ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI

Akut Travmatik Ağrı

25 - 27 Mayıs 2007, Adana

06/12/07

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Algoloji Bilim Dalı

Travmaya maruz kalan bir yaralıda ilk bulgulardan birisi de ağrıdır. Travmalı olgunun olay yerinde stabilizasyonu, taşınması, acil serviste değerlendirilmesi, cerrahi tedavi, cerrahi tedavi sonrası dönem ve rehabilitasyonu süresince ağrı ile mücadele edilmesi hekimlerin en önemli sorumluluklarından birisidir. Ancak hekimler için olgunun hayatta tutulması ve oluşan hasarın tedavisi daha ön plana çıktığından gerek günlük pratikte gerekse literatürde bu konuda boşluk mevcuttur.

Ağrının bir deneyim olduğu düşünülürse oldukça katastrofik bir olay olan travmaya bağlı ağrı da şiddetli olacaktır. Travmaya bağlı korku ve endişenin yanında, suçluluk duygusu, yakınlarının kaybı gibi faktörler de ağrı şiddetinde etkili olmaktadır. Ağrı tedavisinde bu faktörler de mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır.

Travma sonrasında ağrı çoğunlukla olayın başlangıcından tedavi süreci boyunca (çoğunlukla cerrahi) ve rehabilitasyon sonlanıncaya kadar devam eder. Bu süreç içerisinde ağrı tedavisi devrelere göre değişiklik gösterdiğinden travma süreci fazlara ayrılmıştır .Buna göre;

·         Acil faz; Olay anından hasta stabil duruma gelinceye kadar olan süreç

·         İyileşme fazı; Acil stabilizasyondan cerrahinin sonuna veya yaraların kapatılmasına kadar olan süreç

·         Rehabilitasyon fazı; Cerrahinin bitiminden fonksiyonların geri dönmesine kadar olan süreç

Her fazda iki tip ağrı problemi ile karşılaşılır.

·         Bazal ağrı; İstirahat halinde bile olan veya günlük aktivitelerle ortaya çıkan ağrı

·         Anlık ağrı; Pansumanlar, pozisyon değişimleri gibi girişimler sonucunda görülen ağrı

ACİL FAZ

Bu fazda asıl amaç hastanın stabilizasyonudur. Ağrı, hasarlanan dokudan kaynaklanan direkt, masif ve uzun süreli nosiseptif uyarıya bağlıdır ve aşırı stresle beraberdir. Ağrı tedavisi hastanın fizyolojik durumuna ve hekimin deneyimlerine göre belirlenir. Bazen travmaya bağlı gelişen hasarın tedavisi (hemopnömotoraksın tedavisi veya kırığın stabilizasyonu) ağrının kısmen kontrolünü sağlar. Hastanın anksiyete ve korkusu da güvenini kazanarak ve bilgilendirerek engellenmelidir. Travma sırasında alkol alınmış olması ağrı tedavisini güçleştirebilir (opioidlere tolerans gibi).

Acil cerrahi ve nörolojik değerlendirme yapıldıktan sonra travma hastasına analjezi uygulanması kontrendike değildir. Yeterli analjezi sonrasında hastanın kooperasyonu artabilir ve tamamlanmamış tetkikler yapılabilir. Ancak bu süreçte hastanın vital bulguları ve solunumu yakından izlenmelidir. İntravasküler volümde minimal azalmalar bile opioidlerin yan etkilerini artırabilir.

Bu fazda sistemik opioidler ve bazı rejyonel analjezi teknikleri tercih edilmelidir. İdeal opioid yeterli analjezi sağlarken solunum depresyonuna, sedasyona, bulantı-kusmaya ve kardiyovasküler instabiliteye yol açmamalıdır. Günümüzde kullanılan hiçbir opioid bu şartların hepsini karşılayamamaktadır. Bu nedenle güvenlik açısından opioidlerin İV olarak düşük dozlarda, kardiyovasküler ve solunumsal stabiliteyi bozmadan titre edilmeleri önerilmektedir . Sistemik tedavide kullanılan dozlar hastanın ağrıyı algılama farklılıklarına bağlı olarak değişkendir.

Opioidler için İV yol idealdir. Ağrının mide boşalması ve barsaklardan ilaç emilimi üzerine olumsuz etkileri nedeniyle enteral yol tercih edilmez. Yine intramüsküler veya subkutan yolla opioid uygulanması yeterli doku perfüzyonunun olmaması, analjezi başlangıç süresinin belirsiz olması ve aşırı doz riski gibi nedenlerle önerilmemektedir. Yeterli analjezi sağlandıktan sonra uyumlu hastalarda İV-HKA (PCA-hasta kontrollü analjezi) uygulamasına geçilebilir. Bu devrede kısa etkili opioidler (fentanil) kullanılabilirse de morfin ve meperidin ile ağrı kontrolünü sağlamak daha kolaydır.

Ketamin de 0.2-0.5 mg/kg dozlarda İV olarak uygulandığında 10-15 dk’lık analjezi sağlamaktadır . Kan basıncını yükseltici etkisi travmaya sekonder gelişen hipotansiyon durumunda avantajlı olabilir. Ayrıca kısa etki süresi nedeniyle hem hastaneye transport sırasında yarar sağlar, hem de hastanedeki tanısal incelemeler sırasında ağrının maskelenmesi engellenmiş olur. Bunun yanında serebral kan akımında, serebral O₂ tüketiminde ve intrakraniyal basınçta artışa yol açması travma hastalarında yaygın kullanımını kısıtlamaktadır .

Travma sonrasında omurganın hasarlanıp hasarlanmadığının kesin olarak belirlenmesi güç olduğundan santral rejyonel analjezi uygulaması riskli olabilir. Periferik rejyonel analjezi teknikleri ise bazı hastalarda oldukça yararlıdır (femoral ve interkostal sinir gibi izole periferik sinir blokları veya brakial ve lumbar pleksus gibi majör nöral pleksus blokları). Ancak olası komplikasyonların (intravasküler ilaç enjeksiyonu, sinir hasarlanmaları, santral bloklar ile hipotansiyon, kompartman sendromu tanısında gecikme) önlenmesi için hekimin deneyimli ve detaylı anatomi bilgisine sahip olması gereklidir.

Tablo 1. Travmanın acil fazında ağrıya yaklaşım

* Yalnız omurga hasarlanması ekarte edilirse

İYİLEŞME FAZI

Bu fazda rejyonel ve sistemik analjezi teknikleri kombine edilmektedir. Bu faz haftalar veya aylar sürebilir ve sıklıkla hastalara birden fazla cerrahi uygulanır. Sıklıkla gözlenen ağrı devamlı bazal ağrı olmakla birlikte günde bazen birkaç kez uygulanan yara pansumanları ve hastanın mobilizasyonu da ağrıya yol açmaktadır. Amaç hem bazal hem de girişimlere bağlı ağrının hastada aşırı sedasyon oluşturmadan engellenmesidir. Zaman içerisinde hastanın ağrıya karşı toleransı azalabilir. Bu durumda hastaya emosyonel destek sağlanması da önem kazanmaktadır. Posttravmatik stres bozukluğu gelişimi açısından hasta yakından izlenmelidir.

Farmakolojik tedavide uzun etki süreli opioidler düşünülmelidir. Oral kontrollü salınımlı opioidlerin kullanımı bazal ağrı için uygundur. Anlık ağrı içinse kısa etki süreli opioidler kullanılmalıdır. Anlık ağrı için ketamin de alternatif olabilir.

Rejyonel anestezi teknikleri uygulanacaksa erken devrede uygulanmalıdır. Hastanede yatan hastalarda torasik veya lomber epidural kateterlerin idamesi güvenle sağlanabilir . Epidural opioidler doğru uygulandıklarında hem bazal, hem de anlık ağrı tedavisinde oldukça etkindirler.

Tablo 2. Travmanın iyileşme fazında ağrıya yaklaşım

* Geniş bölgeye yayılan rejyonel ağrıda jeneralize ağrıda kullanılan tedaviler eklenebilir

            REHABİLİTASYON FAZI

Bu fazın süresi belirsizdir. Ağrı genellikle artrit ağrısına benzer şekilde derinden ve sızlayıcıdır. Ağrı artık daha çok bölgesel özelliktedir ve kronik ağrı gelişimi başlayabilir. Erken rehabilitasyon fazı haricinde genellikle opioid gereksinimi yoktur. Fizyolojik olarak opioid bağımlılığı gelişen hastalarda uzun etki süreli opioidlerin dozu giderek azaltılır. Genellikle her 3-4 günde bir % 10 doz azaltımı iyi tolere edilir.

Bazal ağrı NSAİD, parasetamol ve gerekliyse zayıf opioidlerle (kodein) kontrol altına alınabilir. Girişimler ve fizyoterapiye bağlı ağrılar ise iyileşme fazındaki gibi tedavi edilir.

Tablo 3. Travmanın rehabilitasyon fazında ağrıya yaklaşım

NÖROPATİK AĞRI

Nöropatik ağrı, bir bazal ağrı çeşididir. Yanıcı karakterdedir ve periferik veya santral sinir sistemi travmasına sekonder gelişebilir. Politravmalardan sonra erken dönemde ortaya çıkabilirse de genellikle günler, haftalar sonra belirlenir. Bu ağrının nosiseptif ağrıdan ayırt edilmesi önemlidir zira opioidlere yanıtı zayıftır. Genellikle trisiklik antidepresanlar (amitriptilin), antiepileptikler (karbamazepin), sodyum kanal blokerleri (lidokain, meksiletin) veya bunların kombinasyonlarıyla tedavi edilirler. Bazen TENS uygulaması da yararlı olabilir. Ancak sıklıkla kronik ağrı haline dönüşürler.

            TRAVMA SONRASINDA EPİDURAL ANALJEZİ

Sistemik analjeziye göre daha spesifik olduğu düşünülen epidural analjezi özellikle toraks travmaları sonrasında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu hastalarda yeterli analjezi sağlanmazsa bazı istenmeyen etkiler görülebilir;

·         Solunum derinliğinde azalma

·         Öksürememe ve sekresyonları atamama

·         Diyafragma fonksiyonlarında azalma

·         Atelektazi

·         İnfeksiyon

·         Solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon gereksinimi

Epidural analjezinin morbidite ve mortalite üzerinde olumlu etkilerini gösteren veriler de mevcuttur . Paravertebral veya interkostal bloklara üstünlüğü belirlenmemiştir    Ancak künt toraks travmalarında interplevral analjeziye üstün olduğu gösterilmiştir.

Epidural analjezi sağlamak için birçok seçenek mevcuttur: devamlı lokal anestetik veya opioid infüzyonu, aralıklı opioid enjeksiyonu veya HKA. Opioidlerin santral sinir sistemi üzerindeki istenmeyen etkilerini arttırmamak için epidural ve sistemik yolla opioidlerin birlikte uygulanmaması gerektiği önerilmektedir.

Epidural analjezi uygulanmadan önce, hasarın ve solunum yetmezliğinin derecesi belirlenmelidir, omurga hasarı ve segmental nöral defisitler ekarte edilmelidir, kafa travmasında intrakraniyal basıncın artmadığı saptanmalıdır, koagülasyon durumu netleştirilmelidir ve yeterli intravasküler volüm replasmanı yapılmış olmalıdır.

Epidural kateterin ucu analjezi gereksinimi düşünülen segmentlerin ortasına yakın bir yerde olmalıdır. Aksi takdirde daha yüksek ilaç dozları gerekir ve analjezi yetersiz kalabilir. Kateterin ucu genellikle 5. interkostal aralıktan uygulanan torakotomilerden sonra T6-T7’de; üst abdomen operasyonlarından sonra T8-T9’da; alt abdomen operasyonlarından sonra T12-L1’de; kalça-pelvis-bacak operasyonlarından sonra L3-L5’de yer almalıdır .

Epidural kateterden lokal anestetikler (LA), opioidler veya LA + opioid kombinasyonu aralıklı enjeksiyonlarla veya devamlı infüzyon şeklinde uygulanabilir. Genellikle bupivakain’in % 0.125 konsantrasyonu fentanil (2.5-5.0 mg/ml) veya morfin (0.05-0.1 mg/ml) ile kombine edilmektedir. İnfüzyon hızı torasik operasyonlardan sonra 4-8 ml/saat; üst abdomen operasyonlarından sonra 8-10 ml/saat; alt abdomen operasyonlarından sonra 8-15 ml/saat; pelvis ve bacak operasyonlarından sonra ise 10-14 ml/saat olarak önerilmektedir. Fentanil dozu 100 mg/saat’i, morfin dozu da 0.5 mg/saat’i aşmamalıdır. Son yıllarda epidural HKA’ de güvenle kullanılmaktadır .

Eğer kateterin uzun süreyle yerinde bırakılması planlanıyorsa infeksiyon ve kateterin çıkma riskini en aza indirmek için kateter tünel açılarak yerleştirilmelidir.

Travma sonrasında epidural analjezi açısından kontraendikasyonlar ;

1)      Hastanın onayının olmaması,

2)      SSS travması; Penetran kafa travması ve artmış intrakraniyal basınç (İKB) rölatif kontraendikasyon oluşturur (dura ponksiyonu İKB’da aşırı değişikliklere yol açabilir). Künt kafa travmalarında İKB düşükse epidural analjezinin güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir (13). Spinal kanalda yer kaplayan oluşum varsa epidural ilaç enjeksiyonu basıncı artırıp omuriliğin kanlanmasını bozabilir,

3)      Omurga travması,

4)      Sepsis ve infeksiyon; Septisemi ve kateter uygulanacak bölgede belirgin infeksiyon varlığı kesin kontraendikasyon oluşturur. Politravmalı hastada açıklanamayan ateş ise kontraendikasyon değildir.

5)      Kanama diyatezi; Antikoagülan ajan kullanımı, PZ ve APTZ’nin normalin 1.5 katı olması, trombosit sayısının 40.000/mm³’ün altında olması (güvenli epidural kateterizasyon için en az 2 katı önerilir) epidural hematom gelişme riskini artırmaktadır.

Sonuç olarak travma hastasında diğer dönemlerde olduğu gibi postoperatif dönemde de analjezi ihmal edilmemelidir. Hem insancıl bir görev olarak hem de hastanın iyileşmesindeki pozitif etkisi nedeniyle hastanın durumuna uygun analjezi mutlaka sağlanmalıdır. Hekimler günümüzde analjezi sağlarken çok etkili ve çeşitli silahlara sahiptir ve bu konuda daha aktif rol almaları önemli bir gereksinimdir.

KAYNAKLAR

1. Kistler P. Analgesia for the victim of trauma. Ferrante FM, VadeBoncouer TR, ed’s. Postoperative Pain Management. New York: Churchill Livingstone, 1993: 589-598.
2. Ready LB, Edwards WT. Management of acute pain: A practical guide. Seattle: IASP Publications, 1992: 26-33.
3. Edwards WT. Posttrauma pain. Loeser JD, ed. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001: 788-793.
4. Coleman NA. Trauma. Rowbotham DJ, Macintyre PE, ed’s. Clinical Pain Management. Acute Pain. London: Arnold Publishers, 2003: 349-358.
5. Möllmann M. Treatment of pain in trauma patients with injuries of the upper limb. Injury 2000; 31: 3-10.
6. Scherer R, Schmutzler M, Giebler R, et al. Complications related to thoracic epidural analgesia: a prospective study in 1071 surgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 370-374.
7. Wisner DH. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and mortality after thoracic trauma: effect of epidural analgesia.          J Trauma 1990; 30: 799-804.
8. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al. Paravertebral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-815.
9. Haenel JB, Moore EA, Moore EE, et al. Extrapleural bupivacaine for amelioration of multiple rib fracture pain. J Trauma 1995; 38: 22-27.
10. Luchette FA, Radafshar SM, Kaiser R, et al. Prospective evaluation of epidural versus intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma 1994; 36: 865-869.
11. Buckley FP. Regional anesthesia with local anesthetics. Loeser JD, ed. Bonica’s Management of Pain. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001: 1893 -1952.
12. Lui SS, Allen HW, Olsson GL. Patient controlled epidural analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective experience with 1030 patients. Anesthesiology 1998; 88: 688-695.
13. Kariya N, Oda Y, YukiokaH, et al. Effective treatment of a man with head injury and multiple rib fractures with epidural analgesia. Masui 1996; 45: 223-226.
14. Aktuğlu K, Demirağ K. Travmalı hastada postoperatif analjezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Sürekli Yayınları, Ayın Kitabı (Editör) Meltem Uyar, Bornova,2003