmalarda bulunmaktadır.

      İleri yaş ekstremite travma cerrahisinde rejyonel anestezi;

      Erken mobilizasyon

      Postoperatif ağrı tedavisi

Daha az hipoksi

      Daha az kanama

      Daha az DVT

      Daha az bilinç değişiklikleri nedeniyle tercih edilebilir.

Ancak hipovolemik hastada ciddi hipotansiyon ve anatomik özelliklere bağlı teknik güçlük olabilir.  Bu hastalarda anestezi tekniği iv volüm, operasyon süresi ve bölgesi, sekonder hastalıklar, antikoagülan kullanımı, anestezistin deneyimi, ameliyathane şartları göz önüne alınarak yapılmalıdır.

      İzole ekstremite kırıklarında rejyonel anestezi tercih edilir bu amaçla uzun etkili bupivakain, ropivakain ve levo-bupivakain kullanılabilir. Uzayabilecek vakalarda epidural kateter postoperatif analjezi amacıyla kullanılabilir.

       Ancak anestezist rejyonel tekniklerde deneyim sahibi olmalı aynı zamanda kullanacağı lokal anesteziklerin özelliklerini çok iyi bilmelidir.